Непрохідність кишок - хірургія дитячого віку
Різні форми непрохідності кишечника, що спостерігаються у дорослих, можуть зустрічатися і в дитячому віці. Частота окремих видів непрохідності у дітей, за даними Н. Е. Суріна (1952), наступна.
- Вроджена непрохідність 10,4%
- Механічна непрохідність 80,3%
В тому числі:
а) інвагінація ... 40,8%
б) обтурація (аскариди, копростаз, пухлина) 20,1%
в) странгуляція (спайки, тяжі). . . 13,4%
г) заворот. . . 6,0%
- Динамічна непрохідність. 9,3%
Разом. 100%
Отже, за частотою випадків перше місце займає кишкова інвагінація.
Крім того, слід зазначити, що у дітей значне місце займає вроджена непрохідність, якої не буває у дорослих.
вроджена непрохідність
Вроджена непрохідність кишок може виникати в різних відділах кишечника і залежить від ряду порушень розвитку внутрішньоутробного періоду. Форми вродженої непрохідності кишечника можуть бути розділені на три основні групи: 1) атрезії і стенози- 2) непрохідність на грунті неправильностей повороту кишечника в його ембріональному розвитку і 3) меконіальної непрохідність.
1) Атрезія і стеноз кишок. Ці форми спостерігаються порівняно рідко, причому атрезія частіше зустрічається в тонкому кишечнику, а стеноз - у дванадцятипалій кишці Розрізняють три наступні форми цього виду недорозвитку кишечника:
- Повна атрезія, коли частина кишечника являє собою фіброзний тяж. При цій формі зустрічаються два різновиди. В одному випадку частина кишечника на відомому протязі відсутня і замість неї є фіброзний тяж (рис. 143) - верхній сліпий кінець кишки, як тільки дитина починає харчуватися, розтягується, досягаючи іноді дуже великих розмірів-при такому розтягу в ньому може розвинутися некроз стінки і перфорація, яка веде до перитоніту (рис. 144).
- При другому варіанті недорозвинення кишки відбувається не на одній ділянці, а в декількох - множинна атрезія- в цьому випадку кишки мають вигляд сосисок, з`єднаних між собою фіброзними тяжами різної довжини (рис. 145). При мікроскопічному дослідженні подібних тяжів в них знаходять елементи кишкової стінки, що підтверджує їхнє ставлення до кишкової трубці.
- Повна відсутність сегмента кишечника. При цій формі існуюча частина кишечника, особливо товстого, дуже тонка і може бути недорозвинена.
При стенозі просвіт кишки повністю закритий перетинкою.
Іноді в перетинці є точкове отвір в 1-2 мм, через яке можуть проходити гази і рідкий вміст кишечника-в цьому випадку є неповна непрохідність, і діти з подібним пороком можуть існувати деякий час. При атрезії і стенозі із суцільною перетинкою непрохідність буває повною. Якщо не буде відновлена прохідність кишкового тракту, дитина незабаром гине.
Висока атрезія виявляється через кілька годин після народження, низька - на 2-й або 3-й день. Ознаки атрезії кишок - блювота, запори і наростаюче виснаження.
Блювота спочатку вмістом шлунка, а потім меконием вказує на непрохідність кишечника. Відсутність виділення меконію з заднього проходу підтверджує цей діагноз. Іноді вводить в сумнів наявність виділень із заднього проходу у вигляді незначної кількості слизу, пофарбованої в жовто-зелений колір, які спостерігаються при збереженні прохідності нижнього відділу кишечника. У цих випадках дослідження прямої кишки товстим зондом з`ясовує діагноз: при вільній прохідності в пряму кишку і нижній відділ сигми не вдається отримати мекония, а виділяється лише одна-дві краплі блідо забарвленою слизу з зеленуватим відтінком. Це фарбування слизу залежить не від наявності меконію в нижньому відділі кишечника, а від проходження пігментів жовчі через кровоносне русло, подібно до того, як при жовтяниці фарбуються все тканини.
При огляді живіт роздутий, зрідка видно перистальтика кишок. При дуже високих атрезія живіт може бути сплощений, а не роздутий, тому що нижній відділ кишечника залишається порожнім, а верхній внаслідок блювоти теж наповнюється. Слід згадати ще про одне ускладнення при атрезії кишечника - меконіевом перитоніті. У міру розтягування сліпого кінця кишечника стінка його стоншується і некротизируется. Перфорація стінки кишки відбувається в ембріональній життя (7-8-й місяць), меконій, виливаючись у черевну порожнину, викликає реактивний сліпчівий перитоніт, внаслідок чого процес захоплює лише частину очеревини. Так як меконій в утробний період життя стерильний, то плід продовжує розвиватися і народиться доношеним і живим.
Подібна перфорація можлива при атрезії тонкого кишечника, але іноді може спостерігатися і при атрезії товстого (Мурашов). Після народження стан дитини швидко погіршується, так як до непрохідності кишечника приєднуються явища інтоксикації за рахунок токсинів, що надходять в кров з осумкованной порожнини очеревини, наповненою тепер вже інфікованим меконием.
Клініка меконіевой перитоніту. Дитина погано смокче, а іноді зовсім не бере груди. Після годування буває блювота. Живіт зазвичай м`який, але роздутий. Гази і меконій не відходять. Задній прохід розвинений правильно, але при спробі ввести в нього зонд останній проходить лише на 6-7 см. Після клізми виділяється вода. На шкірі живота видно розширена венозна мережа. Вирішальне діагностичне значення має рентгенологічне дослідження, якщо воно виявляє великий горизонтальний рівень рідини, над яким розташовується газовий міхур. Додаткове введення барію в шлунок дозволяє встановити, що скупчення рідини знаходиться поза шлунка.
Якщо дитину доставляють на 3-4-й день життя, може виникнути також питання про перитоніті на ґрунті пупкового сепсису. При перитоніті живіт завжди роздутий, розтягнутий так, що шкіра передньої черевної стінки набуває блиск, загальний стан дуже важкий. Слрдует оглянути також пуповину, навколо якої можуть бути запальні зміни і розширені судини. При расспросе з`ясовується, що в перші дні у дитини був самостійний стілець меконием, чого при атрезії не буває. Напруга черевної стінки при перитоніті у новонароджених дітей здебільшого відсутня і тому не може служити розпізнавальним ознакою. Слід також виключити атрезію стравоходу і заднього проходу.
- Непрохідність на грунті неправильностей повороту кишечника в його ембріональному розвитку. Ця форма вродженої непрохідності залежить від здавлення просвіту кишечника зовні спайками, тяжами або неправильно розташованої сліпий кишкою. Сліпа кишка в процесі розвитку виконує важкий шлях, спускаючись зверху зліва в праву клубову область. Затримка її повороту може викликати здавлення дванадцятипалої і тонкої кишки. Клініка дуже подібна до непрохідності на грунті атрезії або стенозу.
- Меконіальної - непрохідність. Меконіальної непрохідність виділена більш чітко лише в останні десятиліття. Вона розвивається на грунті закупорки просвіту кишки меконієм, який набуває густу в`язку консистенцію. Причиною зміни складу мекония вважають недостатність секреторної діяльності підшлункової залози і залоз кишечника.
Лікування після встановлення діагнозу хірургічне. На жаль, розраховувати на успіх операції можна тільки у випадках атрезії на незначному протязі кишечника. Тим часом ці форми зустрічаються рідше. Операція полягає в накладенні ентероанастомоза бік у бік між двома зберегли просвіт кінцями кишки. Накладення протиприродного заднього проходу (anus praeternaturalis) на тонку кишку у цих дітей майже ніколи не дає успіху, і його не слід робити: діти гинуть найближчим часом після операції, щонайбільше - через кілька тижнів.
У зв`язку з успіхами дитячої хірургії в останні роки в літературі все частіше публікуються успішні операції відновлення прохідності кишечника при вадах його розвитку (І. Д. Каверін, Д. Б. Авідон, Т. А. Рудакова та ін.).
При недорозвиненні кишечника на великій відстані оперативне лікування не може принести користі.
Лікування меконіевой перитоніту також тільки хірургічне.
При непрохідності на грунті стенозу кишечника і неправильностей повороту кишечника усунення перешкоди прохідності кишечника може привести до одужання. Передбачення при цих формах сприятливіші, ніж при атрезія.
