Лікування за допомогою зайнятості - психіатрія пізнього віку

Головні підходи для лікування з використанням Т3
У Т3 існують чотири основні підходи:

1. біхевіоральний підхід, який базується головним чином на теорії навчання;
2. психодинамический підхід;
3. підхід з точки зору розвитку, що випливає з теорій розвитку людини;
4. гуманістичний підхід (Finlay, 1988).

Відео: Фітнес

Філософія лікування зайнятістю полягає в тому, що за допомогою зайнятості та залучення в рішення повсякденних завдань люди можуть впливати на стан свого здоров`я. Залучення в наповнене сенсом діяльність є головним аспектом людського досвіду, і терапевт зайнятістю буде враховувати характер діяльності протягом життя літньої людини (Nystrom, 1974), так само як і зв`язок цієї діяльності з його добробутом і задоволенням потреб (Maguire, 1983). Таким чином, лікування зайнятістю надає зберігаються можливості і механізми для видів діяльності, які людина може сприймати цілком серйозно і вважати їх цінними особисто для себе. Якщо не пропонувати пацієнтові можливість вибору і прояву переваг, то він, при цьому вже залежний і пасивний, може виявитися жертвою госпитализма (Wilson) .. Лікування зайнятістю в мультидисциплінарної бригаді має гармоніювати із загальною філософією догляду за літніми людьми та надавати можливості супервізії та навчання персоналу такої бригади. Модель лікування при Т3 літніх людей буде варіювати в залежності від умов (наприклад, денний стаціонар, лікування за місцем проживання або відділення стаціонару), а також від філософії самого терапевта.
Терапія зайнятістю використовує методи психологічного лікування, які залежать від встановлених з метою виявлення потреб пацієнта і планування лікування терапевтичних взаємин. Життєво необхідними при цьому є довіра і взаєморозуміння, а їх встановлення вимагає часу і досвіду. Лікування зайнятістю зосереджено на клієнті: це означає, що пацієнт втягується в постановку цілей, при цьому терапевт повинен переконатися, що вони, наскільки це можливо, є зрозумілими для пацієнта. Кожному пацієнту вручається індивідуальний план лікування. Програма лікування в умовах відділення повинна бути узгоджена з тижневим розкладом роботи. Необхідно приділити увагу різним психологічним потребам, які можуть задовольнятися в різноманітних умовах, як індивідуально, так і в групах (наприклад, тренування соціальних навичок, творча і пізнавальна діяльність). Така програма повинна бути гнучкою в умовах заповненого відділення.

Важлива роль належить терапевта зайнятістю в разі, коли когнітивні порушення впливають на здатність індивідуума компетентно справлятися з вартими перед ним завданнями і нормально виконувати свою життєву роль (Creek, 1990). Когнітивна діяльність в нормі розглядається як компонент всіх видів діяльності, хоча деякі форми активності при Т3 специфічно використовуються для розвитку когнітивних процесів (наприклад, орієнтація в реальності і інтелектуальні завдання). Терапевт може також запропонувати такі стратегії, як заповнення щоденника і вербальні підказки для пам`яті. Щоденник, наприклад, може використовуватися персоналом або родичами для запису подій і інформації про клієнта з порушеннями пам`яті: записану таким чином інформацію можна потім використовувати для стимуляції бесід з ним. Ведення щоденника також сприяє кращій орієнтації і може допомогти прояснити ситуацію, що виникають із-за погіршення пам`яті пацієнта. Підтримка когнітивних навичок можливо також з використанням малих груп: наприклад, настільні ігри допомагають розвивати концентрацію уваги і осмислення процесу досягнення мети, так само як і контакти між персоналом і пацієнтами.
Клієнти можуть не усвідомлювати порушення своїх психічних функцій, що іноді позначається на їх лікуванні. Тому стратегії, спрямовані на поліпшення пам`яті, підходять тим людям, які скаржаться на проблеми з пам`яттю (тобто усвідомлюють їх наявність). Клієнтам з органічними захворюваннями мозку або знаходяться в стані сплутаності більш корисним буде надання допомоги в просторової орієнтуванні.
При лікуванні літніх людей з психічними розладами терапевт зайнятістю повинен звертати особливу увагу на практичні допоміжні засоби і пристосування, такі як слухові апарати, допоміжні засоби для пересування, зубні протези і ін. Шляхом невеличких зусиль і витрат у цій галузі можна надати велику допомогу в житті людей пізнього віку, переконуючи їх у тому, що їх максимальний потенціал цілком досяжний.
Терапевт зайнятістю повинен прагнути до найкращого використання ресурсів: де саме слід сконцентрувати зусилля, які саме прийоми дадуть найкращий результат, які розділи роботи можуть бути доручені допоміжному персоналу або добровольцям. Важливо знати місцеві можливості, щоб визначити потенційні можливості надання допомоги добровольцями, групами підтримки та іншими організаціями, спеціально зацікавленими в допомоги літнім людям з психічними розладами (наприклад, Товариство хвороби Альцгеймера або Турбота про вік).
При терапії зайнятістю людей похилого віку з порушеннями психічних функцій першорядну увагу часто має приділятися небезпечним формам поведінки. Зауважимо, що заходи, що вживаються для забезпечення безпеки, можуть часом вступати в протиріччя з прагненням літнього пацієнта до автономії.
Родичі і здійснюють догляд особи включаються в терапію зайнятістю всюди, де це тільки можливо: практичною допомогою і інформацією вони можуть підтримувати адаптацію пацієнта до зростаючої залежності.
Таким чином, роль терапії зайнятістю можна узагальнити в наступних шести положеннях (Reed, 1984):

1. Т3 здатна допомогти людям знову навчитися виконувати дії, необхідні для адаптації в повсякденному житті.
2. Т3 здатна допомогти людям організувати і збалансувати послідовність видів діяльності.
3. Т3 здатна запропонувати альтернативні (адаптивні) форми діяльності, що може допомогти в разі втрати працездатності.
4. ТЗ може забезпечити ресурси для здійснення на практиці і випробування різних способів виконання діяльності.
5. ТЗ може допомогти у встановленні областей дисфункції.
6. ТЗ може забезпечити спеціальне обладнання та устаткування для допомоги у виконанні повсякденної діяльності інвалідизовані хворим.

Методи терапії зайнятістю
Методи і навички терапії зайнятістю включають в себе інтерв`ювання, тестування, навчання, проведення супервізії, початкове консультування, групові взаємодії, практичні навички (технічні і творчі), перегляд записів клієнта, проектні техніки і клінічні спостереження (Creek, 1990). Терапевт зайнятістю пропонує клієнту діяльність, призначену для досягнення поліпшень в певних областях функціонування, як, наприклад, сенсорної, фізичної, символічної або міжособистісної. Терапевтична діяльність може здійснюватися в рамках проблемно-орієнтованого або бихевиорального підходів: ці два підходи найбільш часто використовують у літніх пацієнтів з психічними розладами.
Біхевіоральние підходи включають лікування, що полягає в застосуванні позитивного підкріплення (наслідків) для посилення адаптивної поведінки. Інша програма оперантних принципів в лікуванні людей похилого віку - використання контрольованих середовищних стимулів (кроків і підказок) для підвищення ймовірності бажаних відповідей.
Проблемно-орієнтований підхід включає в себе ідентифікацію окремих проблем і їх лікування з метою зменшити або виключити їх несприятливий ефект.
Терапія зайнятістю в групах
Терапевти зайнятістю вибирають різні види групової діяльності, щоб залучити пацієнтів і клієнтів в процес навчання, в якому вони потребують (Finlay, 1993).
Передумовами для роботи з людьми похилого віку в групах є:

1. глибоке знання групових процесів;
2. здатність модифікувати види діяльності для максимального використання їх терапевтичного потенціалу;
3. гнучкість;
4. супервізія, якщо робота ведеться в психотерапевтичному ключі.

В цілому терапевта зайнятістю слід, по всій ймовірності, займати більш підтримуючу і директивну позицію при груповій роботі з людьми похилого віку, так як багато людей пізнього віку незнайомі з подібною ситуацією. Групи надають безліч можливостей для взаємного спілкування, соціального навчання, підтримки, реалізації індивідуумом своїх якостей та інтересів і пожвавлення емоцій. У групах можуть ясніше позначатися особливості поведінки деяких людей. При цьому нерідко зустрічаються початкові труднощі і небажання деяких людей виражати емоції і ділитися своїми проблемами в груповий ситуації. В якійсь мірі їх стриманість можна пояснити властивим людям старшого покоління способом справлятися з труднощами (іншими словами - тримати свої проблеми в собі, «стиснувши зуби»). Уважний підбір пацієнтів і видів діяльності для групи разом з хорошим лідерством обов`язково забезпечать терапевтичний ефект групового процесу.
Терапевти зайнятістю використовують широкий спектр груп, який був класифікований Finley (1993) на групи завдань, соціальні, комунікативні та психотерапевтичні групи. «Ці групи можна розрізняти залежно від того, чи є вони заснованими переважно на діяльності, або на підтримці, або на суміші того і іншого. Групи діяльності переважно орієнтовані на завдання і / або соціальні елементи. Групи підтримки прагнуть основну увагу приділити елементам спілкування і психотерапії, а також концентрації на груповому процесі більш, ніж на самому кінцевому продукті ». Приклади різних типів груп.

1. Група діяльності може бути по приготуванню їжі або по релаксації.
2. Соціальна група може бути, наприклад, групою для гри в кеглі на свіжому повітрі: більшість дій можна використовувати для втілення соціальних взаємодій.
3. Група спілкування може використовуватися для спогадів чи для навчання того, як справлятися з тривогою. Робота в малих групах часто буває надзвичайно ефективною в розвитку усвідомлення хворобливих проявів (інсайту) у людей із захворюваннями функціонального характеру (такими, наприклад, як депресія), при цьому група забезпечує також підтримку і підбадьорення.
4. Психотерапевтичні групи можуть використовувати психодраму.

Динамічний груповий процес може насправді охоплювати функції всіх цих чотирьох категорій незалежно від конкретної структури і цілей групи.
Завжди бувають випадки, коли та чи інша людина не в змозі брати участь в групі через хворобу, надмірної отвлекаемости або нездатності спілкуватися більш ніж з однією людиною одночасно. Рівень участі таких пацієнтів в заняттях може бути іноді зведений до слухання і спостереження, що тим не менш є корисним. Цього часом не переносять інші члени групи, і в такі моменти терапевта зайнятістю необхідно проявити всі свої навички і дипломатичні здібності. Отже, успіх групи в основному залежить від навичок терапевта, який її веде.
Важливу роль відіграє навколишнє оточення: де є така можливість, групу слід розмістити в тихій кімнаті без відволікаючих увагу зовнішніх впливів. Потрібно враховувати порушення сенсорних функцій (наприклад, розставити сидіння для групи таким чином, щоб кожен учасник мав можливість в достатній мірі все бачити і чути). Місця для проведення групових занять повинні бути максимально зручними і затишними з використанням, де це доречно, умов домашнього оточення (наприклад, кухні для приготування їжі, вітальні для соціальних груп і т.д.) - Це може допомогти людям прийняти більш природний стиль соціальної поведінки . Для занять з великими за кількістю учасників групами в умовах відділення може бути використаний його хол (так як площі більшості відділень невеликі, приміщень для спілкування доводиться виконувати як мінімум два призначення). Як правило, три чверті години - оптимальна тривалість заняття для більшості груп, враховуючи обмежену здатність літніх людей до концентрації.
Терапія зайнятістю для людей, які страждають органічними захворюваннями
Органічні захворювання включають в себе різні види деменції, такі як судинна деменція, хвороба Альцгеймера, хвороба Піка та ін. ТЗ і її методики варіюють в залежності від індивідуума і стадії хвороби. Потрібна велика вміння, щоб зберегти почуття власної гідності пацієнта і його самооцінку і в той же час максимально реалізувати його можливості і поліпшити якість його життя. Терапевт зайнятістю досягає цього за допомогою наповнених сенсом завдань і видів діяльності, які відновлюють нормальну функцію. Люди з деменцією мають обмеженою здатністю до навчання, тому старі і міцні навички і хобі будуть, ймовірно, найбільш ефективними. Терапевта слід підтримувати діяльність (а також значення, яке люди надають їй) якомога ближче до минулого досвіду, пов`язаного з цією діяльністю, і вносити в неї зміни дуже обережно. Наприклад, художник падає духом і розбудовується тому, що малює гірше за попередній. Для подолання цього зневіри слід дотримуватися адекватних засобів: наприклад, картини, написані ним в розквіті сил, можна використовувати для відпочинку або інтерпретації іншими пацієнтами. Когнітивні порушення можуть включати в себе дезориентировку в часі, в місці і власної особистості і внаслідок цього - почуття страху, тривоги і агресивність. Активні ігри здатні допомогти людині з деменцією повернути почуття гумору і підвищити задоволеність життям. На жаль, не існує встановлених рецептів або простих відповідей, щоб досягти успіху в ТЗ людей, які страждають органічними захворюваннями. Часто доводиться діяти методом проб і помилок.
Основні функціональні порушення, які необхідно враховувати при проведенні ТЗ, - афазія, агнозія, зниження пам`яті та апраксія. Люди з деменцією можуть відчувати галюцинації та ілюзії, і це необхідно враховувати, щоб звести до мінімуму вплив цих порушень і запобігти непотрібне порушення душевної рівноваги. Одним із проявів хвороби буває також апатія, але пацієнт може відгукнутися на повторні заклики взяти участь в заняттях. Люди з деменцією часто зберігають свої соціальні навички протягом тривалого часу. Шляхом соціальної діяльності вони можуть знову знайти свої соціальні ролі і почуття нормального існування.
При роботі з людьми, страждаючими тим чи іншим органічним захворюванням, важливо розуміти, чому людина іноді не бажає брати участь в ТЗ. Для цього можуть бути різні причини, включаючи боязнь невдачі, нерозуміння, чого від нього очікують, недостатню витривалість або нездатність переносити даний рівень активізації. Це може привести до того, що людина займає оборонну позицію, відкидає допомогу, упирається або стає агресивним. На додаток до деменції бувають інші причини або хвороби, наприклад реакції на медикаменти, стомлюваність, стрес, депресія, зневіра і сенсорні порушення.
У теорії валидизации (Feil, 1982) описаний підхід до деменції, коли терапевт намагається зрозуміти, яка емоційна причина криється за твердженням або проханням, які пацієнт не може зрозуміти або усвідомити. Як тільки стає зрозумілою емоція, прохання виявляється здійсненним. Використання дотику може дуже допомогти в вираженні співчуття і приязні. Стрес і тривога здатні мати шкідливий вплив на функціонування людини, і терапевта зайнятістю треба точно визначити їх рівень в групі або у індивідуума. Надмірна активізація підвищить і без того високий рівень фрустрації, хоча і дуже низько виставлена «планка» завдань не дозволить утримати увагу людей і може лише призвести до порушення і непосидючості. Levy (1974) передбачає, що:
«Злегка дезорієнтованим пацієнтам будуть корисні орієнтовані на завдання або певні види діяльності групи, які можна структурувати за потребами, відповідним кільком різним рівням функціонування. Для помірно дезорієнтованих пацієнтів найбільш ефективні вербальні і соціальні інтерактивні підходи, а також залучення в повсякденні види діяльності. Грубо дезорієнтованим пацієнтам буде найбільш корисна сенсорна стімуляція- благотворний вплив матимуть також фізичні вправи ».
Найбільш ймовірні результати лікування - поліпшення в поведінці і здатності брати участь в заняттях.
Важливо структурувати діяльність, ясно окреслюючи її межі і забезпечуючи почуття безпеки поряд з передбачуваністю. Найчастіше людина з деменцією втрачає здатність до планування і ініціювання діяльності. У таких випадках встановлення конкретного розкладу діяльності може полегшити завдання для всіх учасників - як для персоналу, так і для сім`ї. Важливо, щоб середовище при цьому була безпечною і підбадьорюючий, особливо у випадках, якщо пацієнт знаходиться в стані вираженої сплутаності.
Головний лікувальний прийом, необхідний терапевта зайнятістю в роботі з людьми, страждаючими органічними захворюваннями, - налагодити кваліфіковане і ясне спілкування. Це включає використання простих і ясних пропозицій, уникнення висловлювання занадто великого числа ідей одночасно, м`яку переорієнтацію розмови, застосування підказок, використання закритих питань для того, щоб підштовхнути хід думок співрозмовника, повторення сказаного, а також заохочення до використання середовищних підказок (наприклад, знаків і годин).
Класифікація груповий діяльності для осіб з органічними психічними захворюваннями наводиться Helm (1987):

1. Діяльність, призначена для залучення сенсорної стимуляції.
2. Діяльність, заснована на самообслуговуванні і навичках життєдіяльності.
3. Діяльність, розроблена на основі реально здійсненних фізичних вправ.
4. Діяльність, спрямована на розвиток соціальних взаємодій і зменшення ізоляції.

Вибір методу ТЗ залежить від того, на що потрібно зробити основний упор: на сенсорну стимуляцію або на надання пацієнтові можливості згадати і висловити свої почуття.
Терапія зайнятістю для людей з функціональними розладами
До функціональних захворювань пізнього віку відносяться депресія, іпохондрія і тривога. Терапевт зайнятістю може лікувати людей, які страждають функціональними захворюваннями, за місцем проживання, в психіатричному денному стаціонарі або в лікарні. ТЗ аналогічна тій, що використовується для осіб більш молодий вікової групи з психічними розладами. Можна застосовувати цілий ряд лікувальних підходів, серед яких головними є проблемно-орієнтований, біхевіоральний і гуманістичний. При цьому терапія зайнятістю зазвичай включає розвиток механізмів подолання труднощів, шляхом використання діяльності, спрямованої на ті області, де ці проблеми мають місце, модіфіцікаціі і адаптації навколишнього середовища.
Велику увагу приділяють реабілітації в домашньому середовищі і місцевих умовах, де корисно поєднувати групову та індивідуальну роботу. У групах можна підкріплювати індивідуальну роботу, забезпечуючи можливість для навчання рівним рівного, взаємної підтримки і розвитку критики (інсайту) через досвід інших людей. Втрата довіри, знижена самооцінка, самотність і тривога - ось теми, частіше за інших виникають в ході лікування, що проводиться терапевтом зайнятістю.
Підтримуюча роль терапевта зайнятістю поширюється також на членів сім`ї та осіб, які здійснюють догляд, які повинні бути проінформовані про те, яке лікування призначене. Тим самим забезпечується безперервність лікування, коли пацієнт піде з-під опіки терапевта зайнятістю. Члени сім`ї також самі можуть нерозв`язною заплутатися в хвороби пацієнта, надмірно переживаючи тому, що змушені спостерігати за розпадом особистості улюбленого ними людини. Успіх ТЗ може залежати від членів сім`ї пацієнта, які доглядають за ним осіб та інших членів терапевтичної бригади, які знаходяться в більш постійному контакті з пацієнтом. Терапевт повинен остерігатися проектувати на пацієнта будь-які невирішені конфлікти зі своїми власними літніми родичами і не допускати стереотипізації.
Люди похилого віку дуже вразливі, часто живуть на самоті і залежать від сторонньої практичної допомоги. Постійний моніторинг є складовою частиною терапевтичного процесу, і мета моніторингу полягає в тому, щоб можна було точно визначити результати лікування. Іноді буває необхідно звернутися до інших служб або добровольцям для забезпечення тривалої реалізації лікувальних планів в рамках ТЗ. Терапія зайнятістю повинна також відігравати профілактичну роль відносно функціональних захворювань, але це рідко буває можливим через недостатню кількість терапевтів.