Ембріональна грижа пупкового канатика - хірургія дитячого віку

Відео: З якого віку можна робити масаж дитині? - Доктор Комаровський

Г л а в a VI
ЖИВОТ І ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ТРАКТ ПОРОКИ РОЗВИТКУ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ І пупка
Пороки розвитку черевної стінки і пупка становлять групу вроджених захворювань, які потребують лікування в ранньому дитинстві і, отже, повинні бути добре відомі дитячого хірурга. До цієї групи захворювань відноситься ембріональна грижа пупкового канатика і вроджені свищі пупка: свищ жовткового протоки і урахуса. Перш ніж переходити до розгляду названих вад розвитку, необхідно привести короткі відомості з ембріології, які дають пояснення походженню цих вад.
У перші тижні утробного життя черевні нутрощі лежать поза черевної порожнини, яка широко повідомляється з пупковим міхуром. Потім поступово стінка живота замикається, печінку і петлі кишок опускаються в черевну порожнину. Ті, що йдуть разом з судинами пупкового канатика два ембріональних ходу - жовтковий проток (ductus omphaloentericus) і урахус (urachus) - облітеруючий і зникають. Як відомо, урахус йде від дна сечового міхура до Алантоїс, а жовтковий проток - від нижнього відділу клубової кишки до пупочному міхура. При нормальному розвитку до кінця 2-го місяця протоки облітеруючий, а черевна стінка на початку 3-го місяця замикається і залишається лише пупочное отвір. Якщо відбувається зупинка в нормальному процесі замикання черевної стінки, то частина нутрощів може залишитися поза черевної порожнини в оболонках пупкового канатика, утворюючи ембріональну грижу пупкового канатика. Точно так же збереглися необлітерірованной жовтковий проток і урахус дають початок вродженим свищам пупка.

Ембріональні грижі пупкової канатик

Відео: Унікальну технологію лікування черевної грижі у дітей розробили мінські ученин

Грижею пупкового канатика, або ембріональної грижею, називається порок розвитку черевної стінки в області пупка, при якому через дефект передньої черевної стінки у вигляді пухлини різних розмірів - від яблука до голови дитини-випинаються нутрощі. Шкіра і м`язи над випинанням отсутствуют- пухлина буває покрита прозорою, злегка білуватою оболонкою, що складається з амніону, драглистої сполучної тканини (Вартоновим холодець) і внутрішньої

пластинки, відповідної пристеночной очеревині. Ця внутрішня пластинка відрізняється, однак, від очеревини тим, що вона не містить судин і відповідає ембріологічної первинної примітивної оболонці.
Залежно від часу зупинки замикання черевної стінки величина грижі і її вміст бувають різні, причому частина нутрощів залишається в ембріональному положенні поза черевної порожнини в оболонці пупкового канатика (рис. 118).

Мал. 118. Схема фізіологічної пупкової грижі у ембріона, при якій петля кишки розташована поза черевної погостюй в пупковому канатике. На третьому місяці утробного життя вона опускається в черевну порожнину.
Н - печінка V - желудок- Р - підшлункова залоза L - селезінка (по Меркель).
Якщо зупинка в розвитку відбувається рано, то поза черевної порожнини знаходиться значна частина печінки і велика частина кишок.
У разі більш пізньої затримки розвитку в грижі залишаються тільки петлі кишок. Пуповина відходить від оболонки в нижній половині пухлини. На рис. 118 зображений також жовтковий проток, що йде від петлі кишки до пупка.
У ряді випадків, коли грижа має більш раннє походження, оболонка, що покриває нутрощі, зростається з ними. Зрощення бувають з поверхнею печінки, що має значення при операції. Це пояснюється тим, що мезобласта, з якого утворюється глісоновой капсула печінки, ще не встиг розвинутися і тому примітивна оболонка зрощена безпосередньо з паренхімою печінки. У випадках більш пізньої зупинки розвитку нутрощі лежать в мішку вільно без зрощень.
У перші години після народження дитини покриви грижі блискучі, прозорі, але вже протягом першої доби Вартоновим холодець і амніон висихають, втрачають свою прозорість, стають жовтувато-белимі- потім оболонки інфікуються і нагнаиваются. Наданий природному перебігу порок веде до загибелі хворого від перитоніту або від розриву оболонки з подальшим випаданням нутрощів (евентрація). У дуже рідкісних випадках, якщо інфекція не поширюється по очеревині, може наступити самолікування шляхом рубцювання дефекту після відходження відмерлих покривів. Таке самолікування спостерігається виключно рідко у випадках, коли печінку, припаяти до країв дефекту черевної стінки, як пелот, закриває черевну порожнину і захищає її від поширення інфекційного процесу. Один з випадків самолікування ми спостерігали у дівчинки, яка була під нашим наглядом 7 лети розвивалася цілком задовільно (рис. 119).

Мал. 119.
Діагностика грижі пупкового канатика технічно нескладне труднощів. Клінічна картина так типова, що не викликає сумнівів, і діагноз ставиться негайно при народженні дитини.
Лікування оперативне, причому операція повинна бути максимально ранній - в перші години після народження і в усякому разі протягом першої доби. Зволікання веде до інфікування оболонок, їх розриву або перитоніту, що робить операцію марною.
техніка операції. Радикальна операція зводиться до видалення оболонки, що покриває пухлину, вправляння нутрощів і пошаровому зашивання черевної стінки. Вузловими швами зшивають очеревину разом з апоневрозом, а іноді і краєм м`язів-другий ряд швів накладають на шкіру. При невеликих грижах операція вдається легко і може бути проведена під місцевою анестезією. При великих випаданнях печінки операція значно ускладнюється. У цих випадках стінка мішка, як ми вказували, буває щільно припаяна до печінки. Поділ спайок дає значне кровотеча і веде до розривів печінки, що не має в цьому місці капсули. Тому припаяний до печінки ділянку стінки мішка слід залишити на печінці і, змастивши його йодною настойкою, занурити в черевну порожнину. При операції в ранні терміни, поки не відбулося інфікування, цей прийом безпечніше, ніж насильницьке видалення оболонки. Для більш зручного вправляння нутрощів корисно буває розсікти вниз або вгору отвір дефекту черевної стінки. Крім того, при великому натягу тканин ми зашиваємо апоневроз черевних м`язів тільки в нижній частині рани, а у верхній, над печінкою, зашиваємо тільки шкіру. Цим прийомом вдається значно зменшити внутрішньочеревний тиск і легше зашити рану. Зустрічаються, проте, випадання майже всієї печінки і кишечника, які не вдається вправити повністю в черевну порожнину. За старих часів пропонували в таких випадках резецировать частина печінки і таким шляхом домогтися можливості зашити грижу. Хоча грубий прийом і дозволяє зашити рану, але хворий при цьому гине. Тому в таких випадках раціональніше застосувати часткове зашивання черевної стінки. Після вправляння в черевну порожнину кишечника і частини печінки невправленії її частина залишають в рані. Краї черевної стінки прикріплюють до печінки окремими швами. Цей прийом захищає черевну порожнину від проникнення мікроорганізмів, так як печінка спаивается з краями черевної стінки, подібно до того як це буває у випадках самоізлеченія- лежить в рані частина печінки покривається грануляційною тканиною, і рана повільно рубцюється під пов`язкою.
При великих грижах цей прийом може іноді врятувати дитину. У окремих дітей при великих грижах вдається покрити печінку мобілізованою шкірою.
М`язова пластика у цих хворих проводиться в більш пізні терміни-таким чином, операція розділяється на два етапи.
Н. В. Шварц при грижах величезних розмірів пропонував відмовитися від операції і лікувати їх консервативно. В останні роки число прихильників консервативного лікування при великих грижах збільшилася. Приводом до цього послужило те, що за допомогою антибіотиків вдається легше уникнути таких ускладнень, як перитоніт і сепсис, і отримати загоєння дефекту черевної стінки вторинним рубцеванием без операції. Нам здається цей напрям неправильним, так як лікування здійснюється без контролю вмісту черевної порожнини, яке іноді вимагає операції (наприклад, спостереження М. В. Волкова та А. І. Генералова). Операція дає можливість перевірити стан вмісту грижі і в крайньому випадку зводиться до часткового зашивання, як описано вище. Консервативне лікування допустимо як виняток.
При оперативному лікуванні по ряду причин післяопераційна летальність залишається високою. Перш за все на результат впливає термін виробництва операції. Тільки операція в першу добу дає хороший ефект. У наступні дні видужують лише окремі хворі. За даними Н. М. Гуляєвой (матеріал Краснобаева), з 14 оперованих видужала тільки 4. Двоє з них надійшли в перші години після народження і одужали, незважаючи на велику грижу. Причину одужання Гуляєва бачить в своєчасному хірургічному втручанні, яке гарантує асептичність операції. Чим більше проходить часу від народження тим сильніше інфікується ніжна оболонка грижі і тим більше збільшується небезпека розвитку інфекції черевної порожнини.
Другим моментом, що впливає на результат, буде величина грижі. При великій грижі маленькій дитині завжди доводиться наносити при операції велику травму. Крім того, навіть при успішному вправлении нутрощів і зашивання черевної стінки різко збільшується внутрішньочеревний тиск. Внаслідок цього змінюються умови дихання і діяльності серця, тому виникає небезпека пневмонії, не кажучи вже про шок.
Нарешті, треба мати на увазі можливість інших вроджених вад, які супроводжують грижі пупкового канатика. У таких дітей одночасно спостерігаються вроджені вади серця, кишечника (атрезії) і діафрагми. Всі ці пороки різко знижують життєздатність дитини і збільшують післяопераційну летальність.
М. Гроб (1957) повідомляє, що при сучасному лікуванні ембріональної грижі одужує трохи більше половини дітей. У нас в клініці за останні роки з групи дітей, що страждали грижею пупкового канатика, але не мали супутніх вад розвитку, після операції померла половина (М. В. Волков і А. І. Генералів).
Таким чином, єдино раціональне хірургічне лікування ембріональної пуповинної грижі дає високу летальність, і пророкування при ньому має завжди ставитися з великою обережністю.