Лікарські засоби, що застосовуються при стенокардії - клінічна фармакологія

Відео: Пропанорм | Інструкція по застосуванню

Відео: Артеріальна гіпертензія і цукровий діабет

РОЗДІЛ II ПРИВАТНА КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ
Глава 1
ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
СТЕНОКАРДИЯ
Синдром стенокардії, класично описаний Геберденом в 1768 р, проявляється у вигляді нападоподібних короткочасних болів, частіше локалізуються за грудиною, що виникають під час фізичного навантаження або в спокої і купирующихся протягом 1-10 хв прийомом нітрогліцерину.
Стенокардія є однією з форм ішемічної хвороби серця (ІХС), хоча як клінічний синдром може зустрічатися і при інших захворюваннях (сифилитическое поразкуаорти, стеноз гирла аорти, запальні ураження коронарних артерій і т. Д.).
Відповідно до класифікації ВООЗ (1979) виділяють дві форми стенокардії: стенокардію напруження і стенокардію спокою (спонтанна стенокардія). За характером перебігу розрізняють стабільну і нестабільну стенокардії. Відмітною ознакою стабільної стенокардії є стереотипний характер больових нападів. Стабільною можна вважати стенокардію з давністю виникнення нападів (або нового стереотипу болю) не менше 1-3 (на думку різних авторів) місяців. Стенокардія може носити стабільний характер протягом багатьох років. Канадська класифікація тяжкості стабільної стенокардії заснована на оцінці толерантності хворого до фізичних навантажень і включає чотири функціональних класу - від таких нападів при високих навантаженнях до важкої стенокардії напруги і спокою.
Нестабільна стенокардія характеризується різким якісною зміною нападів і відрізняється підвищеною в порівнянні зі стабільним перебігом захворювання небезпекою виникнення найближчим часом інфаркту міокарда. Термін «нестабільна стенокардія» - збірне поняття, яке включає в себе вперше виникла стенокардію, прогресуючу стенокардію напруження і спонтанну стенокардію. Перераховані клінічні варіанти стенокардії мають різний прогноз і, мабуть, неоднакові патофізіологічні механізми, що і визначає особливості їх медикаментозного лікування.
Основною причиною ішемії міокарда є невідповідність (дисбаланс) між потребою міокарда в кисні і його наявністю, забезпечуваним коронарним кровотоком. При стабільній стенокардії це відбувається, коли внаслідок атеросклеротичного стенозирования судин коронарний кровотік не може збільшитися для задоволення потреби міокарда в кисні, зростаючої при посиленні роботи серця. Потреба міокарда в кисні визначається величиною систолічного напруги стінки міокарда, частотою серцевих скорочень і скорочувальної здатністю міокарда. Напруга його стінки залежить від внутрішньошлуночкового тиску, а також від обсягу шлуночка (схема 4).
При нестабільної стенокардії збільшення роботи серця можна вважати вирішальним чинником, що викликає ішемію. В цьому випадку ішемія виникає в основному внаслідок зменшення коронарного кровотоку через спазм судини. В даний час для позначення стану, що веде до розвитку стенокардії, використовується поняття динамічного стенозу. Цей термін відображає сучасні уявлення про взаємодію патофізіологічних механізмів, що викликають минущі порушення прохідності коронарних судин.
схема 4
Патогенетичні механізми виникнення ішемії міокарда

Визначальними факторами є атеросклеротичні зміни стінки судини, підвищення судинного тонусу, а також оборотна внутрисосудистая агрегаціятромбоцитів. Взаємозв`язок цих факторів здійснюється за допомогою системи потужних біологічних агентів - простагландинів, що утворюються в судинній стінці і в тромбоцитах і здатних змінювати їх функціональний стан. Фактори, що регулюють тонус коронарних судин, поки недостатньо вивчені.
Ефективність медикаментозного лікування стенокардії залежить від того, наскільки вдається змінити в сприятливу сторону баланс між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Це може бути досягнуто або шляхом підвищення здатності коронарної системи доставляти кров в ішемізованих зони, або шляхом зменшення потреби міокарда в кисні. Для лікування нападів стенокардії використовується досить широкий арсенал засобів, що мають антиангінальну дію. До них відносяться нітросодержащіе препарати, блокатори в-адренергічнихрецепторів, антагоністи кальцію, похідні пурину, ізохіноліну, хромену, пиримидина, анаболічні, антибрадикінінову, антитиреоїдні і деякі інші засоби. Однак не всі з перерахованих препаратів зберегли своє значення в якості антиангінальних засобів. В даний час тільки три групи препаратів завоювали визнання фахівців. До них відносяться нітросодержащіе препарати, блокатори p-адреноблокатори і антагоністи кальцію. Високий антиангінальний ефект цих препаратів підтверджений численними дослідженнями.
Антиангінальні засоби - це група препаратів різного механізму дії, що впливають на синдром стенокардії за допомогою зміни гемодинамічних умов роботи серця або поліпшення коронарного кровотоку.
З огляду на різний механізм антиангінальної дії препаратів, лікування необхідно проводити з урахуванням тяжкості, часу виникнення і особливостей клінічного перебігу стенокардії, що визначає успіх призначеної терапії.
Медикаментозне лікування стенокардії має поєднуватися із загальними заходами, до яких відносяться низькокалорійна дієта, припинення куріння, усунення гіподинамії, фізичних і психоемоційних перевантажень.
нітросодержащіе препарати
З нітросодержащіе препаратів найбільш поширені нітрогліцерин і його різні форми, а також нитросорбид.
Нітрогліцерин - найвідоміший і найбільш ефективний препарат даної групи лікарських засобів. Антиангінальну ефективність нітрогліцерину складається з його впливу на центральну і периферичну гемодинаміку і місцевого специфічного антістастіческого ефекту.
схема 5
Механізм дії нітратів на серцево-судинну систему
КДД - кінцево-діастолічний тиск, КСД - кінцево-систолічний тиск лівого желудочка- ЧСС - частота серцевих скорочень

Зміна центральної гемодинаміки - зменшення кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного тиску в лівому шлуночку, його обсягу та напруги стінки міокарда - призводить до зниження роботи серця і поліпшення коронарного кровотоку (непряме дію). Зміна периферичноїгемодинаміки, яке полягає в дилатації венозних і в меншій мірі артеріальних судин і зменшення венозного повернення крові, викликає стійке зменшення витрати енергії. Пряме розширює дію на колатералі (зі збільшенням їх числа) і усунення спазму коронарних артерій сприяють поліпшенню їх перфузії. Крім того, під впливом нітрогліцерину відбувається перерозподіл кровотоку на користь субендокардіальних шарів міокарда. В цілому завдяки цим ефектам відновлюється рівновага між припливом кисню до міокарда і його споживанням і тим самим усувається ішемія (схема 5).
Нітрогліцерин добре абсорбується слизовими оболонками ротової порожнини і шлунково-кишкового тракту, а також шкірою. При сублінгвальному прийомі абсорбція препарату відбувається швидко. Максимальна концентрація нітрогліцерину в крові досягається через 4-5 хв після прийому і починає знижуватися через 15 хв. Через 45 хв препарат повністю виводиться з організму. При призначенні місцево або всередину спостерігається повільніша абсорбція нітрогліцерину. Період напіввиведення дорівнює 1-3 хв при сублінгвальному прийомі і менше 1 хв при внутрішньовенному введенні. Така короткочасність дії нітрогліцерину визначається високою швидкістю його метаболізму в печінці. Утворені при цьому неактивні метаболіти виділяються в основному нирками і частково через легені з повітрям.
Для купірування і профілактики нападів стенокардії використовуються різні форми нітрогліцерину. Таблетки нітрогліцерину для сублінгвального прийому застосовуються з метою купірування нападу стенокардії. Ефективні терапевтичні дози - 0,3-0,5 мг. Звикання настає рідко. Зниження ефективності нітрогліцерину повинно насторожити лікаря (при правильному зберіганні препарату), так як це може свідчити про розвиток нестабільної форми захворювання. Неефективність препарату вимагає перегляду діагнозу.
Розчин нітрогліцерину 1% спиртової також застосовують для купірування нападів стенокардії. Трьом-чотирьом краплях 1% розчину відповідає 1 таблетка, що містить 0,5 мг нітрогліцерину. Для зменшення головного болю як побічного ефекту лікування нітрогліцерином користуються комбінацією його з ментолом.
Тринитролонг - вітчизняний препарат нітрогліцерину пролонгованої дії у вигляді полімерних пластинок для аплікації на слизову ясен. Використовується як для купірування, так і для профілактики нападів стенокардії. Доза - 1 2 3 мг в кожній платівці. Початок дії - як і при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину. Тривалість дії від 1,5 до 6 год в залежності від дози і швидкості розсмоктування пластинки.
Мазь нітрогліцерину 2% - препарат пролонгованої действия. Застосовується для профілактики нападів стенокардії спокою у важких хворих. Доза - 7,5- 15- 30 мг нітрогліцерину, що відповідає стовпчику мазі довжиною 12,5 25 або 50 мм. Мазь наноситься на шкіру грудей, живота або руки. Фармакодинамічний ефект настає через 15-30 хв і зберігається протягом 1-5 год.
Розчин нітрогліцерину водний для внутрішньовенного введення (нітролінгвол) застосовується при частих затяжних нападах стенокардії у важких хворих з метою купірування і попередження спастичних реакцій. Інфузію починають зі швидкістю близько 20 мг / хв, потім збільшують приблизно на 20 мг / хв через кожні 5-10 хв, орієнтуючись на реакцію артеріального тиску (оптимальне зниження артеріального тиску - на 15- 20 мм рт. Ст., Систолічний тиск - не нижче 100-95 мм рт. ст.). При триваючих болях, якщо дозволяє рівень артеріального тиску, швидкість введення препарату можна збільшити до 400 мг / хв. Інфузія може тривати до 4-5 діб.
Сустак - препарат нітрогліцерину пролонгованої дії у вигляді таблеток, що містять мікрокапсули. Використовують для профілактики нападів стенокардії. Призначають його «за потребою», т. Е. Мінімум за 1 год до передбачуваного навантаження або регулярно через кожні 4-5 год, враховуючи короткий період його напіввиведення. Ефективні дози - 6,4- 12,8 мг на прийом. Дія починається через 30-60 хв після прийому препарату і триває протягом 4-5 год. При регулярному прийомі протягом 2 тижнів, а іноді і менше у частини хворих розвивається толерантність до препарату (виражене зниження ефективності). Толерантність зникає через 3-5 днів після його відміни.
Нітронг - мікрокапсульовані препарат нітрогліцерину пролонгованої дії. З фармакокінетики і фармакодинаміки подібний Сустак. Ефективні дози - 6,5-13 мг на прийом. Тривалість ефекту дещо більше, ніж у сустака. Можливий розвиток толерантності до препарату.
Нитросорбид (динітрат ізосорбіду, ізокет, ізомак) - нітросодержащіе препарат пролонгованої дії. За фармакодинамике препарат подібний до нітрогліцерину. Надає більш виражену антиангінальну дію, ніж сустак.
За фармакокинетическим властивостями нитросорбид відмінний від нітрогліцерину. Дія препарату при прийомі всередину починається через 50- 60 хв. Тривалість дії до 4-6 ч. Нитросорбид швидко метаболізується в печінці. Його період напіввиведення становить близько 30 хв при прийомі всередину, в той час як для його активних метаболітів - 2- і 5-мононітрату - 1,8 і 7,6 год відповідно. Ефективні терапевтичні дози для прийому всередину - 10 20- 50 мг на прийом, для сублінгвального прийому - 5-10 мг. При розжовування таблетки ефект нитросорбида настає раніше - через 5 хв і виражений сильніше (це стосується і колаптоїдний реакції), що дозволяє використовувати сублінгвального прийому препарату для купірування нападів стенокардії. Нитросорбид і його метаболіти виводяться нирками.
Побічні ефекти. Головний біль є найбільш частим побічним ефектом лікування нітросодержащіе препаратами. Продовження лікування зазвичай призводить до розвитку толерантності до цього побічної дії. Зменшення дози, зміна шляху введення препарату або застосування анальгетиків зменшують вираженість головного болю. Постуральна гіпотензія виявляється запамороченням, слабкістю і навіть короткочасною втратою свідомості. Цей ефект посилюється після прийому алкоголю. Метгемоглобінемія, а також важке отруєння нітратами зустрічаються в основному у дітей молодшого віку.
Протипоказання. Нітросодержащіе препарати протипоказані при їх індивідуальної непереносимості (тахікардія, гіпотонія, головний біль), гострому інфаркті міокарда, що протікає з гіпотонією, крововилив в мозок, підвищення внутрішньочерепного тиску, обструктивної кардіоміопатії.
Контроль за лікуванням нітратами. Про дію нітратів можна судити за рівнем артеріального тиску, виміряного на максимумі дії препарату (через 2 год), і за суб`єктивною переносимості можливої тахікардії та головного болю.

Взаємодія нітратів з іншими препаратами. Фенобарбітал може прискорювати метаболізм нітратів, в той час як етанол пригнічує його. Нітрати здатні потенціювати гіпотензивний ефект трициклічнихантидепресантів, посилювати судинорозширювальну дію р-адреноміметиків (ізадрин, оксіфедрін) і сповільнювати процеси розпаду наркотичних препаратів. Індометацин інгібує вазоділатаціонним ефект нітратів. Алкоголь підсилює їх гіпотензивну дію.