Лікування гнійного плевриту - хірургія дитячого віку

Відео: Лікування лор-захворювань в центрі КріоЛОРіка. Кріолікування. методи кріотерапії

Відео: Рецидивуючий середній отит в дитячому віці: сучасна діагностика і тактика лікування

При лікуванні гнійного плевриту необхідно дотримання наступного принципу: можливо повне видалення гною з плевральної порожнини і збереження негативного внутрішньоплеврально тиску, т. Е. Усунення можливості освіти відкритого пневмотораксу і спадання легені, з одночасним введенням в порожнину плеври антибіотиків. Для дотримання цих умов запропоновані способи, які дозволяють видаляти гній без широкого розтину плевральної порожнини і, отже, перешкоджають виникненню відкритого пневмотораксу, хоча б на перший час лікування. Завдяки цьому виключається швидке утворення пневмотораксу, і легке, здавлене ексудатом, встигає в значній мірі розправитися.
Існують консервативні та оперативні способи лікування гнійного плевриту. До консервативним способів відноситься аспірація гною голкою або троакаром, до оперативних -торакотомія (розріз грудної клітини в одному з межреберий) з подальшим сифонним дренажем плевральної порожнини.
Мета аспірації - видалення гною з плевральної порожнини зі збереженням її герметичності. Цей спосіб особливо зручний і дає найкращі результати у дітей раннього віку. Висмоктування гною потрібно виробляти повторно через 3-7 днів апаратом Потена або шприцом. Зазвичай це, як і пробну пункцію, роблять по лінії лопатки. Частота повторних аспірацій визначається загальним станом хворого-ми не рекомендуємо проводити видалення гною занадто часто. Накопичення гною в плевральній порожнині знову після аспірації супроводжується підйомом температури, збільшенням тупості і є показанням до повторної аспірації гною.
При відсутності спеціальних апаратів для аспірації ми користуємося, особливо для маленьких дітей, 10-20-грама шприцом, який з`єднуємо з голкою за допомогою щільного гумового дренажу або шматка гумового катетера 10-15 см довжини. Це дає можливість аспирировать, що не впускаючи повітря в плевральну порожнину (рис. 114). Аспірація шприцом дозволяє виробляти відсмоктування повільно, що має важливе значення при видаленні гною у грудного дитини-але у дітей більш старшого віку при дуже великих ексудат це є недоліком способу. Кількість гною, що видаляється при кожній аспірації, досить по-різному: від декількох десятків міліметрів до декількох сотень.

Мал. 114. При роз`єднанні шприца гумову трубку затискають пальцями, ніж усувається присмоктування повітря плеврою.
Межею для видалення гною служить зміна в самопочутті хворого: якщо хворий добре переносить викачування, можна відсмоктувати велику кількість гноя- поява болю, кашлю і домішки крові в видаляється рідини вказує на необхідність припинення подальшого відсмоктування.
У ряді випадків хворі гнійним плевритом виліковуються після декількох аспірацій. Якщо ж повторні аспірації не призводять до лікування, то слід застосувати оперативний спосіб, і тоді аспірація має значення підготовчого етапу перед операцією. Такі попередні відсмоктування гною називають розвантажувальними пункціямі- вони значно знижують летальність і покращують результати оперативного лікування емпієми, особливо у маленьких дітей. Для маленьких дітей лікування повторними аспіраціями є методом вибору.
В останні роки лікування повторними аспіраціями гною отримало ще більш широке поширення в зв`язку з відкриттям антибіотиків - пеніциліну, стрептоміцину і грамицидина. У більшості випадків застосування цих засобів сприяє більш швидкому розсмоктуванню гною, скорочуючи, таким чином, терміни лікування гнійного плевриту, а також виліковує тих хворих, яким у попередні роки доводилося робити операцію.
Ми зазвичай користуємося пеніциліном, вводячи його в плевральну порожнину після кожного відсмоктування гною. Кількість пеніциліну визначається в кожному випадку в залежності від віку хворої дитини і тяжкості його стану. Зазвичай вводять 100000-200 000 ОД при кожній пункції. Одночасно рекомендується введення пеніциліну в м`яз 2 рази на добу. Дозування пеніциліну визначається в залежності від віку (див. Схему). Завдяки застосуванню антибіотиків навіть у дітей старшого віку все рідше доводиться вдаватися до оперативного втручання. При наявності пневмотораксу лікування також слід починати з проколу і відсмоктування гною і повітря з подальшим введенням в плевру антибіотиків.
Якщо, незважаючи на правильно проведене лікування повторними відсмоктування гною з одночасним застосуванням антибіотиків, стан хворого не поліпшується, він продовжує лихоманити і гній накопичується в плевральній порожнині, треба вдатися до операції. Крім безуспішності лікування емпієми повторними аспіраціями, показанням для переходу до оперативного методу лікування є такі ускладнення при консервативному способі: неможливість відсмоктування гною голкою внаслідок його густоти або домішки згустків (при значному його кількості) і освіту флегмони грудної клітини на місці пункції.
Розкрити плевральну порожнину при гнійному плевриті можна двома способами: 1) закрита торакотомия з сифонним дренажем і 2) відкрита торакотомія.
Відкриту торакотомию роблять або просту, або з резекцією ребра. У першому випадку виробляють тільки розріз, здатний проникати в плевральну порожнину, в другому - попередньо роблять поднадкостнічное резекцію 2-3 см ребра, після чого розкривають плевральну порожнину. Після поступового евакуації гною плевральну порожнину дренують коротким гумовим дренажем, який зміцнюють англійської булавкой- рану закривають пов`язкою. Цю операцію легко можна виконати під місцевою анестезією.
Однак операцію торакотомии з відкритого способу останнім часом роблять рідко, так як вона має ряд недоліків: виникає колапс легені в результаті відкритого пневмотораксу, який утворюється при цьому способі, а в подальшому - розвиток залишкової порожнини в плеврі і можливість приєднання вторинної інфекції плеври. Тому в останні роки більшість хірургів користується майже виключно закритою Торакотомія з сифонним підводним дренажем без резекції ребра. Ця операція може бути проведена за способом Суботіна-Бюлау троакаром або шляхом невеликого розрізу міжребер`я скальпелем.
Ми робимо операцію під місцевою анестезією 0,25% розчином новокаіна- при цьому хворий лежить на валику на здоровому боці. Після пробної пункції (в сьомому чи восьмому межреберье на лопатки або задньої пахвовій лінії) в це ж місце вколюють товстий троакар. Щоб троакар проходив легко, рекомендується заздалегідь зробити на шкірі насічку скальпелем. Після видалення стилета троакара з плеври починає витікати гній. Через троакар в плевральну порожнину вводять тривалу дренажну трубку, після чого троакар видаляють, причому дренаж слід утримувати в первісному положенні. Зовнішній кінець дренажу з`єднують скляною трубочкою з довжин ної гумовою трубкою, яку спускають в посудину з антисептичному рідиною. Цим досягається герметичність всієї системи, завдяки чому рідкий вміст випливає з плеври, а повітря назад не надходить. Дренаж в рані зміцнюють липким пластиром і прив`язують шматком бинта навколо грудної клітини, після чого накладають невелику пов`язку для захисту рани. Для більшої міцності дренаж фіксують ще одним з швів, яким зашивається шкірна рана.
При відсутності троакара цю операцію з успіхом можна зробити шляхом невеликого розрізу міжребер`я в 1-2 см завдовжки, після чого, проколів плевру кінцем скальпеля, вставляють дренажну трубку, кінець якої слід зрізати кілька косо і затиснути тонким кровоспинну зажимом. Трубка повинна бути досить товстою, щоб щільно увійти в отвір. Потім шкірну рану звужують одним або двома швами, а дренаж фіксують, як сказано вище, і кінець його опускають в посудину з антисептичним рідиною. В післяопераційному періоді діти скоро звикають до дренажу і можуть сидіти, але необхідно уважно стежити, щоб кінець трубки завжди залишався зануреним у рідину. Для запобігання зворотному присмоктування повітря при порушенні сифона на кінець трубки слід прив`язати палець від тонкої гумової рукавички, зробивши на кінці його отвір. Це просте пристосування буде служити запобіжним клапаном.
Дренаж в плевральній порожнині тримають до тих пір, поки через нього виділяється гній. Із звільненням плеври від ексудату легке розправляється, наближається до грудної клітки і плевральні листки зростаються, завдяки чому гнійна порожнину зменшується. Зазвичай виділення гною і расправление легкого відбуваються протягом 10-20 днів, після чого дренаж можна видалити. Питання про час видалення дренажу повинен вирішуватися в залежності від ступеня розправленнялегені і наявності гною в плевральній порожнині, що найкраще контролювати рентгеноскопією, яку необхідно проводити до видалення дренажу.
При лікуванні гнійного плевриту не треба забувати про загальної терапії, зміцнює стан хворого, часто сильно виснаженого цим важким захворюванням. Правильне харчування, їжа, багата вітамінами і білками, - необхідні умови успішного лікування. При наявності анемії ми охоче застосовуємо повторні переливання крові невеликими дозами (50-100 мл). У перебіг хвороби і її лікування необхідно постійно спостерігати за складом крові і функцією нирок. Для цього систематично проводять аналізи крові і сечі.
При правильному лікуванні гнійного плевриту у дітей в останні роки вдалося досягти значних успіхів. Раніше емпієма плеври у дітей вважалася важким стражданням, який давав до 30% летальності і вище, а у маленьких дітей вона досягала ще більш високих цифр (50%). Сучасна методика лікування дозволила значно знизити цю високу летальність. Так, за матеріалами клінічної дитячої лікарні, летальність при торакотомії з сифонним дренажем, без застосування антибіотиків, становила 4,7%, а в групі маленьких дітей, яких лікували аспіраціями, - 10% (Тернівський). У зв`язку із застосуванням сульфаніламідних препаратів і антибіотиків при пневмоніях спостерігається різке зменшення кількості гнійних плевритів і ще більше зниження летальності при них. За останні роки в клініці випадки смерті немовлят від гнійного плевриту спостерігаються як рідкісний виняток.
Залишається сказати кілька слів про хронічних емпієма плеври і не загоюються свищах при ній, які час від часу спостерігаються у дітей. При наявності плеврального свища легке залишається спавшегося, втрачає еластичність і не може розправитися. Захворювання ще більш ускладнюється, якщо при цьому існує бронхіальний свищ. Надані природному перебігу такі хворі, як правило, гинуть від сепсису або амілоїдозу. Єдиним методом лікування є хірургічне втручання, яке повинно знищити залишкову гнійну порожнину і плевральний свищ. Різні методи, запропоновані для цього відносно дорослих, застосовні і до дітей. Потрібно тільки пам`ятати, що діти погано переносять велику торакопластіку. Крім того, торакопластіка з видаленням багатьох ребер веде до значної, що збільшується з віком деформації грудної клітки. Тому велика торакопластіка у дітей при хронічній емпіємі плеври застосовується у виняткових випадках. В даний час для ліквідації залишкової порожнини і бронхіального свища роблять операції на легкому, що швидко призводить до одужання.