Вибір препаратів при інфекційному ендокардиті - клінічна фармакологія
Відео: Фармакогенетичні тестування в клінічній практиці
У 50% випадків інфекційний ендокардит розвивається на тлі ревматичних змінених клапанів серця, в 15% - на тлі серцевої недостатності при вроджених і набутих вадах серця, в 35% - на интактном серце. В останні роки відбулися значні зміни в уявленнях про інфекційний ендокардит. Це стосується як причин його виникнення (бактерії, віруси, гриби), так і методичних підходів до його лікування. З`явилася тенденція до більш раннього оперативного лікування (видалення клапана), особливо при деяких формах хвороби, консервативна терапія яких, як правило, є безперспективною. З огляду на зрослу в останні роки роль ятрогенного чинника в результаті лікувальних і діагностичних процедур, одним із шляхів попередження розвитку інфекційного ендокардиту є застосування антибактеріальних засобів (див. Нижче).
Профілактика інфекційного ендокардиту (по Горскотте і Розіну)
Передбачувана «кокковая» бактериемия (втручання на зубах, в області рота, глотки, дихальних шляхів)
За 60 хв до вмеша- Пеніцилін - 2 млн. ОД в / в
тва + мегаціллін - 1 млн. ОД в / м
У наступні 24- Пеніцилін всередину 48 год кожні 6 ч
При алергії до пеніциліну
За 90 хв до втручання Еритроміцин - 1 г
всередину
У наступні 48 год Еритроміцин - 0,5 г кожні 6 ч
Передбачувана бактериемия ентеробактеріями (абдомінальна хірургія, діагностичні заходи на шлунково-кишковому і урогенитальном трактах)
Примітка. В / в - внутрішньовенно, в / м - внутрішньом`язово.
Це має визначальне значення не тільки для профілактики, але і для проведення антибактеріальної фармакотерапії при негативному посіві крові (гемокультуре). На жаль, раннє застосування антибіотиків при лихоманці будь-якого походження, поява нових форм мікроорганізмів-мутантів привели до збільшення числа захворювань з неідентифікованим збудником. Найбільш часто (70%) збудником є зеленящий і негемолітіческій стрептококи, ентерокок, в 20% випадків - стафілокок і в 10% - пневмококи, грамнегативні кишкові бацили і гонококи.
Таблиця 69
Антибактеріальна терапія інфекційного ендокардиту, викликаного пеніцілліночувствітельних стрептококками
S. viridans. Лікування проводиться або одним пеніциліном (9-20 млн. ОД / добу в індивідуальній дозуванні через кожні 4 год), або в комбінації з аміноглікозидами (стрептоміцин - 0,5 г кожні 12 год). При цьому аміноглікозиди використовуються тільки протягом перших двох тижнів. Протягом наступного двотижневого періоду вводиться один пеніцилін. Таким чином, загальний курс терапії становить 4 тижні. (Табл. 69).
У разі алергічної реакції на пеніцилін лікування проводиться полусинтетическими пенициллинами або цефалоспоринами I покоління (цефалотин - 8-12 г / сут в індивідуальній дозуванні через кожні год). Тривалість терапії в середньому 4 тижні.
Staphylococcus. При чутливості збудників до пеніциліну в комбінації з гентаміцином або цефазоліну (особливо при алергії) застосовуються ці антибіотики. Для лікування використовуються також полисинтетические пеніциліни в дозі не менше 2 г кожні 4 год (табл. 70). При цьому необхідно враховувати, що метицилін часто призводить до розвитку інтерстиціального нефриту, тому більш переважно вводити оксацилін або нафциллин.
Таблиця 70
Антибактеріальна терапія інфекційного ендокардиту, викликаного коагулозонегатівнимі і коагулозопозітівнимі стафілококами, ентерококами
Комбінація напівсинтетичних пеніцилінів з низькими дозами аміноглікозидів швидше стерилізує кров і клапани серця. Тому рекомендується сумісне використання гентаміцину протягом перших двох тижнів з нафциллин або оксациллином. Тривалість загальної терапії 4-6 тижнів. У разі непереносимості пеніцилінів використовуються цефалоспорини 1 покоління (цефалотин - 1 г в вену кожні 4 год) в комбінації з аміноглікозидами протягом перших двох тижнів. Цефалоспорини 2 і 3 поколінь менш активні щодо стафілококів.
Enterococcus. При інфекційному ендокардиті ентерококковой етіології і при чутливості збудника до пеніциліну починають лікування з застосування цього антибіотика в поєднанні зі стрептоміцином (або гентаміцином). У більшості випадків найбільш ефективними виявляються комбінації ампіциліну з аміноглікозидами або ванкомі-цина з гентаміцином (див. Табл. 70).
Пневмококки, гонококи і менінгококи. У разі переносимості пеніциліну і чутливості до нього мікрофлори ліками вибору є цей препарат в дозуванні 10-20 млн. ОД / добу внутрішньом`язово протягом 4 тижнів.
Н. para influenzae. Лікування даного виду ендокардиту проводиться комбінацією аміноглікозидів (гентаміцин - 4,5 - 5,0 мг / кг маси тіла на добу в індивідуальній дозуванні через кожні 8 год) з ампіциліном (200-300 мг / кг маси тіла на добу). Тривалість лікування становить 6-8 тижнів.
Enteric gram (-) rods. Для лікування ендокардиту даної етіології зазвичай використовується комбінація карбенициллина (340 г / добу) з аміноглікозидами (гентаміцин - 4,5-5,0 мг / кг маси тіла на добу) протягом 6 тижнів.
Анаеробна інфекція. У разі чутливості мікрофлори до пеніциліну останній розглядається як препарат вибору. Може також використовуватися комбінація кліндаміцину і хлорамфеніколу. Якщо збудником є В. fragilis, ліки вибору - метронідазол.
При всіх випадках негативного результату бактеріологічного аналізу необхідно пам`ятати, що найбільш часта причина бактеріального ендокардиту - стафілококова мікрофлора, тому лікування рекомендується починати з комбінації напівсинтетичних пеніцилінів (оксацилін - 2 г кожні 4 год) і аміноглікозидів (гентаміцин - 1 мг / кг маси тіла кожні 8 ч).
Слід коригувати дозу антибіотиків відповідно до тяжкості ураження нирок. До неспецифічних методів лікарської терапії відносяться стероїдні і нестероїдні протизапальні засоби, імуномодулятори та антикоагулянти.
Особливу форму ендокардиту представляє інфекційний ендокардит у хворих з штучними клапанами серця і водієм ритму і в осіб, які перебувають на гемодіалізі.
У хворих зі штучним клапаном серця розрізняють ранній ендокардит, що виник протягом 2 міс. після протезування, і пізній, який визначається через 2 міс. після операції. У 50% випадків раннього ендокардиту висіваються золотистий і епідермальний стафілококи, грамнегативна мікрофлора (21%), гриби (10%) та інші збудники. У зв`язку з цим для лікування можна використовувати комбінацію цефалоспоринів з гентаміцином (або тобраміцином) в дозі 1,5-1,7 мг / кг маси тіла кожні 6 год. Успішно застосовується також ванкоміцин. При негативному бактеріологічному дослідженні рекомендується введення ванкоміцину по 500 мг внутрішньовенно кожні 6 год і гентаміцину (або тобрамицина) з обов`язковим контролем функції нирок.
Збудниками пізнього ендокардиту у осіб з протезованими клапанами серця є в 50% випадків епідермальний стафілокок і стрептокока золотистий стафілокок (16%), ентерококи (11%), грам мікрофлора (12%). Негативний результат посіву крові отримують у 7% хворих.
Якщо інфекційний ендокардит викликаний епідермальним стафілококом, для лікування застосовують пеніцилін і його деривати при наявності чутливості до них збудника (або ванкоміцин) разом з рифампіцином (по 300 мг 2-3 рази на день всередину протягом 6 тижнів) і гентаміцин у дозі 1 мг / кг маси тіла кожні 8 год протягом 7-10 днів. Проти інших збудників застосовують ті ж препарати, що і при звичайному інфекційний ендокардит.
При негативному результаті посіву крові найкращою є комбінація цефалоспоринів (або ванкоміцину) з аміноглікозидами, що виправдано з точки зору впливу їх на найбільш часто зустрічається мікрофлору.
У хворих, які перебувають на гемодіалізі, ендокардит викликається золотистим стафілококом, стрептококом, ентерококом, синьогнійної палички.
Антибактеріальні засоби при цьому використовуються ті ж, що і при звичайному інфекційний ендокардит, з урахуванням зміни фармакокінетики ліків через хронічної ниркової недостатності і гемодіалізу.
Причиною ендокардиту у хворих з штучним водієм ритму є золотистий і епідермальний стафілококи, грамнегативна мікрофлора, стрептококи, гриби. Застосовуються ті ж антибіотики, що і при звичайному інфекційний ендокардит, але у великих дозах внутрішньовенно. У цьому випадку видаляються електроди і генератор.
Ендокардит у наркоманів з ураженням найчастіше тристулкового клапана обумовлений в першу чергу золотистим стафілококом (50%), стрептококом (20%), грамнегативною мікрофлорою, включаючи синьогнійну паличку (15-20%), і грибами (10%). Антибактеріальна терапія неефективна, і потрібна заміна клапана.
