Рахітіческіе викривлення кісток - хірургія дитячого віку
Відео: Корекція Х-образних кривих ніг | досвід пацієнта
З придбаних деформацій ми зупинимося на наслідки рахіту, поліомієліту та спастичного паралічу як найбільш часто зустрічаються у дітей.
Рахіт, будучи захворюванням всього організму, клінічно особливо яскраво проявляється змінами в кістковій системі.
Клінічні симптоми ураження кісткової системи при рахіті різноманітні. Зміни грудної клітини характеризуються різними за формою деформаціями - килевидная і воронкообразная груди (так звана куряча груди і груди шевця), а також розвитком вузлуватих утворень на ребрах в місцях переходу їх в хрящ (рахітичні чотки). Нижня частина грудної клітини розширена, і її контури безпосередньо зливаються зі збільшеним кулястим животом.
Деформація хребта проявляється найчастіше у вигляді дугоподібного викривлення в сагітальній площині (кіфозу). Вершина його доводиться на місце переходу грудного відділу в поперековий. При тривалому сидінні у дитини, що страждає на рахіт, м`які, податливі хребці під впливом навантаження починають змінюватися і іноді приймають клиноподібну форму. У положенні дитини на животі при підведенні догори нижньої половини тулуба рахітіческій кіфоз легко виправляється, що відрізняє його від спондилита. Можливо також викривлення хребта і у фронтальній площині, причому утворюється бічне викривлення - сколіоз. Для сколіозу характерно рання поява, швидкий розвиток і рання фіксація.
Викривлення верхніх кінцівок зазвичай виражені не різко. Відзначаються головним чином потовщення епіфізів в області променезап`ясткових суглобів, іноді викривлення кісток передпліччя.
На особливу увагу заслуговують деформації нижніх кінцівок, які проявляються з початком стояння і ходьби дитини. Вони різноманітні за ступенем і формою і можуть захоплювати всю кінцівку або обмежуватися тільки кістками гомілки. В основі змін першого виду лежать деформації колінного суглоба - genu valgum, genu varum, які, поєднуючись з різними викривленнями стегон і гомілок, дають добре відомі картини Х-образних або
О-образних ніг.
Genu valgum - Дуже поширена деформація колінного суглоба. Вона характеризується відхиленням гомілки назовні, причому осі стегна і гомілки утворюють відкритий назовні кут. При двосторонньому ураженні нижні кінцівки, стикаючись колінами, приймають Х-подібну форму (рис. 213). Внутрішні щиколотки, навпаки, віддалені один від одного. По відстані між ними можна судити про величину деформації. Для отримання точних даних слід проводити вимірювання при правильній установці надколінка у фронтальній площині.
Анатомічно при genu valgum відзначається нерівномірний розвиток кінця стегнової кістки: внутрішня частина її витягнута, збільшена в обсязі, внутрішній мищелок виступає вперед-зовнішній мищелок, навпаки, представляється зменшеним в размере- епіфізарних лінія приймає косе напрямок, і внутрішній мищелок коштує значно вище зовнішнього. Верхній кінець діафізу великогомілкової кістки в більшості випадків також викривлений, а внутрішній край його подовжений. Зв`язковий апарат і суглобова сумка колінного суглоба розтягнуті і ослаблени- в важких випадках відзначається розпущеність суглоба. Ходьба утруднена через тертя одного коліна про інше. При згинанні колінного суглоба деформація стає непомітною, крім випадків зі значним викривленням великої гомілкової кістки. Це пояснюється тим, що внутрішній мищелок патологічно змінений переважно в передній частині, а при згинанні колінного суглоба в зчленуванні бере участь головним чином задня частина його суглобової поверхні.
Genu valgum завжди розвивається в результаті порушення співвідношення сил м`язів, що прикріплюються в області колінного суглоба. Якщо у маленьких дітей ця деформація в більшості випадків розвивається на грунті рахіту, то не слід випускати з уваги, що можуть бути й інші причини її утворення (остеомієліт, паралічі, пухлини). Для попередження розвитку genu valgum у дітей, які страждають на рахіт, їх не слід рано ставити на ноги і заохочувати до ходьби. Якщо дитина ходить, навантаження потрібно чергувати з періодами відпочинку і по можливості обмежувати ходьбу.
лікування як загальне антирахитическое, так і місцеве (вплив на викривлення) необхідно починати негайно після виявлення деформації. Лікування зводиться до енергійним антирахітичним заходам (аеро- і геліотерапія, риб`ячий жир, солоні ванни, ультрафіолетові опромінення) і масажу нижніх кінцівок, особливо області колінного суглоба. Харчування дитини має бути раціональним- слід уникати перегодовування і надмірного збільшення дитини у вазі. Можна рекомендувати носіння ортопедичного взуття з супинаторами: супинация стоп сприяє розведенню колінних суглобів. У більш виражених випадках деформації призначають металеві або фанерні шини, які прив`язують до кінцівки з зовнішньої сторони стегна і гомілки. В області внутрішнього виростка стегна кладуть щільну подушечку-пелот, відчутно допомагає тиск в потрібному напрямку - зсередини назовні. Дитина ходить в шинах протягом дня, а на ніч їх знімають, так як шкідливий вплив навантаження вночі відсутній. У наполегливих випадках деформація може бути виправлена етапними гіпсовими пов`язками, які накладають на стегно і гомілку зі стопою і змінюють кожні 2 тижні.
Мал. 214. Genu varum.
Мал. 213. Genu valgum.
При кожній зміні виробляють поступову корекцію викривлення. Після виправлення слід застосовувати желатиновий тутор і фізіотерапію.
Після закінчення квітучої стадії рахіту (після 5 років) різко виражені форми genu valgum усувають надмищелкових остеотомією стегна. Операцію роблять через розріз по внутрішній стороні бедра- стегнову кістку розсікають на кордоні метафиза з діафізом на 3/4 її діаметра так, щоб не пошкодити епіфізарний хрящ- решту надламують руками щоб уникнути зміщення уламків і зайвої травми окістя. Кінцівка випрямляють і на 1,5-3 місяці фіксують гіпсовою пов`язкою, захоплюючої таз і всю кінцівку. Зняття гіпсової пов`язки дозволяється тільки після встановлення повної консолідації на рентгенограмі.
Слід зауважити, що у дітей, які перенесли рахіт, зрощення кісток відбувається дещо повільніше, ніж зазвичай.
Подальше лікування полягає в масажі і гімнастики для зміцнення м`язів колінного суглоба.
Genu varum - Деформація колінного суглоба, протилежна за формою genu valgum. У більшості випадків ураження буває двостороннім. При одночасному викривленні стегон і гомілок виходить бічне відхилення всієї кінцівки, спрямоване опуклістю назовні, і обидві кінцівки приймають форму букви О (рис. 214). Вершина вигину частіше доводиться на область колінного суглоба, рідше - на диафиз великої гомілкової кістки. При цьому різко посилюється фізіологічний вигин цієї кістки назовні, а нижній кінець її нерідко ротирована досередини, що ускладнює корекцію. Стопи компенсаторно встановлюються у відведенні і стають більш щільними. Величина деформації вимірюється відстанню між найбільш віддаленими один від одного крапками горбистість великих гомілкових кісток. При ходьбі дитина перевалюється, хода у нього кілька нагадує ходу при вродженому вивиху стегон. Іноді зустрічається комбінація genu valgum однієї ноги з genu varum на інший.
На відміну від genu valgum при genu varum О-подібне викривлення має схильність до самолікування: з ростом дитини при правильному проведенні антирахітичним лікування і зміцнення організму навіть різко виражені викривлення можуть абсолютно вирівнюватися. При сильному перегині великої гомілкової кістки в нижній її третини над гомілковостопним суглобом виправлення відбувається гірше. Зважаючи на це при genu varum переважне значення набувають профілактичні заходи і загальнозміцнюючий лікування. При О-образному викривленні забороняється «сидіти по-турецьки» - зі схрещеними і поверненими всередину гомілками, так як ця поза підсилює деформацію. Взуття з супинирует вкладками протипоказана, незважаючи на наявність уплощенія стоп, тому що підняття внутрішнього краю стопи підтримує вигин гомілки назовні.
До хірургічного втручання при genu varum вдаються рідко, у дітей більш старшого віку (після 6-7 років), коли час, що залишився викривлення можна вважати стабільним. Поднадкостнічная остеотомія великогомілкової кістки в місці її найбільшого вигину є операцією вибору. При складних, комбінованих викривленнях доводиться робити дві остеотомии: на великої гомілкової кістки і пізніше на стегні. Коригувати положення фіксується гіпсовою пов`язкою, накладеної на стегно, гомілку і стопу. Час зняття пов`язки визначається настанням міцної консолідації в місці операції.
При різких і складних за формою викривленнях доводиться робити поднадкостнічное остеотомії в декількох місцях. Для утримання відламків в правильному положенні в останні роки вдаються до введення в костномозговую порожнину металевого цвяха. Внутрішньокісткова фіксація цвяхом не тільки механічно скріплює кісткові сегменти, але і має стимулюючий вплив на костеобразование (Богданов). Після утворення досить міцної кісткової мозолі цвях видаляють.
Крім описаних викривлень, захоплюючих нижню кінцівку по всій її довжині, при рахіті зустрічаються і ізольовані деформації кісток гомілки у вигляді різноманітних вигинів і скручувань їх. Серед них треба відзначити Шаблевидний викривлення, при якому гомілкові кістки вигнуті дугоподібно вперед. Великогомілкова кістка при цьому страждає значно більше, ніж малоберіовая, так як вона в основному виносить все навантаження тіла. З змін м`яких тканин при цій деформації слід вказати на напругу ахіллового сухожилля через зближення точок прикріплення триголового згинача. Більшість деформацій цього роду розвивається після року, з початком ходьби дитини, і пояснюється впливом навантаження на м`які, рахітичних змінені кістки. З зворотним розвитком рахіту кістки зміцнюються, і разом з ростом дитини частина викривлень в значній мірі виправляється. Що залишилися після 6 років деформації усувають остеотомією великої гомілкової кістки в місці її найбільшого вигину. Складні, комбіновані вигини вимагають розсічення кістки в двох місцях.
При цих операціях необхідно особливо дбайливо поводитися з окістям зважаючи на небезпеку утворення псевдартроза через погану васкуляризації рахітичних кісток. При великій напрузі ахіллового сухожилля останнім підлягає подовженню щоб уникнути рецидиву деформації. Гіпсова пов`язка, накладена до паху, фіксує коригувати положення. Пов`язку знімають тільки після повної консолідації кістки.
