Вибір препаратів при ревматичних і аутоімунних захворюваннях - клінічна фармакологія
Ревматоїдний артрит
Медикаментозне лікування хворих на ревматоїдний артрит (РА) включає в себе застосування ряду препаратів з різними механізмами дії. Одні з них - це швидкодіючі протизапальні препарати, спрямовані на придушення різних неспецифічних факторів запалення. Інші - прямо або побічно впливають на основні імунні ланки патологічного процесу (так звані базисні препарати). Особливе місце серед них займають кортикостероїди.
Лікування переважно суглобової форми РА починається, як правило, з застосування НПЗЗ. Зберігає своє значення ацетилсаліцилова кислота (2-3 г / сут) і бутадієн (0,45-0,6 г / добу). Останнім часом ця група засобів значно поповнилася такими препаратами, як індоцід (75-150 мг / добу), бруфен (0,6-1,2 г / сут), вольтарен (75-150 мг / добу) і т. Д. за допомогою таких препаратів, як індоцід і вольтарен, що надають сильну протизапальну та знеболювальну дію, в ряді випадків можна домогтися істотного лікувального ефекту. НПЗЗ застосовують при РА протягом тривалого часу (роками), в зв`язку з чим нерідко виникають побічні явища, головним чином шлунково-кишкові розлади. Однак використання сучасних препаратів типу бруфена, профеніда, напроксен, вольтарена і т. Д. Дозволяє уникнути або значно зменшити частоту побічних явищ.
Одночасно з НПЗЗ хворим переважно з суглобової формою РА необхідно призначати хінолінова похідні: делагіл (0,26 г / добу) або плаквенил (0,2-0,4 г / сут). Слід пам`ятати, що лікувальний ефект цих препаратів проявляється лише через 2-4 міс. і стає найбільш вираженим через рік. У зв`язку з цим хінолінова похідні треба застосовувати протягом тривалого часу, не менше року, а при наявності клінічного ефекту - протягом багатьох років.
У ряді випадків суглобової форми РА (головним чином, при відсутності ефекту від інших методів лікування) без кортикостероїдних препаратів все ж не вдається обійтися. Тоді призначають невеликі дози кортикостероїдів: преднізолону (15-20 мг) або дексаметазону, урбазона і т. Д. В еквівалентних дозах. При досягненні клінічного ефекту необхідна спроба повільно зменшити дозу кортикостероїдів (в середньому на 1,25 мг преднізолону в тиждень), а при можливості і повністю скасувати їх, «прикриваючи» скасування протизапальними нестероїдними препаратами. Тактика «економії» кортикостероїдів при РА не поширюється на хворих суглобово- вісцеральної формою хвороби.
Імунодепресанти при суглобовій формі РА застосовуються рідко. Показанням до використання їх в таких випадках є Швидкопрогресуючий і особливо суставно -вісцеральні форми захворювання, коли вичерпані інші методи лікування, випадки захворювань, при яких потрібне тривале застосування великих доз кортикостероїдів (більш 20 мг / добу) і розвивається гормональна залежність. Призначаються в основному азатіоприн, циклофосфамід (від 2 до 4 мг / кг маси тіла) або лейкеран (10-15 мг / добу). У більшості випадків доречно поєднання імунодепресантів з кортикостероїдними препаратами. Зменшення вираженості суглобового синдрому спостерігається досить швидко. При досягненні ефекту відпрацьовують підтримуючу дозу препарату, що становить зазвичай для азатиоприна і циклофосфаміду 50-100 мг / сут, для лейкерана - 5-10 мг / сут.
Лікування імунодепресантами РА тривалий
В якості базисної терапії РА більш широкого поширення набули пеницилламин і препарати золота.
D-п еніцілламін (купреніл, дістамін, троловол) є продуктом гідролізу пеніциліну. Механізм його протизапальної дії залишається неясним, причому ефект на імунну систему переконливо не доведено. Встановлено, що ой гальмує синтез колагену, активізує дисоціацію білкових (можливо, імунних) комплексів, пригнічує ряд ферментів, в тому числі беруть участь в реакціях сульфгідрильної-дисульфидного обміну. Однак значимість цих зрушень в механізмі лікувального ефекту при ревматичних хворобах не встановлена. Крім того, препарат зв`язує іони багатьох металів і тому застосовується при хворобі Вільсона - Коновалова для виведення міді.
Препарат випускається в таблетках по 150 і 300 мг. Показанням до його призначення є активний прогресуючий РА при неефективності НПЗП і небажаність застосування кортикостероїдів. Поряд з препаратами золота пеницилламин вважається одним з найбільш перспективних базисних засобів при лікуванні РА. Обидва ці кошти дозволяють досягти ремісії у 80% хворих. Початкова добова доза пеницилламина становить 300 мг. При недостатньому ефекті Через місяць дозу збільшують до 450 мг і ще через місяць - до 600 мг. Подальше підвищення дози призводить до наростання ускладнень, але не лікувального ефекту. Поліпшення стану настає через 1-3 міс. після початку терапій. Препарат призначається тривало, при розвитку ремісії дозу зменшують.
Побічні реакції при лікуванні пеніциліном часті (до 25% хворих). Особливо серйозним є пошкодження нирок з вираженою протеїнурією і нефротичним синдромом. Це є причиною, через яку необхідно якомога раніше припиняти лікування пеніциліном. Можуть бути також алергічні висипки, цитопенії, холестатичний гепатит. Переносимість препарату гірше в літньому віці. Слід дотримуватися обережності при призначенні пеницилламина хворим, які не переносять пеніцилін.
Препарати золота застосовуються при РА з 1929 р, причому поряд з деякими коливаннями в оцінці їх ефективності завжди серйозне значення надавалося їх побічної дії. Препарати золота накопичуються в ретикулоендотеліальної системі і синовіальній оболонці. Є дані про пригнічення ними активності комплементу, синтезу простагландинів, фагоцитарної активності макрофагів і їх взаємодії з лімфоцитами, а також вироблення аутоантитіл. Залежності між концентрацією золота в плазмі і його лікувальним ефектом і ризиком ускладнень не встановлено.
З препаратів золота при лікуванні РА застосовуються крізанол і міокрізін.
Крізанол - масляна суспензія кальцій-ауротіопропанол-сульфоната, випускається в ампулах, що містять по 2 мл 5% розчину лікарської речовини. В 1 мл розчину є 17 мг чистого золота.
Міокрізін - натрієва сіль ауротіояблочной кислоти з вмістом в ампулах по 20 і 50 мг препарату і відповідно 10 і 25 мг золота. Вводять препарати внутрішньом`язово.
Лікування препаратами золота починають з введення близько 10 мг золота (т. Е. 0,5-1 мл 5% розчину крізанол). Ін`єкції роблять раз на тиждень (препарат кумулює), кожен раз підвищуючи дозу на 10-15 мг до досягнення дози в 50 мг. При поліпшенні стану хворого інтервали між ін`єкціями подовжують до 2 тижнів. і потім 3 тижні. При відсутностей чіткого поліпшення протягом 4 міс. доцільно перейти на іншу базисну терапію. Ефект крізотерапіі настає зазвичай після введення 200-400 мг золота і поступово наростає. На курс хворий повинен отримати не менше 1 г золота. Препарат застосовується при суглобовій формі РА з швидким прогресуванням захворювання. До кінця курсу в організмі накопичується кількість золота, яке виводиться нирками протягом року. Зазвичай лікування препаратами золота проводиться в спеціалізованих центрах, де накопичено досвід такої терапії. Серед побічних явищ - дерматити, свербіж шкіри, глосит, стоматит, цитопенії, зміни в нирках і печінці, неврити, енцефалопатії. Сечу необхідно досліджувати перед кожною ін`єкцією.
Для придушення активності місцевого запального процесу (ревматоїдного синовіту) в суглоби вводять кортикостероїди (гідрокортизон і т. Д.) І імунодепресанти. Гідрокортизон вводять у великі суглоби по 50-125 мг, у середні - по 25-50 мг і в дрібні - по 10-25 мг. Біль і припухлість в тих суглобах, куди був введений гідрокортизон, зменшуються вже через кілька годин, тривалість ефекту зазвичай не перевищує 5-7 днів. Повторно гідрокортизон вводять з інтервалами 5
7 днів. Кортикостероїдні препарати пролонгованої дії (кеналог, депомедрол) дозволяють значно подовжити інтервали між внутрішньосуглобових введеннями (до 2-3 міс). Для внутрішньосуглобового введення застосовують також циклофосфамід (50-100 мг) зазвичай разом з гідрокортизоном.
Показання до застосування кортикостероїдних препаратів (для прийому всередину) при суглобовій формі РА в даний час звужені. Це пов`язано з рядом причин. Головна з них - це те, що насильства терапія не виліковує РА, але прийняті тривалий час ці препарати призводять до серйозних ускладнень. Інша причина - наявність в даний час достатнього арсеналу засобів (ПВС, препарати золота і т. Д.), За допомогою яких вдається досягти не меншого лікувального ефекту.
Останнім часом вивчаються можливості використання в терапії РА імуностимулюючих засобів - левамизола і так званого фактора переносу.
ревматизм
В основу сучасного лікування ревматизму в активній фазі належить раннє поєднане застосування глюкокортикоїдних гормонів (преднізолон, преднізон, триамсинолон) в поступово зменшуються дозах і НПЗЗ (аспірин, індометацин, бутадіон і т. Д.). Початкові добові дози преднізону і преднізолону становлять зазвичай 20-25 мг, тріамсінолона - 16-20 мг, дексаметазону - 3-3,5 мг. Перше зменшення дози проводять після досягнення клінічного поліпшення, але не раніше ніж через тиждень від початку лікування. Надалі добові дози продовжують знижувати (на полдози препарату через кожні 5-8 днів). Курсові дози преднізолону (преднізону) складають зазвичай близько 500-600 мг, тріамсінолона - 400-500 мг, дексаметазону - 70-80 мг. Синдрому відміни кортикостероїдних препаратів при ревматизмі практично не буває, в зв`язку з чим при необхідності (раптове розвиток серйозних ускладнень) навіть їх високу дозу можна різко зменшити або скасувати. Кращим кортикостероїдним препаратом для лікування ревматизму є преднізолон- в лікуванні хворих з вираженою недостатністю кровообігу певну перевагу набуває триамсинолон, в найменшій мірі затримує в організмі натрій і воду. Хворим з особливо високою активністю ревматизму (панкардіт, полісерозит і т. П.) Початкову дозу препаратів збільшують в порівнянні з вказаною на 50% (30- 35 мг преднізолону) або більше.
НПЗЗ застосовують в постійній, що не знижується дозі протягом усього часу перебування хворого в стаціонарі і не менше місяця після виписки. Добова доза ацетилсаліцилової кислоти становить при цьому 3-5 г, бутадиона - 0,45-0,6 г, індометацину - 75-100 мг, вольтарена - 75 мг. При наявності протипоказань до прийому кортикостероїдів ці препарати з успіхом використовуються в якості єдиного антиревматичної кошти. При такому призначенні НПЗЗ перевагу в останні роки віддають индометацину або ацетилсаліцилової кислоти. Бутадион, хоча це і ефективний засіб, застосовувати при серцевій недостатності ризиковано через можливу затримку рідини в організмі.
Необхідно пам`ятати, що ефективність кортикостероїдів зростає в міру збільшення активності патологічного процесу, для саліцилатів характерні зворотні співвідношення. Таким чином, при активності ревматизму I ступеня безпосередній ефект ацетилсаліцилової кислоти часто вище, ніж преднізолона- при активності хвороби II і III ступеня преднізолон значно ефективніше аспірину. Індоцід і бутадієн не виявляється настільки помітної залежності від активності процесу. Цим пояснюються переваги комплексної кортикостероїдні-саліцилової терапії, яка виявляється універсальною за своєю ефективністю і при мінімальній активності (за рахунок ацетилсаліцилової кислоти), і при більш яскравою виразності процесу (за рахунок кортикостероїдів).
У хворих з затяжним і безперервно рецидивуючим перебігом ревматизму розглянуті методи лікування, як правило, малоефективні або безрезультатні. Кращим методом терапії в таких випадках є тривалий (протягом року і більше) прийом хіноліновий препаратів: хлорохина (делагіл, резохин) по 0,25 г / сут або Плаквенілу по 0,3-0,2 г / сут під регулярним лікарським контролем. Ефект від застосування цих засобів проявляється не раніше ніж через 3-6 тижні, досягає максимуму через 6 міс. За допомогою хіноліновий препаратів вдається усунути активність ревматичного процесу у 70-75% хворих з найбільш торпидностью і резистентними формами захворювання.
При особливо тривалому застосуванні даних ліків - більше року - їх доза може бути зменшена на 50%, а в літній час можливі і перерви в лікуванні. Делагил і плаквенил використовують і в комбінації з будь-якими антиревматичними ліками.
системна склеродермія
Фармакотерапія системної склеродермії (CKЛ) до теперішнього часу вважається однією з найважчих завдань клінічної медицини. Велика кількість медикаментозних та інших методів лікування CKЛ підкреслює складність і невирішеність проблеми в цілому.
Для лікування CKЛ застосовуються кортикостероїди, імунодепресанти, пеніциламін, препарати хінолінового ряду і інші засоби. Основним показанням до застосування кортикостероїдів є висока активність склеродермічної процесу, наявність імунних зрушень. У зв`язку з кращу переносимість та необхідністю тривалого лікування кортикостероїдними препаратами бажано призначати преднізолон по 20-40 мг / добу до досягнення терапевтичного ефекту, а потім дозу поступово знижують до підтримуючої (15-10-5 мг / добу).
При гострому і підгострому перебігу доцільна тривала (не менше року), частіше багаторічна терапія преднізолоном. Можлива заміна преднізолону іншим аналогічним препаратом.
Імунодепресанти - азатіоприн, лейкеран (хлорамбуцил) та інші препарати стали недавно застосовувати для лікування хворих CKJI. Відносно ефективності цієї терапії при CKJI немає єдиної думки, а ускладнення досить часті. Це диктує необхідність використання препаратів цієї групи лише за суворими показаннями (гостре і підгострий перебіг захворювання з вираженими імунними порушеннями і високою активністю, що не піддається впливу кортикостероїдів, або наявність протипоказань до них). Азатіоприн кращий при ураженні нирок. Призначають його по 2-3 мг / кг маси тіла (50-200 мг) в день протягом 2-3 міс. і більше під контролем стану крові. Доцільно поєднання азатиоприна із середніми дозами преднізолону (20 мг) і хіноліновими препаратами.
В останні роки при лікуванні CKJI стали використовувати пеницилламин. Він заслуговує на особливу увагу завдяки своїй дії на колагеновий обмін. Препарат ефективний при порівняно високих дозах (1,2-2 г / добу) і тривалому застосуванні (не менше року) під контролем складу крові і сечі. Пеницилламин показаний при гострому перебігу хвороби з явищами прогресуючого генералізованого фіброзу і підгострому перебігу при швидко наростаючих індуративний змінах шкіри. Поєднання з кортикостероїдами збільшує ефективність терапії і, зменшуючи частоту побічних ефектів пеницилламина, дозволяє проводити тривале лікування підтримуючими дозами препарату (600-300 мг / добу). Хінолінові препарати (хлорохін, плаквенил) застосовують при будь-якій течії CKJI тривало і, як правило, в комбінації з іншими засобами. При відсутності протипоказань і ускладнень рекомендується прийом 0,25 г хлорохина або 0,4 г Плаквенілу протягом двох-трьох років з перервою в літні місяці, під контролем стану крові та зору.
Системна червона вовчанка
Системний червоний вовчак (ВКВ) - нерідке і важке захворювання, що характеризується поліформізм клінічної картини. Це тривалий, схильне до прогресування захворювання, лікування якого в гострому періоді слід проводити в стаціонарі, а потім здійснювати підтримуючу терапію амбулаторно.
Основним методом лікування ВКВ є глюкокортикоїди ная терапія. Найбільше значення має преднізолон, що володіє високою терапевтичною ефективністю і дає найменше число побічних явищ. Дексаметазон швидше, ніж преднізолон, викликає розвиток синдрому Іщенко - Кушинга, матронізм, гірсутизму, дифузного остеопорозу, артеріальної гіпертензії. До того ж висока активність препарату і відповідно до цього невеликі його дози (0,5 і 0,75 мг в таблетці) ускладнюють їх зниження, часто призводять до виникнення синдрому відміни. При тривалому лікуванні тріамсінолона у ряду хворих розвивається виражений миастенический синдром. Тріамсінолон показаний при виражених набряках і огрядним хворим, оскільки препарат має здатність зменшувати набряки і не викликає характерною для преднізолону прибавки в масі тіла.
Доза гормонів повинна бути достатньою для придушення патологічного процесу (переважна доза) - приблизно 40-50 мг / добу (по 15- 20 мг при активності процесу I ступеня). При гострому і підгострому перебігу ВКВ III ступеня активності з переважаючою патологією нирок (нефротичний синдром) або центральної нервової системи, а також з ознаками важкого червоного вовчака кризу спочатку слід призначати глюкокортикоїди у великих дозах (по 40-60 мг преднізолону, 32-48 мг тріамсінолона, 4-6 мг дексаметазону на добу). Якщо протягом 24-48 год стан хворого не поліпшується, то дозу препарату збільшують на 25-30%. Застосовується і ударна терапія (так звана пульс-терапія кортикостероїдами) - внутрішньовенне введення протягом трьох днів по 1000 мг метилпреднізолону з подальшим прийомом помірних доз (менше 40 мг / добу). Пульс-терапія ефективна при таких кризах, як швидкий розвиток нефротичного синдрому.
Лікування глюкокортикоїдами в максимальній дозі проводять до вираженого клінічного ефекту (за даними клініко-лабораторних показників). При зменшенні активності патологічного процесу дозу гормональних препаратів обережно починають знижувати (по 1 таблетці на тиждень) і починаючи з 8-го тижня від моменту зниження дози - по половині таблетки (2,5 мг через 1-2-3 міс. За показниками загального стану і даними лабораторного дослідження). Таке повільне зниження дози при дотриманні принципу індивідуального підбору доз дозволяє уникнути синдрому «відміни» або «зниження дози».
Лікування кортикостероїдами нерідко не вдається скасувати повністю, тому важливо, щоб підтримуюча доза була мінімальною, необхідною для контролю за хворобливим станом. Підтримуюча доза становить зазвичай 5-10 мг препарату, але може бути і вищою.
Незважаючи на високу ефективність кортикостероїдів при лікуванні ВКВ, залишається група хворих, у яких гормональна терапія не дає великого ефекту. Таким хворим призначають імунодепресанти. Це перш за все хворі з високим ступенем активності хвороби, особливо якщо у них залучені в процес нирки. Крім того, показанням до використання цитостатичних засобів є стани, які вимагають зменшення переважної дози кортикостероїдів через вираженого побічної дії або індивідуальних особливостей хворих (констітуціальное ожиріння, підлітковий або клімактеричний період).
В даний час найбільш широке застосування знайшли циклофосфамід і азатіоприн, які призначаються в дозі від 1 до 3 мг / кг маси тіла (зазвичай від 100 до 200 мг / добу). Курс лікування імунодепресантами в стаціонарі 2-25 міс, потім дозу знижують до підтримуючої (50- 100 мг / добу) і лікування продовжують в амбулаторних умовах при регулярному спостереженні протягом багатьох місяців (від 6 до 36 міс. При необхідності). При розвитку ускладнень в результаті імунодепресивної терапії (розвиток бактеріальної інфекції і вираженої цитопенії - вміст лейкоцитів нижче 2000 в 1 мкл, тромбоцитів - менше 100 000 в 1 мкл) вимагається скасування препарату з одночасним збільшенням дози кортикостероїдів до 50-60 мг / сут, а іноді і більше до відновлення вихідних показників крові.
Хінолінові похідні (резохин, хлорохін, делагіл, плаквенил) застосовуються у хворих ВКВ при стиханні активності процесу. При I ступеня активності процесу ці препарати нерідко є основними лікарськими засобами в поєднанні з невеликою дозою
(10-20 мг / добу) преднізолону. Призначають хлорохин, делагіл по 0,25-0.5 г / добу протягом 10-14 днів, а потім по 0,25 г 1 раз на день (на ніч). Всього на курс витрачається 100 таблеток і більше.
В останні роки при лікуванні хворих ВКВ, головним чином з ураженням дочок, застосовуються антикоагулянти, зокрема гепарин. Він пригнічує внутрисосудистую коагуляцію, яка відіграє значну роль у патогенезі волчаночного нефриту і реакції запалення, зменшує судинну проникність, пригнічує активність комплементу, надає липолитическое і в великих дозах - натрій-уретіческій дію.
Гепарин вводиться підшкірно або внутрішньом`язово по 5000 ОД від 4 до 6 разів на добу під контролем часу згортання крові (подовження його до 15-20 хв) і рівня антитромбіну III в крові. Лікування гепарином проводиться на тлі прийому кортикостероїдів або цитостатичних засобів. Ефективність лікування люпус-нефриту підвищується при поєднанні гепарину з препаратами, що перешкоджають агрегації тромбоцитів, в першу чергу курантилом (діцірідамолом) в дозі 100-250 мг / сут. При стиханні загострення можна рекомендувати продовження підтримуючої терапії курантилом в комплексі з кортикостероїдами і цитостатиками.
Нестероїдні протизапальні засоби - ацетилсаліцилова кислота і особливо індометацин (метиндол, індоцід) - в основному застосовуються для лікування початкових підгострих і хронічних, переважно суглобових варіантів перебігу хвороби, а також для підтримуючої терапії. Індометацин крім протизапального надає і антиагрегантну дію, завдяки чому він широко використовується для лікування червоного вовчака нефриту в комплексі з іншими препаратами в дозі 75-100 мг / сут.
В останні роки для лікування ВКВ стали застосовувати плазмаферез (заміна плазми хворого донорської), що призводить до видалення циркулюючих імунних комплексів, а також медіаторів запалення.
У лікуванні термінального волчаночного нефриту і червоного вовчака нефросклероза з успіхом використовуються гемодіаліз і трансплантація нирок.
дерматоміозит
Дерматоміозит належить до групи захворювань сполучної тканини, характеризується системним ураженням поперечно-смугастої мускулатури з одночасним залученням до процесу шкіри. При відсутності шкірного синдрому використовується термін «поліміозит». Розрізняють дві форми дерматоміозиту: первинний ідіопатичний і вторинний паранеопластический дерматомиозит, або поліміозит. Перебіг хвороби хвилеподібний з періодичними загостреннями і ремісіями. Виділяються три основні форми дерматоміозиту: гостра, підгостра, хронічна.
При гострому і підгострому перебігу дерматоміозиту необхідно можливо раннє призначення кортикостероїдів, переважно преднізолону, в адекватних, як правило, великих дозах. При гострому перебігу приймають по 80-100 мг / добу, при підгострому - 60 мг / добу. Ці дози застосовуються протягом перших трьох місяців захворювання до досягнення терапевтичного ефекту (припинення прогресування, поступове поліпшення загального стану, ковтання, збільшення обсягу руху і т. Д.). Потім індивідуально для кожного хворого дуже повільно знижують дозу преднізолону (на 0,5, а потім на 0,25 таблетки) до підтримуючої, яка становить не більше 20 мг / добу. Преднізолон в такій дозі хворі приймають протягом тривалого часу (роками). Не раніше ніж через рік прийому підтримуючої дози при стійкому відсутності клініко-лабораторних показників активності хвороби доцільно поступово (по 1/4 таблетки за 30 днів) підтримуючу дозу зменшувати. Можлива повна відміна препарату в період глибокої клінічної ремісії і, навпаки, збільшення дози при загостренні хвороби і стресових ситуаціях. Не слід скасовувати кортикостероїди навесні, коли спостерігається астенія, від якої важко відрізнити слабкість, обумовлену дерматомиозитом.
При хронічній формі захворювання використовується преднізолон в дозі 30-40 мг / сут з тривалим прийомом підтримуючих доз препарату. Тактика скасування преднізолону така ж, як і при підгострому перебігу хвороби.
Чи не застосовується для лікування дерматоміозиту триамсинолон, так як він викликає м`язову слабкість. Недоцільно призначення кортикостероїдів в стадії міофібрози і атрофії м`язів ..
При відсутності клінічного ефекту при лікуванні гормонами в гострому перебігу хвороби, а також при неможливості застосовувати їх використовуються імунодепресанти - метотрексат, азатіоприн, циклофосфамід. Азатіоприн або циклофосфамід призначаються з розрахунку 1-3 мг / кг маси тіла протягом 2-6 міс. и більше. Найкращий для лікування дерматоміозиту метотрексат, який призначається на початку лікування по 10 мг / добу, підтримуюча доза його становить 5 мг / добу протягом декількох місяців. При поєднанні зі стероїдами показані менші дози і більш короткі курси лікування.
Хінолінові препарати делагіл і плаквенил застосовуються тривалий час (роками) по 0,25-0,5 г / добу практично при всіх формах дерматомиозита. При гострому і підгострому перебігу хвороби доцільно приймати хінолінова препарати в період зниження дози кортикостероїдів з подальшим систематичним їх використанням. При хронічному варіанті перебігу хвороби ці препарати призначаються з моменту встановлення діагнозу.
У комплексній терапії дерматомиозита використовують повторні курси лікування вітамінами групи В, АТФ, кокарбоксилазой, ацетилсаліциловою кислотою та іншими нестероїдними протизапальними препаратами. Застосовуються і повторні курси лікування анаболічними гормонами (неробол, ретаболіл і т. Д.), Особливо при тривалому використанні кортикостероїдів.
При кальцинозі призначаються комплексони, зокрема ЕДТА по 3-5 г внутрішньовенно крапельно в 500 мл 5% розчину глюкози щодня протягом 3-4 тижнів, потім переходять на пероральний прийом.
Хворим дерматомиозитом слід уникати впливів, що провокують загострення хвороби: простуд, инсоляций, інфекцій, травм, вагітностей, особливо абортів, психічних потрясінь.
Лікування кортикостероїдами паранеопластического дерматомиозита (поліміозіта) в дозі 40-80 мг / сут може поліпшити стан хворих, але це ефект короткочасний. Перебіг паранеопластических дерматоміозитів визначається перш за все пухлиною, і це слід враховувати при лікуванні таких хворих.
вузликовий періартеріїт
Вузликовий періартеріїт (УП) (некротичний ангиит, поліартеріїт, панартериит) характеризується гострим, підгострим і хронічним перебігом з переважним ураженням дрібних і середніх артерій м`язового типу. У полиморфной клінічній картині захворювання найпоширеніші нирково-вісцеральний або нирково-полиневритический, астматичний, тромбангітіческій варіанти, периферична форма хвороби і моноорганной або ізольований варіант УП.
Підрозділ на клінічні варіанти досить умовно, але воно має практичне значення для вибору лікування. При нирково-вісцеральний варіанті (або нирково-полиневритическим) в зв`язку з високою артеріальною гіпертензією лікування високими дозами кортикостероїдів небажано. Таким хворим показана комбінована терапія невеликими дозами кортикостероїдних препаратів (преднізолон - 10- 15 мг / добу) і імунодепресантами. Найчастіше застосовується азатіоприн в дозі 150-200 мг / добу протягом 1-2 міс. Можуть бути використані також алкилирующие кошти (лейкеран, циклофосфамід). У важких випадках можливе поєднання двох різних імунодепресантів. Підтримуючі дози преднізолону становлять 5-10 мг / сут, а імунодепресантів (азатіоприн) - 50-100 мг / сут. При лікуванні імунодепресантами слід не забувати про можливі побічні реакції (цитопения, інфекційні ускладнення) і приймати відповідні профілактичні заходи.
При периферичних формах хвороби на короткий термін (1 - 2 міс) призначають преднізолон в добовій дозі 15-20 мг. Ця форма хвороби піддається лікуванню бутадионом (0,45-0,6 г / добу) і пірабутол при його внутрішньом`язовому застосуванні протягом 1-2 міс. і проведенні аналогічних повторних курсів кілька разів на рік. Бутадион можна використовувати в поєднанні з невеликими дозами кортикостероїдних препаратів і при лікуванні вісцеральних форм вузликового периартериита.
При хронічній формі хвороби застосовуються 4-Амінохінол-нові препарати (делагіл, плаквенил) в поєднанні з іншими антизапальними засобами.
Лікування УП повинно бути безперервним і тривалим. Профілактика захворювання та його загострень в основному складається з запобігання лікарської непереносимості, розвитку хвороби після інфекції і введення чужорідних сироваток. Протипоказані переливання крові, плазми і їх замінників, фізіотерапевтичні процедури.
анкілозуючий спондилоартрит
Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва) в останні роки став протікати не тільки з ураженням хребта, але і супроводжуватися такими синдромами, як сакроілеіт, периферичний артрит, іридоцикліт, кардит. Саме сакроілеіт є найбільш яскравий прояв захворювання. При хвороби Бехтерева НЕсправило виявляють ревматоїдний фактор (на відміну від ревматоїдного артриту) і виявляють часто антиген HLA-B 27.
Серед НПЗЗ для фармакотерапії цього захворювання найбільш широке поширення мають бутадион і індометацин. Найбільш важливою властивістю бутадиона є зняття болю і скутості в русі. Це досягається застосуванням добової дози в 400-600 мг, а іноді 900 мг. Слід підкреслити, що збільшення добової дози до 900 мг не змінює максимальної концентрації бутадиона в крові, яка досягається через 2 години після прийому препарату. В гострих і підгострих випадках рекомендується прийом 600-800 мг / добу з поступовим зменшенням дози препарату до 100-200 мг / сут в міру поліпшення стану хворого.
При застосуванні індометацину починають лікування з досить великих доз препарату - 100-150 мг / добу до досягнення ефекту (зменшення больового синдрому, скутості), потім переходять на підтримуючу дозу. Індометацин високоефективний при одночасному застосуванні з бутадионом, особливо при наявності уражень кульшових суглобів. Слід остерігатися побічних дій індометацину (головні болі, запаморочення, шум у вухах, диспепсичні розлади, ульцерообразованіе, алергічний дерматит).
Кортикостероїди застосовуються при вісцеральних та інших ураженнях (у тому числі очей) і наполегливому прогресуванні захворювання.
подагра
Це захворювання характеризується порушенням обміну пуринів, підвищенням вмісту сечової кислоти в крові і сечі, відкладенням кристалів її в суглобах і навколосуглобових тканинах, формуванням рецидивуючого гострого і хронічного артриту. Характерно також утворення уратних каменів в нирках і розвиток прогресуючої інтерстиціальної нефропатії з артеріальною гіпертонією.
Лікування подагри в зв`язку з цим включає кілька принципово різних підходів.
- Застосування знеболюючих і протизапальних засобів при загостренні артритів (індометацин, бутадіон, колхіцин).
- Застосування засобів, що підсилюють виділення сечової кислоти (пробеніцид, сульфінпіразон).
- Застосування засобів, що порушують синтез сечової кислоти (алопуринол).
Для лікування гострого або загострення хронічного артриту крім НПЗЗ, похідних піразолону та індометацину застосовуються також колхицин і колхамин в середніх дозах.
Кристали сечової кислоти фагоцитируются в суглобах нейтрофилами і призводять до їх руйнування з вивільненням лізосомних ферментів, які є медіаторами гострого подагричного запалення. Колхицин і колхамин стабілізують мембрани лізосом, пригнічують їх здатність до хемотаксису і фагоцитозу, що врешті-решт призводить до зменшення вивільнення ушкоджують ферментів. Крім того, вони надають антимітотичну дію на нейтрофіли, що також знижує інтенсивність запального процесу. При цьому важливе значення має також зменшення продукції молочної кислоти, що попереджає зсув pH в тканинної рідини і обмежує тим самим кристалізацію сечової кислоти. Стабілізуючу дію колхіцину на мембрани лізосом нейтрофілів є основою його лікувального ефекту при так званій періодичної хвороби (сімейна середземноморська лихоманка), що протікає з нападами полисерозита (перитоніту, плевриту) з артритом. Колхицин добре всмоктується в кишечнику, частково метаболізується в печінці і частково виділяється в незміненому вигляді з жовчю. T1 / 2 препарату становить близько 20 хв.
При гострому нападі подагричного артриту призначають по 0,5-1 мг колхіцину кожні 2 ч. Загальна доза його протягом доби не повинна перевищувати 6 мг. Значне поліпшення досягається протягом перших 12 годин після прийому препарату. Однак введення досить великої дози майже у третини хворих призводить до побічних явищ, перш за все у вигляді гастроентериту з болями в животі, блювотою, діареєю. Рідше спостерігаються протеїнурія, цитопенії, параліч м`язів.
Можливо внутрішньовенне введення колхіцину в дозі 2-3 мг, яке вельми ефективно і дозволяє уникнути шлунково-кишкових розладів. Для профілактики загострень подагри використовується колхицин в дозі 0,5-1 мг / добу тривало.
Нестероїдні протизапальні засоби для купірування нападу подагри застосовуються у великих дозах. Разова доза індометацину становить 75 мг, потім приймають по 50 мг кожні 6 год, з другої доби - по 50 мг 3 рази на день з подальшим зменшенням дози. Настільки ж ефективні бутадион і вольтарен. Іноді спостерігається виборча більш висока чутливість подагричного артриту до одного НПЗЗ.
При тривалому лікуванні хворих на подагру необхідно усунути ряд факторів, що сприяють розвитку гіперурикемії. Слід обмежити включення в раціон хворого продуктів, багатих пуринами (м`ясо, риба, печінка, боби), бажано знизити надлишкову масу тіла хворого. Ожиріння закономірно поєднується з гіперпродукцією уратів і зниженням їх екскреції нирками. Алкоголь і молочна кислота є кінцевим продуктом його метаболізму, уповільнюють виділення сечової кислоти. Її виділення поліпшується при збільшенні діурезу до 1500 мл і більше на добу. Слід мати на увазі, що багато хворих на подагру страждають на артеріальну гіпертонію, а прийом у зв`язку з цим гипотиазида сприяє підвищенню в крові рівня сечової кислоти. Однак нерідко, незважаючи на корекцію зазначених факторів, зберігається гіперурикемія, яка потребує медикаментозного лікування.
Припускають, що при виведенні з організму за добу 600 мг (3,6 ммоль) і більш сечової кислоти подагра розвивається за рахунок гіперпродукції уратів, а при виведенні 300 мг (1,8 ммоль) і менше - за рахунок недостатньої екскреції її нирками. Можливо поєднане дію обох чинників. Мабуть, при слабкому виділення сечової кислоти доцільно призначати переважно урикозурические кошти - пробенецид (бенемід) і антуран.
Бенемід зменшує реабсорбцію уратів, в меншій мірі впливає на їх секрецію. Він добре абсорбується в кишечнику і частково виділяється в незміненому вигляді з сечею, його близько 8 год. Для попередження подагри препарат призначається по 0,5 г / добу протягом першого тижня з подальшим збільшенням дози до 1-2 г / сут. Вміст сечової кислоти в крові спочатку швидко падає, потім кілька наближається до вихідного рівня. Щоб уникнути утворення кристалів і каменів в сечі необхідно збільшити кількість випивається за день рідини до 3 л і прагнути до підвищення лужності сечі за допомогою бікарбонату натрію. Препарат не слід застосовувати при обмеженні функціонального стану нирок.
Сульфінпіразон (антуран) наближається за будовою до бутадиону. Надає урикозурическое і ощелачивающее сечу дію. Необхідно одночасно з його прийомом збільшувати кількість рідини, що випивається. Сульфінпіразон призначають спочатку по 0,05 г 2 рази на добу, підвищуючи в подальшому дозу до 0,1 г (1 таблетка з прийомом 2-3 рази на день) протягом декількох тижнів, потім дозу зменшують вдвічі при тривалому прийомі. Препарат може викликати шлунково-кишкові розлади і протипоказаний при виразковій хворобі. У зв`язку з виявленим антиагрегаційні дією антуран зроблені успішні спроби тривалого прийому препарату для вторинної профілактики інфаркту міокарда,
Аллопурінол- ізомер гипоксантина - блокує продукцію сечової кислоти шляхом зв`язування ферменту ксантиноксидази, який каталізує перетворення ксантина і гіпоксантину в сечову кислоту. Препарат показаний при ураженнях нирок, освіті каменів, великих тофусах, а також при таких станах, як лейкози, активне лікування яких супроводжується утворенням великих кількостей сечової кислоти. Алопуринол випускається в таблетках по 0,1 г. Він добре всмоктується в кишечнику, метаболізується частково в печінці, виділяється в зміненому і незміненому вигляді нирками. T1 / 2 складає 5 год. Аллопуринол призначають в разовій дозі 0,3 г, в важких випадках дозу збільшують до 0,6 г на один прийом.
Побічна дія препарату виражається в алергічних реакціях різного роду: цитопенії і шлунково-кишкових розладах.
Для лікування подагри використовують також бензмарон.
При тривалому лікуванні подагри краще уникати призначення саліцилатів, так як вони конкурують з урикозуричними засобами.
В цілому при цьому, особливо при порушенні функції нирок, більш доцільно тривале застосування алопуринолу, який іноді можна комбінувати з урикозуричними засобами і колхицином в невеликих дозах. Слід мати на увазі, що енергійне лікування з швидким зниженням урикемии може спровокувати напад подагри за рахунок надходження в кров сечової кислоти з тофусов.
До противоподагрической засобам іншого механізму дії відносять хіпурін і бензмарон, які так само ефективно, включаючись в метаболізм сечової кислоти, виводять її у великій кількості з сечею.
хронічний гломерулонефрит
Фармакотерапія хронічного гломерулонефриту має свої особливості, пов`язані з формою захворювання, наявністю злоякісної артеріальної гіпертонії, розвитком ниркової недостатності.
Глюкокортикоїди найбільш часто застосовують при набряку або змішаної формах хронічного гломерулонефриту, якщо тривалість хвороби не перевищує двох років, а також при гіпертонічній формі без вираженого підвищення артеріального тиску. Глюкокортикоїди показані особливо при нефриті (тривалість хвороби з нефротичним синдромом не більше двох років). В період важкої ниркової недостатності кортикостероїди, як правило, не використовуються. Існує кілька схем лікування кортикостероїдами.
Зазвичай призначають по 10-15 мг / добу преднізолону з подальшим підвищенням дози до 60-80 мг / добу (1 мг / кг маси тіла), після досягнення терапевтичного ефекту дозу знижують (по 2,5 мг на тиждень). Рідше при загостренні захворювання використовуються великі дози преднізолону - по 60-70 мг / добу з подальшим зниженням дози до 10-15 мг / добу (час лікування 2 міс). В останні роки поширена так звана пульс терапія: в вену вводять по 1000 мг метилпреднізолону одномоментно, іноді в поєднанні з цитостатиками, протягом трьох днів. Пульс-терапія показана при лікуванні швидкопрогресуючих форм захворювання.
Імунодепресанти, зокрема азатіоприн (имуран) або хлорбутіл, застосовують найчастіше при гіпертонічній формі захворювання, коли кортикостероїди або протипоказані, або їх можна застосовувати в комбінації з імунодепресантами, але в невеликій дозі (10 20 мг / добу).
Зазвичай терапія імунодепресантами використовується при вираженій аутоімунної реакції з підвищенням рівня В-клітин в крові і гістологічно підтвердженим загостренням хронічного захворювання. Доза азатиоприна становить 100-200 мг / добу (2-4 мг / кг маси тіла), лейкерана - 10-20 мг (0,2-0,4 мг / кг маси тіла). На стадії зморщеною нирки з високою ренальної гіпертонією, обумовленою склерозом і атрофією клубочків, застосування цитостатиків протипоказано.
Антитромботичні засоби застосовуються як самостійно, так і в комбінації з іншими препаратами, частіше цитостатиками. Показанням до призначення гепарину служать морфологічні (в біоптаті нирки виявляються відкладення фібрину і тромбів в капілярах, просвіті боуменовой капсули, екстракапіллярний напівмісячний), а також біохімічні ознаки локального або дисемінованоговнутрішньосудинного тромбоутворення (високий рівень продуктів деградації фібриноген-фібрину в сечі і крові). Призначається гепарин в дозі 10 000-40 000 ОД / добу внутрішньовенно або 2-3 рази на день під шкіру живота протягом 2-3 міс. У поєднанні з гепарином використовують антиагреганти (трентал, дипіридамол, реополіглюкін).
З нестероїдних протизапальних засобів використовують ацетилсаліцилову кислоту (по 0,5 г 3 рази на день), хоча ефективність її береться під сумнів. Хворим латентним гломерулонефрит при помірній активності процесу без високої артеріальної гіпертонії призначають індометацин по 100-150 мг / добу (відомо погіршення функції нирок і розвиток набрякового синдрому при його використанні). Застосовується також бруфен по 600-1000 мг / сут.
Як підтримуюча терапія при хронічному гломерулонефриті латентного перебігу без вираженої активності процесу використовують хінолінова похідні (хінолін і плаквенил). Рекомендується також використовувати лікарські засоби для боротьби з набряками і артеріальною гіпертонією.
До критеріїв ефективності фармакотерапії хронічного гломерулонефриту відносяться зменшення вираженості протеїн і гематурії підвищення клубочкової фільтрації на 30-50% і максимальної осмолярності сечі.
Відео: РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ в практиці терапевта часть2
Хронічний активний гепатит і цироз печінки
Хронічний активний гепатит характеризується некрозом печінкових клітин, активним запальним процесом, фіброзом і може перейти в цироз печінки з незворотною перебудовою морфології органу і печінково-клітинною недостатністю. У розвитку захворювання важливу роль відіграє попередня вірусна інфекція і особливо аутоімунні порушення, нерідко провокуються різноманітної медикаментозною терапією. Особливо слід згадати алкогольну хворобу печінки, яка проходить ряд стадій - від жирової дистрофії аж до цирозу печінки, який спливає печінковою комою. При алкогольної печінки відмова від шкідливої звички має вирішальне значення в лікуванні і призводить нерідко до зворотного розвитку навіть значних змін в органі.
При гепатиті, пов`язаному з перенесеної в минулому вірусною інфекцією або впливом ліків і протікає зі значними порушеннями імунної системи, часто зустрічається Многосістемность поразки, що наближає цю недугу до системної вовчак. При цьому тяжкість власне печінкового процесу може бути з більшою точністю оцінена за даними морфологічного дослідження пунктату печінки, а також рівню ферментів і протеїнів в крові.
Лікування хронічного активного гепатиту в період загострення проводиться імунодепресантами, включаючи глюкокортикоїди і цитостатики.
Слід мати на увазі, що при захворюваннях печінки відзначається більш високий вміст біологічно активних стероїдів в плазмі в результаті гіпоальбумінемії і погіршення розпаду гормонів. Лікування проводять преднізолоном починаючи з добової дози 30-40 мг (при поганій переносимості 20-15 мг), яку призначають протягом 1-2 міс. з подальшим поступовим зниженням її до підтримуючої дози 5-10 мг / сут. Дозу починають зменшувати при досягненні терапевтичного ефекту, про який судять за клініко-лабораторними показниками, або при появі побічної дії препарату.
Зазвичай лікування проводиться в поєднанні з азатіоприном або 6-меркаптопурин в дозі 200-250 мг / сут, який призначають після початку застосування преднізолону. Підтримуючі дози цитостатиків становлять 25-50 мг / сут. У кожному разі доза і тривалість лікування визначаються індивідуально. Підтримуюча терапія імунодепресантами показана протягом декількох років. Проведення підтримуючої терапії одним преднізолоном (без азатиоприна) істотно збільшує ймовірність виникнення загострень захворювання.
Особливою формою важкого ураження печінки є так званий біліарний цироз, часто характеризується порушенням відтоку жовчі з печінки з появою вираженої жовтяниці і особливо свербіння шкіри, пов`язаного із затримкою в організмі жовчних кислот. У зв`язку з цим поряд з активною терапією імунодепресантами таким хворим призначають холестирамін (квестран).
Холестирамін - аніонообмінна смола - утворює в кишечнику всмоктуються комплекси з жовчними кислотами, сприяючи посиленому виведенню їх з організму. Препарат одночасно знижує всмоктування холестерину. Призначається холестирамин в дозах 12-16 г / сут. При лікуванні зменшуються свербіж, жовтяниця, що відбувається одночасно. зі зниженням рівня жовчних кислот і білірубіну в крові.
Лікування хронічних захворювань печінки, що протікають переважно з жирової і білкової дистрофією печінки без істотних запальних змін, залишається недостатньо розробленим. Рекомендуються комплексні препарати, що містять водорозчинні вітаміни і амінокислоти.
Ессенціале - комплекс, що містить фосфоліпіди - складні ефіри гліцерину, холінфосфорной кислоти і ненасичених жирних
кислот (лінолева і ліноленова) разом з вітамінами (піридоксин, ціанкобаламін, нікотинамід, пантотенова кислота). Ампули по 5 і 10 мл розчину містять 1 г фосфоліпідів. Крім того, препарат випускається в капсулах, які приймають по 2-3 рази на день. Ессенціале покращує перебіг обмінних процесів в гепатоцитах, збільшує міцність мембран клітин.
Цироз печінки, що протікає з портальною гіпертензією і асцитом, а також іншими ознаками затримки рідини в організмі, вимагає введення сечогінних засобів. У патогенезі затримки рідини у хворих на цироз печінки часто важливу роль відіграє порушення інактивації альдостерону і синтезу білка в печінкових клітинах. Тому патогенетично обгрунтованим є призначення антагоністів альдостерону та переливання плазми. Як сечогінних використовують також салуретики (див. Розділ «Серцева недостатність»).
Енцефалопатія як прояв печінкової недостатності, що загрожує розвитком печінкової коми, вимагає свого підходу в лікуванні. У розвитк
