Психіатричний розпитування - психіатрія пізнього віку
Передбачається, що читач знаком зі стандартним побудовою психіатричного розпитування (див., Наприклад, Leff and Isaacs, 1981- Institute of Psychiatry, 1987). Тут ми зосередимося на аспектах, що становлять особливий інтерес в пізньому віці.
психіатричний анамнез
Кожна частина психіатричного діагностичного інтерв`ю - анамнез в не меншому ступені, ніж та інші частини інтерв`ю, - сприяє виявленню ознак, за якими оцінюється психічний стан, як когнітивне, так і функціональне. Під час збору анамнезу розпитувати відзначає легкість і багатство викладу деталей, ясність і внутрішню послідовність інформації, здатність дотримуватися певного напряму і повідомляти, що стосується справи при відповідях на питання чи при оповіданні.
В рівній мірі розпитувати повинен бути постійно насторожений щодо наслідків бесіди для пацієнта. Він повинен бути готовий відмовитися від спроб точного з`ясування хронології подій, якщо це стомлює пацієнта або якщо він засмучується через усвідомлення своєї недостатності в тому чи іншому відношенні. Розпитували також повинен бути готовий змінити тему і повернутися до приємних для пацієнта спогадами дитинства. Структура розпитування повинна бути гнучкою і добре адаптованої, щоб ключові пункти дослідження когнітивних функцій могли б перемежовуватися з більш оповідальними частинами бесіди, якщо пацієнтові не подобається рутинний хід визначення когнітивного функціонування або переживання ситуації тестування.
Після представлення себе і пояснення причини огляду психіатра варто було б чемно і інформативно для себе запитати пацієнта про турбують його проблемах і дізнатися, яким чином він хотів би отримати допомогу. Це повинен бути відносно короткий розпитування, обмежений виявленням не більше двох-трьох основних проблем з уточненням деталей, достатніх, щоб створити основу для обговорення в наступній розмові. Психіатра слід поцікавитися сім`єю пацієнта і його особистим минулим. Це можна зробити, використовуючи сполучна твердження. Наприклад: «Дякую Вам, я розумію, що це основні проблеми, з якими Ви зіткнулися, і пізніше ми повернемося до них більш детально. Однак спочатку я хотів запитати про Ваше життя в минулому, про сім`ю, в якій Ви народилися. Це допоможе мені краще зрозуміти ситуацію. Ви не заперечуєте?"
Причини, за якими необхідно раніше почати анамнестический розпитування, такі: зазвичай ця тема приємна і цікава як пацієнту, так і лікаря і допомагає їм обом відчути себе непрінужденно- вона інформативна як за змістом відомостей, так і по тому, як вона згадується і викладається, крім того, вона поміщає пацієнта в певний соціальний і історичний контекст.
сім`я батьків
Найлегше почати з питання: «Де Ви народилися?», А потім поступово доповнити своє уявлення про сім`ю з відповідей на інші питання. «Чим займався Ваш батько? Ви росли у великій родині? Розкажіть мені про своїх братів і сестер ... »і т.д. Порядок питань не має великого значення, а число відомих подробиць буде частково залежати від здатності і бажання пацієнта виникають в них, а частково - від думки розпитувати, скільки їх ще потрібно дізнатися, з огляду на обмеженість у часі, відпущеного на бесіду, або сил пацієнта. Часто по ходу отримання відомостей корисно показати пацієнтові, як малюється сімейне дерево. Також корисно використовувати цю можливість, щоб відстежити інформацію по родичах пацієнта аж до сьогоднішнього дня. Нездатність згадати імена членів сім`ї або плутанина в іменах представників різних поколінь - істотна ознака порушення пам`яті. Це спостереження потрібно зафіксувати, а точну інформацію про сім`ю пізніше отримати від обізнаних людей. Щоб сімейний анамнез був повним, необхідно задати питання про серйозні хвороби членів сім`ї (включаючи психічні), дізнатися приблизний вік батьків (і інших близьких родичів), коли вони померли і причину їх смерті.
анамнез життя
Якщо під час збору відомостей про сім`ю розмова торкнулася поточних подій, ведучому розпитування необхідно дати зрозуміти пацієнту, що він хотів би повернутися до його дитинства. Йому слід запитати пацієнта, згадує він своє дитинство як щасливий час, чи були фінансові або інші труднощі (можна запитати більш конкретно: «У Вас завжди вистачало їжі? У Вашого батька завжди була робота?»), Хто з батьків був ніжніше, хто ухвалював рішення або хто встановлював порядки? Потім слід розпитати про період навчання в школі (подобалося вчитися в школі, чи були там хороші друзі, в якому віці закінчив школу? Чи були можливості продовжувати навчання після школи?). Досягнутий в школі освітній рівень потрібно визначити якомога точніше: низький рівень (при наявності можливостей отримання освіти) вказує на низький преморбідний рівень інтелекту. І навпаки, великі успіхи в навчанні в ранні періоди життя можуть підкреслити посередність результатів тестування когнітивних функцій і відобразити більш значне, ніж можна було б припускати, когнітивне зниження. Коротко розпитати про ранній період дорослого життя затруднітельно- якщо пацієнт пристосувався до хронологічним способом викладу (особливо це характерно для чоловіків), він може продовжувати старанно перераховувати всі місця своєї роботи. В такому випадку набагато краще запитати, чим він займався найдовше і яка робота за весь час трудової діяльності була найбільш важливою (або вимагала вищої кваліфікації). Розпитування про шлюб можуть знову порушити хронологічну послідовність і спричинити за собою повернення до більш раннього періоду життя. Питання слід задавати не тільки для з`ясування сухих фактів, наприклад, дата весілля або вік партнерів, але і для з`ясування того, як вони вперше зустрілися і вирішили одружитися (найчастіше це запам`ятовується набагато краще або гумористично). Можливо, пацієнт бував в шлюбі кілька разів або має дітей, народжених поза шлюбом. (Звичайно, при зборі сімейного анамнезу цей момент також дуже важливий.) Інформація про вступ пацієнта в шлюб (або шлюби) є вихідною точкою для формування нового сімейного дерева - нащадків пацієнта. Слід отримати відомості не тільки про народження дітей, а й про їх теперішньому стані: роді їх занять, сімейний стан, дітей та стан здоров`я, їх контактах з пацієнтом і близькості їх родинних відносин. При цьому пацієнт може підключитися до зображення сімейного дерева. І нарешті, необхідно врахувати важливі для пацієнта недавні події, в тому числі смерть друзів або членів сім`ї, народження дітей у родичів, зміна місця роботи або зміну місця проживання більш молодих членів сім`ї.
Іноді люди з порушенням пам`яті дають лише фрагментарну інформацію, причому роблять це дуже невпевнено і повільно, в той час як люди з інтактними когнітивними функціями готові поділитися набагато більшою інформацією, причому схильні говорити швидко і впевнено. Часто саме пацієнтам з функціональним захворюванням для цієї частини бесіди потрібно дати більше часу, і часто саме тут ми спостерігаємо вплив депресії на увагу і пам`ять. Емоційно значимий матеріал частіше вдається згадати, незважаючи навіть на необхідні для цього зусилля, в той час як матеріал по когнітивному тестування може здатися хворим не вартим напруги.
Медичний і психіатричний анамнез
Часто розповідь пацієнта потрібно доповнити відомостями від інших осіб, особливо від сімейного лікаря і людини з домашнього оточення, що володіє інформацією. У пацієнта слід запитати, чи лікувався він у лікарні, яке отримував лікування, приблизно скільки часу хворів, чи були рецидиви і як їх лікували, чи не було у кого-небудь з членів сім`ї подібних проблем. Вкрай важливо дізнатися про лікування, яке пацієнт приймає в даний час. Найбільш інформативний метод - попросити показати пляшечки від ліків і запропонувати пацієнтові розповісти, які таблетки в який час він приймає, а також запитати про мету їх прийому. (Занадто часто пацієнти повідомляють про прийом ліків не так, як, ймовірно, призначив лікар і як написано на упаковці.)
Особистість і звички
Дуже легко приклеїти старим ярлик людей за своєю природою агресивних, сварливих, залежних або істеричних, не беручи до уваги, наскільки захворювання або тяготи середовища провокують саме ці стереотипи поведінки або емоційних реакцій. Людей, які надають інформацію про пацієнта, слід попросити описати його особистість, однак і самого пацієнта треба попросити про це. Іноді людям важко описати власну особистість. Тоді їм можна допомогти почати, запропонувавши взаємовиключні твердження, наприклад: «Ви були людиною товариським або воліли власну компанію? Ви самі приймали рішення чи пристосовувалися до рішень інших людей? »Те, як в минулому пацієнт долав важкі стреси, які його взаємини в родині і поза нею, допоможе з`ясувати спосіб справлятися зі справжніми проблемами. Те, як пацієнт описує власне минуле, настільки ж відображає його сьогоднішнє сприйняття і почуття, наскільки і «об`єктивна» інформація про особу пацієнта. Найбільш яскравий приклад цього - низька самооцінка депресивного хворого.
Куріння і вживання алкоголю в анамнезі
Якщо пацієнт повідомляє, що час від часу із задоволенням випивав, то необхідно уточнити вид вживалися напоїв і соціальне оточення (в пивній, з сім`єю або на самоті). Доцільний питання: «Чи був період, коли Ви вживали алкоголь часто або у великих дозах?», І якщо таке дійсно було, то треба запитати про можливі медичних і соціальних наслідки надмірного вживання алкоголю. (Подальші вказівки див. Також у розділі 36.) Що стосується куріння, то необхідно встановити, як часто пацієнт курить в даний час і яка була найвища інтенсивність куріння в минулому.
