Знеболювання - хірургія дитячого віку
У хірургії дитячого віку застосовується як місцеве, так і загальне знеболювання. Однак в більшості випадків доводиться користуватися загальним знеболенням, так як при операції у дітей недостатньо усунути біль, необхідно ще вимкнути свідомість. Страх перед операцією і незвичайної навколишнім оточенням викликає занепокоєння дитини: він протестує плачем і різкими рухами, які виключають можливість спокійного проведення операції. Тільки у хворих старшого віку або у грудних дітей операція можлива і під місцевою анестезією. Так, наприклад, місцеву анестезію застосовують у виснажених і ослаблених дітей (при пилоростенозе, для накладення гастростоми), у дітей молодшого віку при невеликих операціях (ангіома, додаткові пальці) і у старших дітей, що не дають реакцій і не заважають хірургу у виконанні операції. Місцеву анестезію у дітей застосовують за загальними правилами, найчастіше використовуючи метод інфільтраційної анестезії 0,25% або 0,5% розчином новокаїну. У клініці з успіхом застосовується ще знеболювання на кінцівки шляхом внутрикостного введення 0,5% розчину новокаїну з попереднім накладенням джгута на неї. В залежності
від віку дитини і місця операції вводять від 20 до 100 мл розчину. Внутрішньокісткового знеболення дає можливість проводити операції на будь-яких тканинах кінцівки безболісно. Останнім часом внутрішньокісткового введення новокаїну ми замінюємо внутрішньовенним, а замість джгута накладаємо на кінцівку манжетку від апарата для вимірювання кров`яного тиску. Ця методика в ряді випадків більш зручна і дозволяє отримувати таку ж анестезію на кінцівки, як і при внутрішньокісткової введення новокаїну. Застосування манжетки дозволяє регулювати тиск в ній і уникати виникнення болів, які викликає джгут (Ю. Ф. Ісаков). Якщо операцію у дитини починають під місцевою анестезією, треба бути завжди готовим до необхідності перейти на наркоз. У зв`язку з цим перед операцією дитина завжди повинен бути підготовлений до наркозу.
У дитячій хірургії застосовується інгаляційний і неінгаляційного наркоз.
Найбільш старий засіб, запропоноване для наркозу - ефір - залишається поки неперевершеним, і його добре переносять діти різного віку. При правильному відборі хворих і хорошій техніці ефірної наркоз майже не дає ускладнень. Для дачі ефіру можна користуватися будь-який простий маскою. Зручна маска Садовенко. Ця маска, сконструйована за принципом маски Омбредана, простіше її і дає можливість легше регулювати приток парів ефіру в дихальні шляхи-в міхурі маски створюється підвищений вміст вуглекислоти, яка збуджує дихальний центр і тим самим забезпечує гладке протягом наркозу. При щільному прилягання маски зміст вуглекислоти під нею може значно підвищуватися, що стає шкідливим. У зв`язку з цим останнім часом маски цього типу застосовують все рідше. Недоліком ефірного наркозу є неприємне відчуття задухи, яке спочатку відчуває больной- тому наркотизатор повинен так регулювати надходження ефіру, щоб дитина поступово звикав до вдихуваним парам- це в деякій мірі усуває неприємні відчуття.
Останнім часом ми широко користуємося апаратом для ефірно-кисневого наркозу і вважаємо цей метод найбільш зручним. За допомогою такого апарату можна більш точно дозувати подачу ефіру: в разі потреби приплив ефіру припиняється і хворий отримує тільки кисень. Поступова подача ефіру в значній мірі зменшує відчуття задухи. Крім того, всі неприємні відчуття, що викликаються ефіром, можна усунути, починаючи наркоз з введення закису азоту. Наркоз тільки закисом азоту з киснем ми застосовуємо для короткочасних операцій, уникаючи давати закис азоту тривало з огляду на її токсичності.
Для вступного наркозу при відсутності закису азоту ми користуємося ще вдиханням Хлоретилу, який не викликає у дітей відчуття задухи. Хлоретил слід давати з відкритою маски типу Есмарха протягом 2-3 хвилин до засипання хворого, після чого перейти на ефірний наркоз з киснем, що дається з апарату. При великих і тривалих операціях, наприклад в грудній або черевній порожнині, апарат забезпечує можливість интубационного (интратрахеального) наркозу. Цей вид наркозу набуває все більшого поширення, так як він різко знижує кількість вдихуваного хворим ефіру, дає більш глибокий сон і в разі необхідності забезпечує застосування керованого дихання. Ряд сучасних операцій у дітей без интубационного наркозу не може бути виконаний.
За 30-40 хвилин до наркозу дітям під шкіру вводять 1% розчин пантопона і 0,1% розчин атропіну з розрахунку по 0,1 мл кожного препарату на рік життя. При операціях на обличчі ефірний наркоз ми застосовуємо за допомогою гумових катетерів, введених в ніс хворого, приєднуючи їх до апарату замість маски. Останнім часом при цих операціях все частіше користуються інтубаційної наркозом. Хлоретил може застосовуватися і для короткочасного наркозу - не більше 3 хвилин-він дає можливість безболісно проводити у дітей невеликі операції - розтин гнійників, гнійних лімфаденітів, а також робити розрізи при гострому остеомієліті. При хлоретіловие наркозі користуються зазвичай маскою типу Есмарха. Струмінь Хлоретилу при цьому розпилюється зверху. Перевагою цього наркозу є швидке його наступ і швидке пробудження хворого без періоду збудження. Необхідно, однак, завжди пам`ятати
про токсичність Хлоретилу і про неприпустимість його застосування для тривалого наркозу. Хлоретілом користуються також в дитячій хірургії як засобом місцевого знеболювання - для заморожування тканин.
В даний час в хірургії дитячого віку застосовується і неінгаляційний наркоз, головним чином внутрішньовенний і внутрішньом`язовий наркоз барбітурова препаратами (вітчизняні препарати гексенал, пентотал, тіопентал). Перевага внутрішньовенного наркозу - швидке настання сну без неприємних для хворого відчуттів і простота застосування. Неінгаляційний наркоз зручний при операціях на обличчі і в порожнині рота.
Істотним недоліком неінгаляційного наркозу є труднощі його дозування і неможливість швидкого припинення дії наркотичної речовини в разі появи ускладнень. Крім того, деяким утрудненням для застосування гексеналу у дітей служить погане розвиток вен і їх тонкість. У зв`язку з цим для деяких випадків, особливо для застосування наркозу у маленьких дітей, розроблений спосіб внутрішньом`язового введення гексеналу.
Як для внутрішньовенного, так і для внутрішньом`язового введення дітям вживається 10% розчин гексеналу: 1 г чистого речовини розводять в 10 мл теплого фізіологічного розчину кухонної солі. При внутрішньовенному введенні розрахунок необхідної кількості 10% розчину гексеналу проводять за такою схемою в залежності від віку дітей: 1 мл 10% розчину гексеналу на рік життя дитини, але не більше 10 мл (1 г чистого речовини). У вену гексенал вводять дуже повільно. Безпечніше дробове внутрішньовенне введення барбітурова препаратів крапельним способом. Для цього користуються розчинами меншою концентрації - 2-5%.
При дозуванні гексеналу при внутрішньом`язовому введенні немовлятам слід враховувати не тільки вік, а й вага хворого. Ми застосовуємо для внутрішньом`язового введення немовлятам наступну дозування: на 1 кг ваги дитини 0,5 мл 10% розчину гексеналу (т. Е. 0,05 чистого гексеналу). Так, наприклад, дитині вагою 7 кг слід ввести 3,5 мл 10% розчину. Внутрішньом`язово гексенал вводять в один прийом. Сон настає через 20-40 хвилин, т. Е. Значно повільніше, ніж при внутрішньовенному введенні, при якому дитина засинає через кілька хвилин (А. Е. Звягінцев).
У період прокидання іноді спостерігається різке возбужденіе- в таких випадках слід застосовувати пантопон, введення якого знімає м`язове порушення. Пантопон у дітей застосовується в 1-2% розчині і дозується за віком з розрахунку 0,1 мл 1% розчину на рік життя, але не більше 1 мл на одну ін`єкцію. Після гексеналового наркозу іноді спостерігається тривалий сон, що триває кілька годин (6-8 і більше). Це, з одного боку, створює потрібний спокій для хворого в перші години після операції, але з іншого - вимагає догляду і спостереження кваліфікованого медичного персоналу до моменту пробудження.
Крім гексеналу, можуть застосовуватися і інші барбітурові препарати, запропоновані для неінгаляційного наркозу, тільки дозування їх повинна бути різна.
Слід, однак, завжди пам`ятати про токсичність барбітурова препаратів і строго дозувати їх.
У зв`язку з прогресом інгаляційного наркозу за допомогою апаратів і внаслідок зазначених труднощів і небезпек, пов`язаних із застосуванням неінгаляційного наркозу барбітурова препаратами, останній в даний час майже втратив значення основного виду наркозу. До барбітурові препаратів тепер вдаються як до вступного короткочасно чинному засобу, причому застосовують їх в невеликих дозах внутрішньовенно в комбінації з іншими видами знеболювання.
З інших видів неінгаляційного наркозу треба згадати про ректальному наркозі, який почали широко застосовувати після появи авертіна і вітчизняного препарату нарколана. Однак ректальний наркоз не набув поширення в дитячій хірургії. Крім токсичності зазначених препаратів, перешкодою до застосування ректального наркозу у дітей стало спостереження, що діти уві сні разом з газами випускають введену в пряму кишку рідина, надходження препарату в організм припиняється, і дитина прокидається.
Ректальний (авертіновий) наркоз можна рекомендувати як вступний, щоб викликати засипання нервового дитини в палаті і потім перейти на інгаляційний наркоз.
Спинномозкова анестезія в дитячому віці не має великого застосування. Пояснюється це тим, що при спинномозковій анестезії знеболювання досягається, але свідомість у хворого зберігається, т. Е. Вона має ті ж недоліки, що і місцева анестезія. Ця обставина, а також ускладнення, які спостерігаються при спинномозковій анестезії, різко обмежують її застосування у дітей.
Таким чином, у дітей до теперішнього часу найбільш часто застосовується ефірний наркоз. Недоліком його залишається відчуття задухи, яке відчуває дитина на початку вдихання парів ефіру. Цей момент лякає його і сильно травмує нервову систему, особливо якщо дитина піддається наркозу не в перший раз. Тому ми останнім часом з метою охорони центральної нервової системи користуємося комбінованим наркозом. Дитині в палаті вводять в пряму кишку розчин барбітуратів або хлоралгідрату для отримання початкового сна- коли хворий засинає, його переносять в операціонную- операція проводиться під ефірним наркозом.
Разова доза чистого хлоралгидрата, що вводиться в клізмі, коливається в залежності від віку: дитині до 6 місяців вводять 0,1 г, від 6 місяців до 2 років - 0,15 г, від 3 до 4 років - 0,2 г в 1% розчині.
Застосування закису азоту як початкового наркозу усуває неприємні відчуття, виключає необхідність застосування названих засобів для викликання початкового сну.
Комбінований наркоз дає спокійне засинання і, безсумнівно, охороняє центральну нервову систему дитини. Таким чином, його застосування є кроком вперед у проведенні наркозу у дітей на основі вчення І. П. Павлова.
Місцева анестезія новокаїном повинна ширше застосовуватися у більш старших дітей. Вона показана в ослаблених дітей і з успіхом може бути виконана у зовсім маленьких дітей.
При операціях на кінцівках вельми зручна внутрішньовенна і внутрішньокісткова анестезія під джгутом.
Закінчуючи главу про знеболювання у дітей, слід ще згадати про Потенційований наркозі і глибокого сну.
Застосування нейроплегических коштів з метою отримання сну у дітей за типом зимової сплячки, при якій весь обмін різко знижується (температура, кровообіг, кисневий обмін), дозволяє виробляти великі операції і усуває явища шоку. Однак гібернація становить небезпеку для життя хворого і вимагає дуже ретельного спостереження лікаря-хірурга як під час операції, так і після неї.
Значно доступніше застосування потенцированного наркозу, при якому дія нейроплегических засобів поєднується з Інтратрахеально ефірно-кисневим наркозом. Застосування нейроплегических коштів можна комбінувати з місцевою анестезією новокаїном. В останньому випадку говорять про Потенційований місцевому знеболюванні.
Потенційований наркоз в останні роки розробляють і успішно застосовують в нашій клініці. Цей новий вид знеболювання дозволяє виробляти у дітей великі за обсягом і тяжкості операції. Потенційований наркоз, так само як і гібернація, вимагає індивідуального лікарського спостереження за хворим і тому поки може застосовуватися тільки в клінічних умовах.
Даючи наркоз під час операції, наркотизатор (анестезіолог) зобов`язаний безперервно стежити за станом хворого і в міру потреби проводити заходи профілактики в боротьбі з шоком, який може виникнути в ході операції, виробленої в шокогенних зонах. Для цього до початку операції за допомогою венепункції або венесекции встановлюють систему вливання, що дозволяє при необхідності вводити крапельно або струменево розчини глюкози, хлористого натрію, кров, а також лікарські речовини - новокаїн, нейроплегічні і курареподібних кошти.
Сучасна хірургія виробляє великі операції, при яких може виникнути пізній, вторинний, шок в момент виходу хворого з наркозу. Тому в період припинення дії наркозу потрібне особливе спостереження за хворим і застосування протишокових заходів (пантопон, переливання крові і т. П.).
