Лікарські засоби при захворюваннях щитовидної залози - клінічна фармакологія

Відео: Чому неефективні препарати працюють? БАДи, СпортПит, ліки, гомеопатія, противірусні

глава 8
ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ПРИ ЕНДОКРИННИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Захворювання щитовидної залози

тиреоїдні гормони. Недостатня продукція цих гормонів щитовидною залозою призводить до розвитку клінічної картини гіпотиреозу або мікседеми. Це захворювання може виникнути в результаті оперативного видалення щитовидної залози або лікування радіоактивним йодом в зв`язку з гіпертиреозом, а також тиреоїдиту. У частині випадків порушується функція гіпофіза, секретується тиреотропний гормон, і гіпоталамуса, що виділяє відповідний рилізинг-фактор.
Визначення в крові радіоімунним методом гормонів гіпофіза, гіпоталамуса, а також гормонів щитовидної залози набуває все більшого поширення в клінічній практиці і дозволяє не тільки діагностувати гіпотиреоз, а й уточнити його походження.
До тиреоїдних гормонів відносяться тироксин (Т4, або тетрайодтіронін) і ліотіронін (Т3, або трийодтиронін). Більш активний Т3. Тиреоїдні гормони накопичуються в щитовидній залозі у вигляді тиреоглобуліну, з якого в результаті гідролізу вони звільняються і надходять в кровотік. Близько 30% Т4 в периферичних тканинах переходить в Т3. Перетворення гормонів в печінці призводить до втрати ними активності. Поступаючи в кров, Т3 і Т4 активно зв`язуються з білками плазми. Зміст цього білка підвищується під впливом естрогенів, нейролептиків, клофибрата, при вагітності і знижується при терапії кортикостероїдами і андрогенами, нефротичному синдромі. Тому потрібно вносити корективи в клінічну оцінку даних, отриманих при визначенні в плазмі йоду, пов`язаного з білком і загальної концентрації тиреоїдних гормонів. У той же час зміст незв`язаних з білком гормонів не схильне до впливу цих факторів.
Ліотіронін (Т3) приблизно в п`ять разів біологічно більш активний, ніж Т4. Лише один раз введена доза (20-25 мкг) дає максимальний ефект через 24 год, дія препарату поступово знижується протягом тижня.
Одноразовим введенням дозитироксину (Т4) можна досягти максимального ефекту через 10 днів, дія його триває протягом 2-3 тижнів. (Т1 / 2 дорівнює 7 дням).
Тиреоидина гормони проникають в клітини органів-мішеней, з`єднуються там зі специфічними рецепторами і викликають характерні метаболічні зрушення. Функція щитовидної залози тісно пов`язана з функцією гіпофіза, секретується тиреотропний гормон.
Гіпофізарно-тиреоїдна функція оцінюється при визначенні в плазмі концентрації Т3, Т4 і тиреотропіну - тиреотропного гормону (ТТГ), а також по можливості гіпофіза реагувати на введення рилізинг-гормону, що стимулює ТТГ. Результати цих визначень більш інформативні, ніж тести, засновані на вимірі поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою. Прийом препаратів, що містять йод, саліцилати і піразолону, веде до зменшення поглинання радіоактивного йоду. Введення Т3 (120 мкг / добу протягом 7 днів) гальмує секрецію ТТГ. У здорової людини зниження вмісту ТТГ призводить до зменшення поглинання радіоактивного йоду. При гіпертиреозі цього не спостерігається, так як щитовидна залоза часто не контролюється тиреотропним гормоном. Введення тиреотропин-рилізинг-гормону дозволяє діагностувати гіпотиреоз, що залежить від зниження функції щитовидної залози ,, гіпофіза і гіпоталамуса.
Показанням до призначення тиреоїдного гормону є необхідність лікування недостатності щитовидної залози у вигляді мікседеми і кретинізму. Потреба в цей гормон стабільна. При пангипопитуитаризма часто необхідне введення і інших гормонів, секреція яких контролюється цією залозою.
Тиреоидин, що містить Т3 і Т4, отримують з висушених знежирених щитовидних залоз худоби. Початкова доза препарату може становити 0,05-0,1 г / добу. Однак слід бути дуже обережним при лікуванні людей похилого віку з серцевою недостатністю. При цьому початкова доза тиреоидина повинна бути зменшена вдвічі протягом перших 2-3 тижнів, потім її поступово підвищують до усунення симптомів хвороби, домагаючись почастішання пульсу, контролю гіперхолестеринемії, після цього переходять на підтримуючу дозу.
Ліотіронін - трийодтироніну гідрохлорид (йодтіроксін, трийодтиронін) є швидкодіючим синтетичним препаратом і застосовується при мікседематозной комі і психозі, рідше при хронічному гіпотиреозі. При цьому особливо слід побоюватися розвитку серцевої недостатності.
Поряд з прийомом тиреоидина, який діє більш повільно, 5 кожні 8 год вводять ліотіронін починаючи з 10 мкг (до 40 мкг в 1-у добу). Доза підвищується через 3 дня з подальшим переходом на лікування одним тиреоїдином.
За ефективністю 0,1 г тиреоидина відповідає 20 мкг ліотіроніна.
Побічна дія ліотіроніна пов`язано зі швидкою інтенсифікацією основного обміну. При цьому можуть бути спровоковані загострення нападів стенокардії, серцева недостатність, мерехтіння передсердь. У таких випадках лікування тиреоїдином має бути перервано і через тиждень розпочато в меншій дозі.
Тиреокомб - комбінований препарат, що містить ліотіронін (10 мкг), тироксин (70 мкг) і йодид калію (150 мкг). Застосовується при гіпотиреозі і тиреоїдиті. Лікування тривале. Його починають з 1 таблетки в день, поступово підвищуючи дозу до 2 таблеток 3 рази на день.
Антнтіреоідние препарати. Застосування цих засобів необхідно при гіпертиреозі, пов`язаному з підвищенням функції щитовидної залози і рівня тиреоїдних гормонів в крові. Це захворювання характеризується збільшенням щитовидної залози, посиленням обміну речовин, зазвичай тахікардією, змінами в серці, пучеглазием, так званими очними симптомами, Гіпохолестеринемія. Причиною гіпертиреозу є найчастіше Базедова хвороба - дифузний токсичний зоб, токсичний багатовузловий зоб, аденома щитовидної залози. Значно рідше гіпертиреоз може бути пов`язаний з підгострим тиреоїдитом і деякими іншими причинами.
До антитиреоїдної препаратів належать йодиди, деривати тіосечовини, які блокують синтез тироксину, радіойод, який руйнує клітини, які синтезують тироксин.
Йодиди. При гіпертиреозі введення значної кількості йоду гальмує виділення гормонів і веде до інволюції залози. Механізм цього ефекту не цілком ясний, так як помірні дози йоду необхідні в нормі для синтезу тиреоїдних гормонів. Великі дози йодидів використовуються для підготовки хворих до резекції щитовидної залози і при тиреоїдного кризу.
Йодид калію в дозі 60 мг всередину дає певний ефект через 1-2 дня, максимально - через 10-14 днів. Широко поширений розчин Люголя - 5% водний розчин йоду з 10% йодидом калію. Приймають всередину по 0,5 мл кожні 12 год.
Жителям місцевостей, де поширений ендемічний зоб, рекомендується періодично приймати препарати йоду.
Йодиди використовуються також як відхаркувальний засіб, додаються зазвичай до відповідних мікстури.
Органічні сполуки йоду широко застосовуються в якості контрастних речовин при рентгенологічному дослідженні нирок, жовчного міхура, ангіографії, бронхографії. Хоча ці сполуки йоду досить стабільні, іноді спостерігаються алергічні реакції на них, аж до розвитку анафілактичного шоку.
Переносимість препаратів йоду широко варіює. Симптоми йодизма проявляються металевим смаком в роті, надлишкової саливацией, сльозотечею, продуктивним кашлем, діареєю, різними висипами .. Невелика гіперфункція щитовидної залози може розвинутися при тривалому прийомі йодидів як відхаркувальних. Введення препаратів йоду при контрастному дослідженні обмежує можливість використання радіойоду з діагностичними цілями.
Основна дія препаратів тіосечовини полягає в зменшенні освіти тиреоїдних гормонів шляхом гальмування включення йоду в тирозин за рахунок придушення відповідної оксидази. При достатній дозуванні ці препарати призводять до активації синтезу гіпофізом ТТГ, що супроводжується деякою гіперплазією щитовидної залози.
Карбімазол (Т1 / 2 становить 6 год), а також мерказолил застосовуються найчастіше при лікуванні хворих на гіпертиреоз. Пропілтіоурацил гальмує також периферичні перетворення Т4 і Т3. Мерказолил (метимазол, тапазол) багато в чому аналогічний пропілтіоурацилом, проте істотно перевершує його за ефективністю.
Мерказолил і карбімазол (таблетки по 5 мг) призначають починаючи з 10 мг 3 рази на день-підтримуюча доза становить 5-10 мг / сут. Пропілтіоурацил (таблетки по 50 мг) приймають по 100 мг 3 рази на день. Підтримуюча доза - 50-150 мг. Можливий прийом препарату одноразово в добовій дозі.
Клінічне поліпшення досягається через тиждень, а повний ефект-в більшості випадків протягом 4-8 тижнів. Після цього переходять на підтримуючу дозу. Контролюють ефект препарату щодо поліпшення самопочуття хворого, збільшення маси тіла, уражень пульсу. Оцінка дії цих препаратів ускладнюється при одночасному призначенні блокаторів.
Побічна дія препаратів тіосечовини проявляється алергічними реакціями, перш за все висипом на шкірі, лімфаденопатією, лейкопенією аж до агранулоцитозу, апластичну анемію. Зміни з боку крові найбільш вірогідні в період лікування великими дозами препаратів. При цьому агранулоцитоз може розвинутися дуже гостро. Антитиреоїдні кошти не слід вводити в період лактації, так як вони накопичуються в молоці, в період вагітності їх слід вживати з обережністю і в мінімальних дозах.
Перхлорат калію порушує активне поглинання йоду щитовидною залозою і таким чином перешкоджає синтезу гормонів, рідше його застосовують з діагностичними цілями. Оскільки він може викликати апластичну анемію, для лікування гіпертиреозу практично не використовується.
Клінічно не завжди легко і надійно можна встановити достатність терапевтичного ефекту. Якщо при мінімальній підтримуючій дозі препаратів у хворого відсутні ознаки гіпертиреозу протягом 4-6 міс, лікування повинно бути припинено. При цьому важливе значення має оцінка частоти пульсу і холестеринемии в крові хворого. Рецидив тиреотоксикозу виникає при відміні лікування більш ніж у половини хворих в межах декількох років. В цьому випадку вирішується питання про необхідність хірургічного втручання. Підготовка хворих до тиреоїдектомії полягає в призначенні препаратів тіосечовини з метою домогтися еутиреоїдного стану. За 7-10 днів до операції додають також йодиди. Замість цього можливе введення пропранололу протягом чотирьох днів для зменшення тахікардії. Це лікування продовжують після операції ще 7-10 днів. Не виключається застосування невеликих доз пропранололу на тлі терапії тіомочевиною.
При тиреоїдного кризу невідкладно вводять в вену пропранолол в дозі 5 мг, призначають йодиди (йодиду калію - 1-2 г на добу всередину), симптоматичні засоби для корекції серцевої недостатності і гіпертірексіі. При кризі призначають також гідрокортизон, при псіхозе- хлорпромазин.
Радіойод (1311), прийнятий всередину, накопичується в щитовидній залозі. У зв`язку з -випромінюванням, яке проникає на 0,5 мм в тканину, він надає терапевтичну дію на щитовидну залозу, не пошкоджує навколишні тканини, зокрема паращитовидні залози. Період напіврозпаду 1311 становить 8 днів. Його використовують для лікування гіпертиреозу, іноді - в комбінації з хірургічним втручанням, зокрема при раку щитовидної залози, метастази якого можуть зменшуватися при терапії йодидом.
При гіпертиреозі ефект введення одноразової дози 131йод відзначають протягом 1-3 міс. У важких випадках необхідно доповнення лікування тіомочевиною і в-адреноблокаторами. Дуже рідко радіаційний вплив на щитовидну залозу призводить до швидкого вивільнення гормону у великій кількості і тиреоїдного кризу. Лікування радіойодом просто і необтяжливо для хворого. Однак ефект настає повільно, а вибір дози препарату часто скрутний для адекватного контролю гіпертиреозу. Протягом першого року після лікування у 15% хворих відзначають ознаки гіпотиреозу, в подальшому число таких хворих зростає, у зв`язку з чим після терапії радіойодом пацієнти повинні постійно спостерігатися лікарем. Є дані про розвиток раку щитовидної залози після лікування радіойодом. У зв`язку з цим його слід призначати в основному особам старше 45 років.
Радіойод використовується також в діагностичних цілях для оцінки функції щитовидної залози. При цьому вимірюється відсоток накопичення йоду за 2 і 24 ч. Цей тест малоефективний при діагностиці помірного гіпотиреозу, але дуже чутливий при розпізнаванні гіпертиреозу.
Його небажано використовувати у дітей, а також у жінок під час вагітності та лактації.
Вибір методів лікування тиреотоксикозу визначається цілою низкою чинників. Антитиреоїдні кошти кращі у більш молодих осіб з невеликим дифузним зобом. Великий вузловий зоб краще лікувати оперативно. Радіойод зазвичай застосовується у хворих як з дифузним, так і вузловим зобом.
Є препарати, що викликають розвиток гіпотиреозу в якості побічної дії при тривалому прийомі (ПАСК, фенілбутазон, з`єднання кобальту, сульфомочевіна, літій, кордарон).