Сестринський догляд - специфічні проблеми - психіатрія пізнього віку

Робота зі специфічними проблемами

Те, що описано до цього моменту, являє собою загальні підходи, які використовуються медсестрами в роботі з людьми похилого віку з психічними розладами. Медсестрами також розроблений ряд особливих підходів до роботи зі специфічними формами поведінки і захворювань.
Плани догляду для людей з депресією повинні базуватися на холістичний підхід, так як літні люди зазвичай страждають як від фізичних, так і від психічних проявів хвороби. Це може ускладнюватися в подальшому супутніми захворюваннями. Наприклад, якщо у пацієнта цукровий діабет, то медсестрі доведеться сконцентрувати увагу на його дієті і підтримці рівня глюкози в крові в прийнятних межах в тій же мірі, що і на наявних у нього симптомах депресії. Або у пацієнта, що страждає артритом, біль додається до депресивних переживань, які, в свою чергу, ускладнюють його проблеми з пересуванням. Таким чином, медсестра постійно знаходиться в пошуку балансу між різними аспектами труднощів пацієнта.
Хворий в стані глибокої депресії часто не здатний до вербального спілкування, тому медсестра постарається передати йому знаки своєї поваги і турботи про нього невербальними засобами. Наприклад, проводити з ним час, не вимагаючи від нього підтримки бесіди, а просто сидіти з ним, висловлюючи свою участь дотиками. Якщо сестра починає розмову, то буде це робити з урахуванням того, що пацієнт може думати лише дуже повільно і концентруватися тільки на одній думці в даний момент часу. Питання повинні ставитися в дуже простій формі, і сестра повинна бути готова чекати відповіді протягом якогось часу. Важливо не продовжувати задавати питання, якщо відповіді не отримано негайно, - краще буде, ймовірно, повторити одне просте запитання.
Медсестри використовують свої спостереження за настроєм пацієнта з метою визначення найкращого часу для проведення терапевтичних вмешательств- часто ранній вечір є підходящим часом, щоб провести його з пацієнтом. Медсестра може постаратися переконати пацієнтові надію, засновану на її власному досвіді щодо того, що люди зазвичай виходять зі стану депресії, що відчуття, які відчувають зараз пацієнтом, що не будуть постояннимі- вона може демонструвати своє очікування того, що стан пацієнта покращиться. Можна також розповісти йому про своє розуміння почуттів, які він зараз відчуває, - що це не є щось ненормальне, а лише прояв хвороби, яке швидше за все зникне в міру того, як буде поліпшуватися стан пацієнта. Медсестра може допомогти у виявленні наявності у пацієнта ідей винності і власної нікчемності. Тут потрібно дотримуватися тонкий баланс, щоб не посилити ці ідеї, демонструючи їх розуміння, але і не применшуючи їх. Медсестра також може надати контрдоказательства, щоб показати, що пацієнта цінують, що йому симпатизують в відділенні, люблять в сім`ї. Медсестра може надавати зворотний зв`язок і заохочення щодо маленьких поліпшень стану, якщо пацієнт все ще занадто депресивний, щоб помічати їх самостійно. Це може бути, наприклад, щодо поліпшення апетиту або сну.
Існують й інші шляхи участі медсестер в загальному обсязі допомоги, що надається депресивним літнім людям на додаток до лікарської терапії або ЕСТ, призначеної лікарем, або роботі в групах, яку організує терапевтом зайнятістю або психологом. Малоймовірно, що будь-який з цих методів є достатнім. Є куди більше підстав вважати, що поліпшення у пацієнта настає завдяки комбінації втручань, що проводяться різними членами команди терапевтичної бригади.

Параноїдні ідеї у літніх людей

Цей частий симптом психічних захворювань у людей похилого віку нерідко пов`язаний з самотністю будинку і зниженими сенсорними можливостями, особливо з ослабленням слуху і зору. Спочатку сестра може допомогти такими практичними заходами, як забезпечення пацієнта слуховим апаратом або окулярами, або зверненням до відповідних спеціалізовані служби і супроводом туди пацієнта. Сестри можуть також допомогти в полегшенні соціальних контактів для пом`якшення наслідків самотності. Часто галюцинації і маревні ідеї зникають, коли під час перебування в лікарні людина почуває себе в безпеці і під захистом, де йому допомагають орієнтуватися в часі і відволікають від хворобливих думок шляхом соціальних контактів.
Якщо, проте, параноїдні ідеї продовжують існувати (можливо, не дивлячись на застосування препаратів), медсестра може надати корисну допомогу тим же самим шляхом, як і при депресії, - погоджуючись, що у пацієнта ці переконання існують, не висміюючи їх давати зрозуміти, що сама вона живе в іншій, альтернативній реальності. Слід продовжувати намагатися знайти контакт з пацієнтом, дізнатися що-небудь про його нинішній і минулій життя і вивчити почуття, які можуть ховатися за помилковими ідеями. Сестра може показувати пацієнтові, що вона продовжує поважати його як особистість в цілому, не дивлячись навіть на те, що вона не згодна з деякими висловлюваними пацієнтом ідеями. Деякі переживання пацієнта можуть бути надзвичайно страшними для нього, і тут медсестра повинна виступити як джерело підбадьорення і підтримки. Ця підтримка виражається в тому, що вона залишається з пацієнтом, коли його турбують такі почуття або думки, висловлює підбадьорення вербально і дотиками, але більш за все тим простим фактом, що вона готова бути з ним, коли йому погано.
Сестринський догляд за агресивними і схильними до насильства пацієнтами
Вербальна і рідше фізична агресія є досить звичайною реакцією пацієнтів, які страждають на органічні захворювання. Пацієнти, які не усвідомлюють того, що потребують допомоги, будуть її відкидати, особливо, якщо вона включає фізичний контакт. У тих випадках, коли пацієнт втратив здатність розуміти, спілкуватися або контролювати свої дії відповідно до соціальних вимог внаслідок, наприклад, перенесеного інсульту, можуть виникати спалахи фізичної агресії. Якщо такий інцидент стався, сестра повинна спробувати з`ясувати мотиви або причини цього від самого пацієнта. Якщо пацієнт не розуміє причин, за якими сестра вступає з ним у фізичний контакт, першим кроком має стати доведення до свідомості пацієнта того, що йому намагаються допомогти. На додаток до цього в плані догляду за пацієнтом повинні бути враховані будь-які стимули, які, як це було виявлено, можуть спровокувати або викликати ескалацію агресії. Отже, сестра може попросити пацієнта перейти в більш тихе, відокремлене місце, або план догляду може бути складений таким чином, щоб звести фізичний контакт присестринська догляді до абсолютного мінімуму. В такому випадку план догляду за пацієнтом може включати наступні сестринські втручання в порядку необхідності:

1. забезпечення прийому рідини в адекватному обсязі;
2. прийом препаратів;
3. заохочення особистої гігієни.

Страх і брак розуміння - звичайні причини агресії, і краще за все протистояти цьому шляхом пояснення того, що відбувається, сполученням пацієнтові (з готовністю допомогти і турботою, які повинні виражатися всім персоналом), що він буде в безпеці, питаючи його, чи немає у нього будь-яких питань. Медсестра, яка своїм виглядом показує, що вона контролює себе і ситуацію, може діяти дуже підбадьорливо на пацієнта, себе не контролює. І навпаки, працівник, який показує страх або занепокоєння, може викликати посилення страху у пацієнта.
Після епізодів агресивного або порушує спокій поведінки можна легко випустити з уваги інших пацієнтів. Такі події можуть налякати найміцніших на вигляд пацієнтів або відвідувачів, і сестринський персонал повинен знайти час вислухати всі тривоги і побоювання, які у них можуть виникнути. Коли б не виникала небезпека насильства, медсестри повинні докласти всіх зусиль до того, щоб заспокоїти пацієнта, виявивши причини його почуттів і адресуючи до них. Основними цілями є зведення до мінімуму епізодів агресії, виявлення причин цього і запобігання повторенню таких ситуацій.
Манера медсестри говорити і діяти буде впливати на її пацієнтів. Медсестри повинні усвідомлювати ті почуття, які індукує у них подібне агресивне чи інше зухвала поведінка, так як ці почуття неминуче будуть тим чи іншим шляхом переноситися на оточуючих. Постійна агресія або проблемна поведінка частини пацієнтів може призвести до реакцій контрпереноса в команді медсестер, таких, наприклад, як:

1. Заперечення пацієнта, як фізичне, так і емоційне, коли сестра відчуває себе безсилою і тому хоче позбутися від «важкого» пацієнта.
2. Покарання, коли віднімаються привілеї або навіть права або коли застосовується ліки, призначене для ситуацій «необхідності».
3. Умиротворення, коли дезадаптивние або невідповідні поступки робляться в надії на попередження подальшої агресії.
4. Ідентифікація, коли поведінка пацієнта невірно сприймається персоналом як жартівливе або як ознака мужності.

Сестрі знадобиться обговорити інцидент, щоб розглянути в цілому повчальні моменти для себе або для бригади. Акти насильства іноді можуть бути спрямовані на конкретну сестру, яка може потребувати специфічна допомога і підтримка в пошуках нового підходу до цього пацієнта.
Критичний аналіз випадків (Flanagan, 1954) представляє формат для оцінки великих інцидентів в бригаді і повинен проводитися з усіма членами бригади якомога швидше після того, що сталося. Це надає можливість обговорити реакції під час і після події, а також почуття тих, хто був в цю подію залучений. При такому підході може бути підвищена згуртованість команди, можуть бути зроблені висновки і розроблені поліпшені стратегії. Документація інциденту і подальшого обговорення повинна бути ретельною, щоб служити джерелом навчання та поліпшення роботи бригади.
випадок 2
У психіатричному відділенні лікарні загального профілю однієї ночі став надзвичайно агресивним літній чоловік. Через незручного пристрою відділення сестринський персонал, який намагався впоратися з ним, виявився ізольованим від інших пацієнтів в одному місці і потрапив в небезпеку. Дві чергові сестри були налякані не тільки самими подіями, а й думками про те, наскільки більш важкими наслідками міг би легко обернутися цей інцидент. Зустріч для обговорення випадку була призначена на наступний вечір, і в процесі її були виявлені кілька ключових факторів. По-перше, персонал не знав, до кого можна було б звернутися за допомогою в такій ситуації, як під час її, так і після. Певні ключові фігури (старша сестра і лікар-консультант) були поінформовані вчасно, незважаючи на те, що вони хотіли б цього. Нічний персонал не знав про існування системи підтримки персоналу, куди вони могли б звернутися після такої травми.
Згодом політика критичного розбору інцидентів була повсюдно прийнята в психіатричних відділеннях для літніх людей і розроблена для кожної клінічної області, для різного набору обставин. Були уточнені процедури, які необхідно проводити, і люди, яких слід залучити для надання допомоги. З найбільш хвилюючих епізодів витягають дуже корисний досвід підтримки, оцінки та навчання окремих працівників і всієї бригади.
Сестринський догляд за пацієнтами, що знаходяться в стані сплутаності
Коли людина відчуває себе наляканим незнайомим оточенням, велике значення має підхід до нього. Пацієнт з деменцією найчастіше постійно знаходиться в незнайомій обстановці і серед людей, яких він не впізнає. Пацієнт, який перебуває в стані сплутаності з якої б то не було причини, зазвичай позитивно реагує на відкритий, з посмішкою підхід і на вітання його по імені.
При будь-якій зустрічі між пацієнтом і медсестрою повторення ключових фактів - наприклад, імені сестри і її професії, цілі розмови - може значно допомогти пацієнтові в розумінні того, що відбувається. Довірча і вільній манері поводитися, яка супроводжується відповідними цього невербальними сигналами, допомагає сестрі завоювати довіру і повагу пацієнта. Як було згадано раніше, невербальні канали передачі інформації при цьому життєво важливі, і сестра може часто довільно посилювати жести і вирази емоцій, щоб бути впевненою в тому, що її послання досягло мети.
Пацієнти зі зниженою пам`яттю і погіршеної здатністю до пригадування часто хвилюються за інших членів своєї сім`ї. Їх можна заспокоїти повідомленням про те, що їх чоловік або дитина знають, де вони знаходяться, і що рідні обов`язково їх відвідають. Очевидно, що підтримувати зв`язок пацієнта з реальністю є позитивним, і існує мало виправдань для приховування інформації від того, хто і так обмежений у здатності її отримувати. Проте існують обставини, в яких нагадування про дійсність може засмутити пацієнта.
випадок 3
Медж, 80-річна жінка, яка страждає на деменцію, весь час вимагала зустрічі з Джорджем, своїм чоловіком, звинувачуючи медсестер в тому, що вони не пускають її до нього. Спочатку сестра присіла поруч з Медж і, тримаючи її за руку, сказала, що її чоловік помер кілька років тому. Медж не повірила жодному її слову і стала ще більш збудженої і пригніченою. Подальші спроби орієнтувати Медж в реальності надавали на неї негативний вплив, і персонал намагався відволікати її при згадці імені її чоловіка. Однак одна медсестра випадково виявила, що, якщо в такій ситуації запитати Медж, чи був Джордж здоровий, вона поступово починала згадувати його хвороби. З легкими підказками вона згадувала то, як доглядала за ним, його госпіталізацію і подальшу смерть. Вона трохи поплакала, трохи поговорила і подякувала сестру за бесіду з нею. Після цього спокій не покидало Медж до кінця дня.
Пояснення краще діють, якщо вони короткі і охоплюють одну проблему за один раз. Людина зі сплутаністю насилу буде згадувати початок довгого питання. Якщо ми відчуваємо, що нас намагаються втягнути в контракт, який нам незрозумілий, ми скажемо «ні». У багатьох обставин людина зі сплутаністю дає негативну відповідь тому, що не розуміє питання або вимоги. Іноді ми невірно оцінюємо те, чи зрозумів нас пацієнт, лише тому, що його «ні» здається цілком адекватною відповіддю. Пацієнт, у якого запитали, чи не хоче він попити, може на словах відмовитися, але з вдячністю прийме подану йому чашку чаю.
Подача інформації на рівні і в формі, яка доступна, знижує занепокоєння пацієнта і доглядають за ним осіб. Виклавши інформацію, сестра повинна перевірити ступінь її розуміння, повторити інформацію і, якщо необхідно, спробувати сказати те ж саме різними способами, якщо пацієнт застряє на якомусь одному слові або фразі.
Слухаючи, буває корисно повторювати ключові слова, демонструючи своїми жестами терпіння і даючи пацієнтові час для відповіді. Якщо пацієнт не може у вираженні своїх думок (наприклад, внаслідок дисфазія при хворобі Альцгеймера), то більш корисним буде відгукуватися на висловлені в підтексті почуття, ніж концентруватися власне на словах.
випадок 4
Елсі їсть свій сніданок в будинку для постійного проживання і каже: «Велике спасибі, я відмінно провела час, піду приготую чай для чоловіка». Її пам`ять значно порушена, і будинок для постійного проживання тепер - це її будинок. Її чоловік помер кілька років тому, і з недавнього часу вона не здатна утримати в пам`яті цей факт. На перших порах персонал будинку проживання реагував на це тим, що повідомляв їй, де вона знаходиться. Елсі починала сердитися, кажучи, що знає, де живе, і що чоловік чекає її. Орієнтація в реальності оберталася для неї конфронтацією з цією реальністю, і вона або заперечувала факт смерті чоловіка, або ставала невтішної від потрясіння «новиною».
Для того щоб спробувати виправити цей важкий поведінку, була викликана медсестра комунальної медичної служби, і вона попросила помічників по догляду уявити собі, які бажання або потреби можуть ховатися за проханнями Елсі відпустити її Припущення були такі.

Після цієї вправи персонал почав ставитися до Елсі більш терпимо і став застосовувати з більшою фантазією відповіді на її триваючі прохання про відхід з дому, де вона постійно проживала. Вони тепер могли краще заспокоїти Елсі, тому що відгукувалися на її передбачувані емоції.
Медсестри мають найбільші можливості для спілкування з пацієнтами, тому їх навички спілкування будуть значною мірою визначати, наскільки ефективно вони зможуть встановлювати терапевтичні взаємини зі своїми пацієнтами.