Нома - хірургія дитячого віку
Гангренозне ураження слизової і м`яких тканин рота з одночасним або наступним ураженням шкіри обличчя вологою гангреною, а іноді ще з переходом процесу на кісткову тканину щелепи, називається номою (noma), або водяним раком. Цей вид гангренозного стоматиту характеризується розвитком гнильного некротичного процесу, який починається зі слизової, який має схильність до швидкого подальшого поширення і руйнування тканин, що й послужило приводом для назви його водяним раком. Такого ж характеру гангренозне поразку після кору та інших інфекцій спостерігається іноді на зовнішніх статевих органах у дівчаток.
Нома зазвичай вражає дітей молодшого віку з ослабленим харчуванням. Недостатність харчування та авітаміноз, змінюючи реактивність організму, сприяють більш частому розвитку гангренозного стоматиту. Захворювання розвивається зазвичай у дітей, виснажених або ослаблених попередньої інфекційною хворобою, найчастіше на кір, Гіфом або дизентерію.
До теперішнього часу немає єдиної думки про збудника цього захворювання. Вважають, що збудником є В. fusiformis в симбіозі з спірохетами. Є також вказівки на те, що збудником може бути анаеробна група бактерій (В. perfringens та ін.). Мабуть, захворювання у ослабленого хворого можуть викликати різні мікроби, в тому числі і постійні мешканці порожнини рота. Залежно від ступеня ослаблення опірності інфекції ураження слизової рота може бути різним, починаючи від катарального до виразково-некротичного стоматиту. З появою некрозу приєднуються інші бактерії, в тому числі анаеробні, а тому при номі інфекція завжди носить змішаний характер.
Клінічно захворювання починається з виразкового стоматиту. На слизовій оболонці рота утворюється пляшечку з мутним вмістом, який потім перетворюється на виразку. Процес швидко поширюється в глиб м`яких тканин, переходить на щоку і кут рота. Шкіра в цих місцях спочатку синіє, а потім дуже швидко стає чорною. Тканини некротизируются і частково отпадают- утворюється отвір, що веде в рот, через яке видно зуби і оголений край щелепи. При розпаді тканин з`являється різкий гнильний запах. Приєднується некроз прилеглої ділянки альвеолярного відростка щелепи, зуби розхитуються і випадають. На верхній щелепі некроз кістки іноді переходить на небо.
Стан хворого стає важким, температура досягає 39-40 °. У важких випадках процес нестримно прогресує, і хворий гине протягом декількох днів від сепсису. Рідше процес тече менш гостро-навколо місця ураження утворюється грануляційної вал, омертвілі тканини відокремлюються і рана рубцюється. Рубці мають неправильну форму і спотворюють обличчя, так як залишається значний дефект тканин. При ураженні щелепи виходить також значний кістковий дефект, а рубцювання м`яких тканин нерідко є причиною відомості щелеп. Летальність при номі в попередні роки досягала 70%.
Лікування. Застосовувалося раніше оперативне лікування у вигляді висічення або вискоблювання гострою ложкою ураженого гангреною ділянки тканин повинно бути в даний час залишено. Лікувати ному треба шляхом впливу на весь організм хворого. Так як хворі номою в більшості випадків страждають зниженим харчуванням і гіпо- або авітаміноз, перш за все необхідно надати хворому повноцінне, багате вітамінами А і С харчування-показано переливання крові невеликими дозами в залежності від віку.
Хороші результати дає введення противогангренозной сироватки, яку застосовують для боротьби з анаеробної інфекцією (Власов, Картавін). В. А. Власов рекомендує користуватися противогангренозной сироваткою, виготовленої для лікування газової гангрени. Методика така: в перші 2-3 дні дитині вводять внутрішньом`язово одноразово 20 000 ОД (по 5000 проти кожного з 4 видів збудників), а потім разову дозу зменшують до 10 000 ОД. Весь курс лікування продовжують від 4 до 6 днів. Загальна доза, що вводиться сироватки дорівнює 100 000 ЕД- в особливо важких випадках ця кількість може бути збільшена. Одночасно хворому призначають обмивання порожнини рота з гумового балона теплим розчином перманганату калію 1: 5000. Насильницьке видалення омертвілих тканин проводити не слід.
Крім того, в якості місцевого лікування застосовують змазування уражених частин 10% розчином сульфідину або присипання їх порошком сульфідину 2-3 рази на день.
Із застосуванням лікування противогангренозной сироваткою летальність від номи знизилася до 30%.
В останні роки спостерігається успішне лікування номи пеніциліном, який вводять внутрішньом`язово в тому ж дозуванні, що і при лікуванні гострих гнійних захворювань. Одночасно рекомендується застосовувати сульфаніламіди як місцево, так і всередину. В останньому випадку дозу встановлюють відповідно до віку дитини. Застосування всіх цих засобів (сироватка, пеніцилін і сульфаніламіди) призвело до ще більшого зниження летальності від цього важкого захворювання.
Лікування необхідно починати якомога раніше, поки гангренозний процес не встиг ще поширитися.
Утворені після номи дефекти на щоці і в кутку рота вимагають пластичних операцій, які проводять через тривалий термін після одужання хворого.
