Як обстежити? - психіатрія пізнього віку

Як обстежити літніх людей?

Катастрофічна реакція на обстеження, коли пацієнт відчуває вкрай тяжке почуття через перспективи невдачі і реагує емоційним кризою, зустрічається відносно рідко. Проте літні люди часто сприймають обстеження роздратовано-іронічно, наприклад: «Давно я не був в школі» або «Такі головоломки вирішують мої внуки». Така реакція може вести до активного протесту та відмови від продовження обстеження.
У зв`язку з цим надзвичайно важливо створити атмосферу люб`язності і поваги під час тестування. Бажано, щоб проведення офіційного обстеження передував вступний сеанс, під час якого було б встановлено взаємна довіра, позначені очікування сторін і повністю обговорені переслідувані цілі. Для обстеження може знадобитися кілька зустрічей, щоб знизити ризик стомлення, що спотворює результати.
У багатьох тестів є вбудовані межі продуктивності, і тестування закінчується тоді, коли пацієнт не справляється із завданням. Психолог виконує важливу роль в тому, щоб протистояти бентежного дії на пацієнта таких ситуацій, створюючи сприятливі умови для досягнення випробуваним хорошого результату в ході виконання тесту або при його завершенні (наприклад, звертаючись за будь-яким радою або інформацією, щоб висловити пацієнтові свою вдячність) .
Тестування повинне проводитися в тихій добре освітленій кімнаті без зовнішніх перешкод. Психолог не повинен сидіти спиною до вікна, щоб пацієнт не бачив перед собою невиразний силует і відволікаючий увагу світло. При необхідності пацієнту слід користуватися окулярами і слуховим апаратом, а також письмовими інструкціями з проведення тесту.
повна оцінка
Наступні зведені дані пропонуються в якості керівництва для психіатра, який хоче оцінити можливості психологів при обстеженні ними літніх людей і адекватно направляти до них хворих. Зазначені нижче тести показали свою корисність для повсякденної клінічної практики, проте ми не ставили собі за мету включити в даний перелік кожен із згадуваних в літературі оціночних інструментів (відзначимо, що з часу першого видання цієї книги їх кількість істотно збільшилася, особливо щодо тестів для спеціального нейропсихологического обстеження).
повсякденна діяльність
Функціонування пацієнта може бути оцінений або за допомогою оціночного переліку, або з використанням методу «віртуальної реальності», при якому виконання тих чи інших «завдань» проводиться в структурованої ситуації. Прикладом першого способу може служити Індекс діяльності Holbrook і Skilbeck (Holbrook and Skilbeck&rsquo-s Activities Index - Holbrook and Skilbeck, 1983), а прикладом другого підходу - Структурована оцінка навичок незалежного життя (Structured Assessment of Independent Living Skills, SAILS- Mahurin et al., 1991).
Увага і сприйняття
Здібності вибірково направляти, розподіляти і утримувати, а також перемикати увагу оцінюються окремо за допомогою Тесту повсякденної уваги (Test of Everyday Attention, Robertson et al, 1994). Батарея тестів зорового і просторового сприйняття (The Visual Object and Space Perception Battery, VOSP- Warrington & James, 1991) призначена для дослідження високоселективних порушень при зведенні до мінімуму участі інших когнітивних навичок, наприклад компонента праксису.
оцінка поведінки
Поведінковий (біхевіоральний) профіль дуже цінний для планування і моніторингу лікування окремого пацієнта в стаціонарних умовах. Для побудови профілю необхідно реєструвати частоту, розподіл у часі і характер досліджуваних форм поведінки, а також області надлишкового або дефіцітарную поведінки. Такий профіль можна отримати за допомогою спеціально пристосованих до конкретних умов програм відбору часу і подій. При відборі часу записують події, які мали місце в кожен з періодів, визначених графіком спостереження. При відборі подій записують всі релевантні події протягом періодів, визначених графіком спостереження. Проведення записи можна спростити за допомогою заздалегідь підготовленій системи кодів, при якій потрібно лише робити позначки в картках кишенькового розміру, в які заносяться дані. В результаті досягають задовільного рівня як правильності виконання спостерігачем свого завдання, так і відтворюваності результатів у різних осіб, які проводять оцінку.
Існує велика кількість поведінкових оціночних шкал, що дозволяють отримати профілі поведінки, що базуються на даних безпосереднього спостереження. Однією з найбільш багатообіцяючих серед них є Шкала оцінки поведінки в пізньому віці (Behavioural Assessment Scale of Later Life - BASOLL), описана Brooker et al. (1993). Шкала має три головні чинники, позначених авторами як поведінка по догляду за собою, пам`ять і орієнтування, і проблемна поведінка. У цієї шкали дві основні мети: по-перше, дати достатню інформацію по первинному скринінгу значущих поведінкових проблем, щоб приступити до планування допомоги- по-друге, запропонувати контрольний список симптомів, який можна використовувати для залучення уваги працівників по догляду до необхідності спеціальної оцінки поведінки або для забезпечення фахівця діагностичною інформацією.
Психологам часто доводиться працювати з членами сім`ї пацієнта або іншими особами, які здійснюють догляд за ним. Коли при виконанні програми ці люди намагаються зрозуміти поведінку пацієнта і керувати ним, їх називають посередниками. Milne (1986) підкреслив, що навчання є обов`язковим, але не завжди достатньою умовою для компетентності посередників. Однак мало у кого з них є достатні можливості, щоб розвивати і підтримувати навички, необхідні для оцінки і управління поведінкою пацієнта.
Посередники також потребують направляющем вплив з боку їх самих або інших осіб. Супервізора необхідно зацікавити учнів шляхом розробки різноманітних позитивних подій у навколишньому середовищі (що передували початку навчання або співпали з ним за часом). Супервізора потрібно враховувати і фактори, що перешкоджають навчанню, які часто прирікають тренувальні програми на невдачу. Їм слід, по можливості, перетворювати навчання в придбання позитивного досвіду, щоб потім сприяти його збереженню і поширенню.
Стрес у того, хто надає допомогу
Корисні короткі шкали, призначені для оцінки як об`єктивного тягаря проблем, так і більш суб`єктивного індивідуального напруги, про який говорять надають допомогу особи, були приведені Gilleard (1984). Представляє також цінність Перелік для оцінки проблем з пам`яттю і поведінкою (Memory and Behavioural Problem Checklist - MBPC- Zarit et al, 1980).
Оцінка когнітивних функцій
Для первинного скринінгу призначена Мінісхема дослідження психічного статусу (MiniMental State Examination - MMSE- Folstein et al,), яка досягла в психіатрії рівня «довірчої валідності» ( «faith validity»). Однак в цьому інструменті виявляється надмірно самовпевнена прагнення «звалити в купу» велика кількість питань, вмістити безліч чинників в вузькі межі тесту, який піддавався критиці за властиву йому тенденцію припускати наявність дефекту у малоосвічених пацієнтів без належного розпізнавання порушень у високоосвічених осіб (Christensen & Jorm, 1992).

Оцінити порушення когнітивних функцій при важкої деменції можна за допомогою Батареї тестів для важких порушень (Severe Impairment Battery - SIB- Saxton et al, 1993), сфокусованої на виявленні специфічних поведінкових і когнітивних дефектів за допомогою простих одноступінчатих команд, що подаються в поєднанні з жестікуляціонно підказками.
З заслуговують позитивної оцінки коротких оціночних інструментів назвемо Оціночні процедури Клифтона для літніх (Clifton Assessment Procedures for the Elderly - CAPE- Pattie & Gilleard, 1979), а також Міддлсекскую оцінку психічного стану у літніх (Middlesex Elderly Assessment of Mental State - MEAMS- Golding, 1989). CAPE вельми незвичайний тим, що являє профілі набраних випробуваним балів як передбачуваних предикторів потреби в допомозі, що надається за місцем проживання або в стаціонарі. MEAMS містить серії коротких нейропсихологічних скринінгових тестів сприйняття, пам`яті, мови і виконавчого функціонування, мета яких - вказати проводить тест на області порушень, що вимагають подальшого більш детального дослідження.
Навколишня обстановка
Стає все більш характерним консультуватися у психологів з організаційних питань, які можуть включати в себе оцінку умов в спеціальних місцях проживання, де здійснюється догляд за людьми похилого віку. За багатофазна процедурі оцінки навколишнього середовища у літніх (The Multiphasic Enviromental Assessment Procedure for the Elderly - MEAP- Moos
&   Lemke, 1980) оцінюють особливості матеріального і архітектурного оточення, характеристики проживання і персоналу, соціальний клімат і режим.
Комплексна і детальна перевірка навколишнього оточення, в якій надається допомога, може бути проведена виходячи з гарантій якості, що забезпечується самою організацією, або в ході сертифікації, здійснюваної відповідними інстанціями по таким методам, як Програмний аналіз застосування систем обслуговування для цілей нормалізації (Program Analysis of Service Systems Implementation of Normalization Goals - PASSING- Wolfensberger & Thomas, 1983).
При описі системи надання допомоги хворим на деменцію (Kitwood & Bredin, 1992) використовуються результати безпосереднього спостереження в установах по догляду, щоб оцінити, наскільки особи, які здійснюють догляд, виявляють повагу до індивідуальності проживає в цій установі пацієнта. Ці дослідники стверджують, що ними виявлено «хвороботворна» соціальна психологія, внаслідок якої надають допомогу особи, хоча і з хорошими намірами, самі не усвідомлюючи цього, можуть обмежувати страждають деменцією пацієнтів в діяльності, яка поліпшує їх благополуччя. Відповідно до цього невеликі групи спостерігачів «розчиняються» в установі по догляду і стають там непомітними, при цьому кожен з учасників зазвичай спостерігає за діяльністю 5-7 проживають там пацієнтів. Використовуються два формати кодування: запис основних подій, які відбулися з пацієнтом протягом наступних один за іншим п`ятихвилинних періодів часу, з визначенням цінності заходів по догляду для підвищення життєвого благополуччя кожного індівідуума- а також фіксування будь-яких епізодів применшення особистого гідності пацієнта, в яких він був принижений і ігнорувався будь-яким чином, як словесно, так і фізично.
Інтелектуальна функція
Найбільш повним і широко використовуваним тестом глобальної оцінки інтелекту у дорослих є піддана перегляду форма Шкали Векслера для виміру інтелекту дорослих (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS-R- Wechsler, 1981), по якій зараз визначені показники норми для осіб у віці 80 років і старше (Ryan et al, 1990). Оскільки процедура ця досить тривала і деякі літні люди вважають її занадто складною, існує також кілька коротких форм: одна з найбільш зручних з них включає 4 з 11 субтестів WAIS-R (Встановлення подібності, Кубики і Складання фігур).
Хоча окремий показник швидкості психомоторних реакцій може бути отриманий з субтеста Цифрових символів, яка є легшою альтернативою є Цифровий копіювальний тест (Digit Copying Test- Kendrick, 1985).
Коли визначено рівень інтелектуального функціонування на момент обстеження, його можна порівняти з встановленим преморбідним рівнем шляхом тестування здатності читання слів по переглянутому Національному тесту читання для дорослих (National Adult Reading Test - NART- Nelson and Willison, 1991), за винятком випадків, де очевидно, що здатність до читання сама по собі знижена внаслідок органічного ушкодження мозку.
мова
Gravell (1990) описав значні труднощі, що виникають при розробці наукової оцінки спілкування в літньому віці. Крім Міннесотського тесту Шуеля на афазію (Schuell Minnesota Aphasia test- Walker, 1980), мало що зроблено для визначення вікових норм у осіб у віці старше 60 років по стандартному набору тестів на афазію.
Проте все ж є кілька тестів, якими можна досліджувати специфічні аспекти дисфункції мови. Номінативну дисфазія можна визначити за допомогою градуйованого тесту по називання предметів (Graded Naming Test- McKenna, Warrington, 1983). Доцільність виявлення читача дисфазія і дослідження швидкості мови в контексті клінічних порушень пам`яті описана Stevens et al (1991).
Пам`ять і здатність до навчання
Порушення цих функцій зустрічаються як при депресії, так і при деменції. Для їх оцінки можна рекомендувати ряд діагностичних процедур.

1. Автобіографічний інтерв`ю з вивчення пам`яті (The Autobiographical Memory Interview). Порушення автобіографічній пам`яті є частим повсякденним проявом ретроградної амнезії. Для надання допомоги, консультування та ведення хворих при цих порушеннях рекомендується методика AMI (Коpelmanefa /., 1990).
2. Тест візуальної ретенції Бентона (Benton Visual Retention Test). Цей тест з вивчення зорової пам`яті і сприйняття (Benton, 1974) заснований на тому, що випробуваному після короткої експозиції пропонують скопіювати намальовані лінії (виявляючи при цьому візуально-просторові порушення) або відтворити їх після видалення зразка (виявляючи пошкодження пам`яті).
3. Каліфорнійський тест вербального навчання (California Verbal Learning Test). За допомогою тесту CVLT (Delis et al., 1987) перевіряють множинні стратегії і процеси, які беруть участь в процесі пригадування і розпізнавання переліку слів з кількох спроб.
4. Двері і люди. У цьому тесті (Baddeley et al,
5. пропонуються порівнянні вимірювання зорової та вербальної пам`яті для перевірки пригадування і розпізнавання, і вимірювання як навченості, так і забування.
6. Оцінка пам`яті на об`єкти Фудла (Fuld Object Memory Evaluation). Необхідно визначити знаходяться в пакеті предмети, спочатку на дотик (Fuld, 1977) - крім того, проводиться перевірка пам`яті в серіях випробувань з вибірковими нагадуваннями про об`єкти, про які не згадали.
7. Тест впізнавання об`єктів Кендрика (Kendrick Object Learning Test). За допомогою тесту OLT (Kendrick, 1985) перевіряють зорову пам`ять на часто зустрічаються в житті об`єкти після короткої їх експозиції.
8. Тест пірамід і пальмових дерев. Мета цього тесту (Howard and Patterson, 1992) - оцінити можливості доступу до деталізованим семантичним образам слів і картинок за розділами з трьох предметів, один з яких потрібно підібрати до одного з двох, що залишилися.
9. Рівермідскій тест поведінкової пам`яті (The Rivermead Behavioural Memory Test). Націлений на створення вимагають вирішення проблемних ситуацій, які аналогічні виникають в повсякденному житті навантажень на пам`ять (Wilson et al, 1985) - цей набір тестів, як правило, добре сприймається людьми похилого віку.
10. Переглянуте видання Шкали пам`яті Векслера (Wechsler Memory Scale - Revised). Оцінює пам`ять в цілому, увагу / зосередженість, вербальну пам`ять, зорову пам`ять, а також здатність до відстроченого пригадування (Wechsler, 1987) - подібно до тесту WAIS-R, іноді надмірно обтяжливий для випробуваного і може бути підданий вибіркового скорочення.

настрій
Огляд інструментів для оцінки депресії зробив Montgomery (1988). З найбільш широко використовуваних шкал самооцінки - Опитувальник депресії Бека (Beck Depression Inventory - BDI), який, як виявили Gallagher et al. (1982), підходить для використання у людей пізнього віку, а також Геріатричний шкала депресій (Yesavage et al., 1983), що має відносно більш простий формат з відповідями типу «так» чи «ні», що для багатьох пацієнтів, мабуть , краще.
благополуччя
Bowling (1991) зробив огляд основних шкал-конкурентів серед великого числа опитувальників і шкал по оцінці психологічного благополуччя, які пристосовані для людей похилого віку або можуть бути адаптовані для цього. (Кілька таких інструментів використовуються психологами в загальній практиці.)