Епідеміологічний підхід - психіатрія пізнього віку
Цілі і стратегії епідеміологічного підходу
Описані вище демографічні тенденції визначають доцільність досліджень психічних розладів у людей пізнього віку. Одним з підходів повинен бути епідеміологічний, завдання якого були узагальнені (Shepherd, 1978) наступним чином:
Відео: 1-2 жовтня 2015
- доповнення до опису клінічної картини хвороби;
- визначення перебігу хвороби;
- оцінка факторів ризику розвитку хвороби;
- оцінка ефективності лікування і втручань;
- перевірка класифікаційних систем.
Ці завдання вирішуються дослідженнями двох видів: описового (дескриптивного) і порівняльного (випадок-контроль). При виконанні таких досліджень людей пізнього віку виникають специфічні методологічні проблеми, які будуть обговорені після викладу загальних цілей досліджень.
описове дослідження
Таке дослідження ґрунтується на вивченні репрезентативною популяції або якоїсь частини цієї популяції, для якої можна розрахувати помилку, що виникає при формуванні вибірки.
Поперечний дослідження описує розподіл хвороби в популяції, доповнюючи таким чином картину, отриману при вивченні даної хвороби в клініках. Подібні дослідження проводяться в один або два етапи. На першому етапі шляхом скринінгу виявляють людей, які можуть становити інтерес для дослідження, а на другому етапі їх більш ретельно оцінюють. Традиційно вважається, що двохетапні дослідження більш ефективні, а отже - і більш економічні. Однак в деяких умовах цього не спостерігається (Newman et al., 1990). Поперечним дослідженням можна визначити поширеність хвороби і її зв`язок з демографічними факторами, а також охарактеризувати контакти зі службами надання допомоги, обумовлені цією хворобою. Такими поперечними асоціаціями не встановлюються причинні фактори, але вони можуть сприяти виробленню гіпотез для подальшої перевірки.
Варіантом описових досліджень є лонгітудінал`ное дослідження, яке полягає в спостереженні за досліджуваної популяцією або будь-якими популяційних вибірками для виявлення захворюваності тією чи іншою хворобою, особливостей перебігу хвороби та її наслідків в залежності від контактів з відповідними службами і їх результативності. За катамнестическом даними можна перевірити прогностичну валідність класифікацій хвороби. За розподілом нових випадків захворювання можна визначити групи високого ризику, отримавши ключі до розуміння етіології хвороби. Однак число нових випадків захворювання або частота фактора ризику можуть бути занадто незначними для виникнення статистично достовірних асоціацій. Іншими словами, це призводить до помилки «Тип 2».
Таким чином, встановлення факторів ризику - надзвичайно ретельний процес, в якому необхідно проводити повторні аналогічні дослідження. Часто в цьому процесі виявляється корисним метааналіз. У підсумку фактор ризику можна точно визначити тільки шляхом адекватно спланованого дослідження «випадок-контроль», в якому випадки захворювання і фактори ризику реєструють з достатньою частотою, щоб отримати результат з необхідним рівнем значущості.
З часу першого такого дослідження в Ньюкаслі (Kay et al., 1964) багато разів уточнювалася поширеність психічних розладів у людей пізнього віку. Після таких досліджень клінічна картина розладу, наприклад деменції або депресії, стає більш повної (Copeland et al, 1992 Henderson et al, 1993) - див. Також главу 26. Щодо точні дані поширеності деменції опубліковані в двох роботах з використанням метааналізу (Jorm et al, 1987 Hofman et al, 1991). Більш рідкісні дослідження поширеності інших психічних розладів, як і рідкісні лонгітудинальні дослідження захворюваності та особливостей перебігу хвороби. Ймовірно, нелегко буде виправдати доцільність ще одного дорогого дослідження поширеності деменції в країнах Європи або в США, якщо тільки не буде проведено лонгітудинальні збір даних або не покращиться робота відповідних служб. Ця точка зору була переконливо виражена в відношенні досліджень поширеності розладів серед молодших дорослих (Sartorius, 1977).
Відео: Інновації в реабілітації онкологічних хворих
Дослідження «випадок-контроль»
Суб`єкти з цікавлять станом порівнюються з суб`єктами, у яких цього стану немає. Вони порівнюються з характеристиками (факторів ризику) або минулих подій (середовищним впливам), які можуть бути пов`язані з даним станом. Такі дослідження бувають ретроспективними і проспективними. У ретроспективних дослідженнях знаходяться під наглядом порівнюють з контрольними суб`єктами по середовищним впливам, які мали місце в минулому. У проспективних дослідженнях «випадок-контроль» групи високого та низького ризику порівнюють по частоті нових випадків захворювання, що виникли протягом якогось часу. Дослідження «випадок-контроль» можна виконувати і в рамках описових досліджень поперечним або лонгітудинальні методом. Однак через малу кількість випадків завжди можливий пропуск асоціацій. Слід пояснити, що метод «випадок-контроль» застосуємо щодо як «біологічних» чинників ризику, так і «соціальних» чинників. Результатом дослідження «випадок-контроль» буде висновок про внесок даного чинника в розвиток хвороби, який виражений відносним ризиком (relative risk) або відношенням шансів (odds ratio). Відносний ризик відображає етіологічну значимість даного чинника для популяційного ризику. Ставлення шансів (odds ratio) висловлює цю інформацію, коли розладу не поширене. Однак для того щоб оцінити ступінь ризику розвитку хвороби у індивідуума при наявності фактора ризику, можна розрахувати атрибутивний ризик по різниці в захворюваності між тими, у кого спостерігається той чи інший фактор ризику, і тими, у кого цього фактора не зазначено (Schlesselman, 1982) .
Нещодавно Lewis та Pelosi (1990) зробили огляд психіатричних досліджень, в яких застосований метод «випадок-контроль». У цього методу є недоліки, про які повинен пам`ятати дослідник.
Основний з них - дія втручаються змінних, що знаходяться в певному зв`язку з факторами ризику як у суб`єктів з основної групи, так і у контрольних суб`єктів. Це визначає їх здатність привести до хибнопозитивних результатів або невиявлених існуючих позитивних зв`язків. Завжди є можливість врахувати такі втручаються фактори в плані побудови дослідження, але тільки в тому випадку, коли дослідник знає про їхнє існування.
Ще один недолік - систематична помилка, обумовлена відбором (selection bias), яка виникає внаслідок способів відбору основних і контрольних випадків. Передбачається, що контрольні суб`єкти відображають таку ж схильність передбачуваному фактору ризику, як і основні суб`єкти популяції. Занадто мало уваги зазвичай приділяють можливості систематичної помилки при формуванні контрольної групи в порівнянні з тим, як скрупульозно розбирають достовірність виявлення основних суб`єктів при аналізі результатів досліджень «випадок-контроль». Систематична помилка в процесі формування вибірки може бути також у випадках, коли в основну групу входять всі випадки хвороби (а не нові випадки), оскільки всі випадки будуть також включати хронічні стани. Таким чином, по суті, будуть досліджуватися фактори ризику, пов`язані скоріше з хронічним перебігом хвороби, ніж із самою хворобою.
І останньою проблемою є систематична помилка, обумовлена збором інформації (information bias). Зазвичай легше отримати інформацію про середовищних чинниках або фактори ризику серед суб`єктів основної групи, ніж контрольної. Хворі або їх родичі зазвичай намагаються з`ясувати причини розвитку розлади і тому схильні давати позитивні відповіді на питання про фактори ризику. Шляхом ретельного вивчення всіх випадків дослідник може зменшити ці систематичні помилки. Всі такі методологічні недоліки можна мінімізувати, якщо приділити достатньо уваги плану побудови дослідження.
Варіантом дослідження «випадок-контроль» є оцінка ефективності терапевтичних або середовищних втручань. Всі можливі помилки внаслідок недообліку втручається чинників, неадекватності контрольних груп або помилок в кількісних оцінках притаманні і таким дослідженням.
Отже, викладені стратегії епідеміологічних досліджень. Їх використання для дослідження психічних розладів у пізньому віці буде детально розглянуто нижче.
