Опіки тіла - хірургія дитячого віку

Одним з частих і важких ушкоджень м`яких тканин у дітей є опіки тіла, найчастіше викликаються будь-якими гарячими рідинами (вода, суп, молоко і т. П.), Рідше - твердими гарячими предметами і вогнем.
Хімічні опіки у дітей рідкісні.
Серед обпалених переважають діти до 3 років. За матеріалом хірургічного відділення Дитячої лікарні імені Філатова, на тисяча дев`ятсот сімдесят дві дітей, які отримали опіки, діти до 3 років складають 59%.
Маленькі діти або сідають в посудину з гарячою водою, або перекидають його на себе спереду або зверху. Тому в першому випадку типовою локалізацією опіків будуть сідниці, спина, статеві органи і задня поверхня стегон, а в другому - голова, обличчя, шия, груди, живіт і верхні кінцівки. Температура рідини часто може бути не дуже високою і все ж цілком достатньою, щоб викликати опік I і II ступеня на ніжній шкірі маленької дитини.
Клініка. У дітей, як і у дорослих, розрізняють три ступені опіків. Крім того, при опіках вогнем слід виділити ще четверту форму - обвуглювання, яке у дітей зустрічається рідко, зазвичай після опіку полум`ям під час пожежі, і майже завжди, веде до смерті.
При великих опіках тіла, крім місцевих змін, у дитини завжди спостерігаються і загальні явища. Загальний стан дитини важкий, але, незважаючи на це, він вражає своїм спокоєм. Дитина блідий і апатичний. Свідомість повністю зберігається. Навпаки, при невеликому опіку дитина енергійно реагує на біль плачем і криком. Блідість, ціаноз, малий, частий пульс, похолодання кінцівок і спрага - симптоми важкого опіку, що вказують також на наявність шоку. У деяких випадках приєднується блювота, що свідчить про ще більш важкому пошкодження.
Тяжкість опіку може залежати від різних причин, але основні з них: 1) величина обпаленої поверхні, 2) ступінь опіку і 3) вік хворого. Величина обпаленої поверхні і глибина ураження мають основне значення для прогнозу. За даними Зразкової дитячої лікарні, розробленим нами до 1932 р, легальність дітей з опіками, що займають більш 1/4 поверхні тіла, становила 40%, причому половина з цих хворих вмирала в першу добу. Летальність дітей до 3 років, за тими ж даними, доходила до 50%. Ці цифри підтверджують залежність тяжкості перебігу опіку від величини обпаленої поверхні і від віку хворого: чим менше вік дитини і чим більше поверхня опіку, тим важче його перебіг. Глибина ураження при опіку позначається головним чином при подальшому перебігу опіку, в перші ж дні хвороби тяжкість перебігу залежить в основному від величини обпаленої поверхні.
Важкість стану в перші години і дні залежить від шоку, який, як правило, розвивається при опіках. Всі зазначені вище симптоми (блідість, ціаноз, малий, частий пульс) характерні для шоку, який при опіках є неврогенні. Деякі автори вважають, що шок розвивається під впливом всмоктування продуктів розпаду пошкоджених тканин, і розглядають його як токсеміческій. Однак швидкий розвиток шоку в перші ж години після опіку говорить про неврогенному його походження, так як важко собі уявити, щоб продукти розпаду могли так швидко всмоктатися. Експериментальна робота Мухіна, що вийшла з клініки, керованої М. М. Бурденка, підтверджує неврогенного походження шоку при опіках. Крім того, ряд досліджень останнього часу свідчить про те, що в перші дві-три доби обпалена поверхня не всмоктує, а, навпаки, втрачає тканинну рідину (плазморея). Замість різних класифікацій шоку (первинний, вторинний, еріктільний, торпідний) Постніков і Френкель пропонують при опіках розрізняти шок компенсований і декоменсірованний, вважаючи їх різними стадіями. Функціональне виснаження клітин кори головного мозку під впливом того чи іншого роздратування (в даному випадку опіку шкіри) може бути дуже глибоким і веде хворого до смерті від шоку.
Таким чином, під впливом змін в корі мозку наступають розлади функції всього організму. Опік тіла тому слід розглядати як «опікову хворобу», а не місцевий процес в шкірі.
Діагностика при опіках ясна. Єдина трудность- це оцінка ступеня пошкодження. Вирішити це питання часто неможливо. Здаються спочатку ділянки неглибокого поразки в подальшому виявляються опіками III ступеня. Ділянки, що мають бульбашки, які вказують на II ступінь, одночасно можуть мати більш глибоке ураження тканин III ступеня.
Таким чином, при свіжому опіку не завжди можна правильно оцінити ступінь пошкодження тканин.
Передбачення при великих опіках завжди серйозно, і ставити його треба обережно. Необхідно враховувати вік хворого і площа обпаленої поверхні. Для більш точного обліку розміру обпаленої поверхні запропоновано кілька схем, але вони дають розрахунки для дорослих (схеми Постникова, Вейденфельда, Беркоу). Взаємовідносини площ поверхні різних частин тіла у дитини з віком змінюються. Ланд і Броудер запропонували таблицю розрахунку поверхні тіла у дітей в залежності від віку, яка дозволяє робити більш точні обчислення. Ми обчислюємо площі опіку по цій таблиці (рис. 26).
При великій площі опіку, як ми зазначили вище, смерть від шоку може настати в першу ж добу. При правильному лікуванні шоку життя хворого може бути збережена. За останні роки, за нашими даними, смерть при опіках спостерігається на 3-5-й день, що говорить про компенсації шоку в перші дні. Тяжкість ураження в наступні дні веде до декомпенсованому шоку, і хворі вмирають. У більш пізні терміни смерть настає головним чином внаслідок інфікування обпаленої поверхні, яка створює надзвичайно сприятливі умови для проникнення мікробів в організм і розвитку сепсису. У більшості випадків організм справляється з інфекцією, сепсис не розвивається, і хворий одужує. При розвитку сепсису найбільш частим проявом його у дітей буває пневмонія, що виникає з дрібних гнійників в легкому. Всі інші прояви сепсису також можуть мати місце: поразка вух (отит, мастоїдит), серця, гнійний плеврит, метастатичні гнійники і т. Д.
Говорячи про ускладнення при опіках у дітей, не можна пройти повз питання про вплив опіку на захворюваність на скарлатину. З цього питання існує велика література, з якої можна зробити висновок, що опік як би привертає до захворювання на скарлатину і обпалені діти частіше хворіють на неї. Прихильники цієї думки відносять скарлатину при опіку до екстрабукальна групі, т. Е. Вважають, що зараження відбувається через рану- деякі називають її хірургічної скарлатиною. Необхідно, однак, пам`ятати, що при опіку у дітей спостерігається мелкоточечная висип токсичного або септичного характеру, що нагадує скарлатінозную. Диференціальний діагноз іноді досить важкий, але зазвичай висип при сепсисі не має фону, характерного для скарлатини, і первинно висипає в окружності опіку. Тільки пізніше вона поширюється від рани по всьому тілу, займаючи в тому числі і місця, типові для локалізації скарлатинозной висипу.
Труднощі діагностики збільшується наявністю високої температури і гиперемированного зіву, які і при відсутності скарлатини супроводжують важкий опік. Згадану скарлатиноподобная висип слід розглядати як септичний прояв важкого опіку. Наші багаторічні спостереження не підтверджують думки деяких авторів про великий частоті скарлатини у обпалених.
На рис. 26, а наведені розрахунки площі (у відсотках) у дітей від народження до 7,5 років, а на рис. 26, б від 7,5 років і старше. Зміни розміру площі по областях тіла видно з таблиць.

Мал. 26. Таблиця вимірювання площі поверхні розмірів площі в залежності від зростала у дітей по Ланду і Броудер. Найбільші коливання дає голова (А), стегно (Б) і гомілку (В).

В останні роки з введенням нових методів лікування опіків, які різко поліпшили протягом їх, кількість цих ускладнень помітно зменшилася.
Деякі автори в останні роки спостерігається зменшення числа скарлатіноподобной висипу після введення обпаленим дітям противокоревой сироватки або переливання крові.

Відео: Зросла кількість дитячих опіків

Наші спостереження також підтверджують, що після застосування трансфузій крові число випадків висипу знизилося. Ці дані є новим доказом того, що спостерігається при опіках висип не можна вважати скарлатинозной. Труднощі діагностики висипки при опіках у дітей вимагає їх ізоляції і тільки при явних ознаках скарлатини слід переводити їх в інфекційне скарлатинозне відділення.

Лікування опіку має переслідувати два завдання: 1) боротьбу з шоком, 2) лікування обпаленої поверхні і захист її від проникнення інфекції.
Перше завдання дозволяється проведенням ряду спільних заходів противошокового характеру. Хворий не повинен втрачати тепло, його слід зігрівати, рясно вводити рідину, даючи пити і вводячи фізіологічний розчин під шкіру або за допомогою крапельної клізми. У важких випадках необхідно робити переливання плазми або крові, використовуючи також в цих випадках крапельне переливання, і вводити під шкіру розчин пантопона або морфіну (дозування в залежності від віку) для усунення больового роздратування з обпаленої поверхні. Страх перед введенням крові перебільшений, так як згущення крові у дітей настає не відразу, а для боротьби з шоком це засіб досить ефективно. При порушенні серцевої діяльності застосовують серцеві засоби під шкіру (кофеїн, камфора і т. П.).
Тільки після того як проведено всі заходи щодо усунення загальних важких явищ, можна переходити до обробки обпаленої поверхні. Слід уважно стежити за загальним станом хворого (пульс, кров`яний тиск) - якщо він залишається в стані шоку, наполегливо повторно проводити протишокові заходи протягом перших двох-трьох діб після опіку. Тільки цим шляхом можливо усунути стадію декомпенсованого (інакше вторинного) шоку.
Обпалену поверхню треба розглядати як велику свіжу рану, яку необхідно захистити від подальших ушкоджень і проникнення в неї інфекції. Першим і необхідною умовою правильного лікування опікової хвороби є турбота про зміцнення всього організму хворої дитини: правильне повноцінне харчування, багате білками, вітаміни, правильний режим і догляд, які повинні забезпечити обпаленого найкращу можливість загоєння рани. Різні способи лікування опіків можуть бути розділені на три групи: 1) лікування під пов`язкою, 2) лікування відкритим способом і 3) коагулюючий метод.

Для лікування опіків було запропоновано багато різних пов`язок. Так, вживалися сухі асептичні пов`язки, гіпсові, з різними жирами і мазями і порошкові - вісмутові і крейдяні. Великий досвід минулих років по лікуванню великих опіків у дітей різними видами пов`язок показав, що ці способи дають незадовільні результати і високу летальність (30% і вище). Тому в даний час при свіжих опіках у дітей лікування пов`язками застосовується порівняно рідко. Для лікування невеликих опіків на кінцівках застосовується парафінова пов`язка. Після обробки поверхні рани накладається на 7-10 днів пов`язка з бинта, просоченого парафіном. Бинт кладуть теплим, парафін застигає і добре захищає рану. За нашими спостереженнями, епітелізація йде швидко -7-10 днів (Н. Г. Рославлева). Крім того, при лікуванні невеликих свіжих опіків, особливо в амбулаторних умовах, а також при лікуванні гранулюючих після опіку поверхонь з успіхом користуються пов`язками з пастою Шнирьова.
Відкритий спосіб в тому вигляді, як його запропонував Я. Л. Поволоцький (1924), застосовується тепер у дітей також рідко. Введення відкритого методу стало великим успіхом у справі лікування опіків. Цей метод звільнив хворих від болісних перев`язок, усунув у значній мірі неприємний запах, який видавали великі, просочені гноєм пов`язки, і знизив летальність. Однак і цей метод не міг задовольнити хірургів, так як загоєння рани протікало повільно, поверхня її покривалася товстими корками, під якими нагромаджується гнійневідокремлюване.
Поява коагулирующих методів поліпшило лікування опіків. Кращим з них слід вважати спосіб Нікольського-Бетмена. Після того як прибув з великим опіком хворому застосовані всі протишокові заходи, йому роблять теплу мильну ванну, яка очищає шкіру від забруднення і одночасно зігріває хворого. Потім хворого переносять в операційну, де під ефірним наркозом рани обробляють таким чином. Шматком марлі, змоченим спиртом (при відсутності спирту ми користуємося теплим 0,25% розчином нашатирного спирту або фізіологічним розчином солі), обпалену поверхню очищають від відшарованого епідермісу і бульбашок. Останні в разі необхідності прорізають ножицями і видаляють пінцетом. Особливо ретельно треба видаляти епідерміс по краях бульбашок, щоб не залишалося відшарування кишень. При опіку на голові волосся треба збрити. Далі обпалену поверхню змащують 5% водним свіжоприготовленим розчином таніну (або танідіна), після чого іншим ватяним помазком змащують поверхню опіку 10% розчином ляпісу. Поверхня швидко чорніє, через короткий час стає сухою і покривається кіркою. Хворого без пов`язки поміщають під каркас з лампочками, укривши ковдрою, як це робиться при відкритому способі. Під каркас вішається градусник, щоб стежити за температурою: хворий повинен зігріватися при температурі 24-25 °, але не вище, щоб уникнути перегрівання. Маленьких дітей фіксують манжетами так само, як в післяопераційному періоді. При фіксації необхідно враховувати локалізацію опіку і піклуватися про те, щоб дитина не могла пошкодити шкірку, що утворилася після обробки. Для цього іноді доводиться підвішувати кінцівку, фіксувати її гіпсовою шиною, укладати хворого на живіт і т. П. При неінфікованих опіках II ступеня кірка сама відстає в міру епітелізації рани і відпадає на 8-11-й день. При частковому відходження кірки краю її підрізають ножицями. При опіках III ступеня кірка відділяється пізніше, і під нею залишається гранулююча поверхню, яку ведуть відкрито або під пов`язкою, в залежності від локалізації та інших свідчень.
Спосіб Нікольського-Бетмена має ряд переваг: рана захищена від проникнення мікроорганізмів-кірка перешкоджає втрати рідини з великою рановий області, чим усувається не тільки зневоднення, але і втрата білка, який виділяється разом з раневим ексудатом (плазморея) - втрата плазми, як показують спостереження школи Ю. Ю. Джанелідзе, досягає 2-3 л на добу. Таким чином, відсутність плазмореі при Коагулює методі лікування є дуже важливим його перевагою. Рубець виходить тонкий і ніжний. Крім того, цей спосіб забезпечує спокій для рани і для хворого, так як відсутній хворобливість, яку завдають пов`язки при кожному русі або перекладанні в ліжку. Таким чином, слід вважати, що в перші дні після опіку спосіб Нікольського-Бетмена захищає поверхню рани, тому його не можна відносити до групи відкритого лікування опіків. Позитивною стороною способу є також чистота, відсутність запаху в палаті і економія перев`язувального матеріалу.
Обробку роблять в найближчі ж години після опіку, поки поверхня його не встигла інфікуватися. Місцезнаходження опіку не має значення, обробляти можна з успіхом опік на будь-якій частині тіла, зокрема на кистях, пальцях і на обличчі. Рубці після обробки на обличчі виходять значно тонше, ніж при відкритому способі, т. Е. Косметичний результат кращий. У деяких випадках після обробки обличчя і голови в перші ж дні настає різкий набряк, який проходить самостійно через 2-3 дні. Дуже важливим моментом є також відсутність нагноєння на обличчі після обробки, що оберігає від інфікування очі хворого. Таким чином, для лікування опіку особи коагулюючий метод теж найкращий (рис. 27, а і б). За останній час ми переконалися, що в окремих випадках обробка з повним успіхом може бути проведена навіть на 2-й і 3-й день після ожога- хоча в ці терміни поверхню буває частково інфікована, але після обробки спиртом, таніном і ляпісом вона більшою своєї частини заживає під кіркою. Протишокові заходи, зазначені вище, треба продовжувати у тяжкохворих після обробки протягом декількох днів поспіль, так як явища шоку можуть тривати.

Мал. 27. Хлопчик 11 місяців з опіком обличчя, а - після зробленої обробки по Нікольському-Бетмена, б - він же через 14 днів.
Якщо поверхню опіку несвіжа або вже піддавалася дії будь-яких медикаментів (мазь, марганцевокислий калій і т. П.), Кірка на ній утворюється гірше. Тому при наданні першої допомоги хворим з великими опіками краще не накладати ніякої пов`язки, а швидко доставляти їх в хірургічне відділення, загорнувши в чисту (стерильну) простирадло. Цим простим прийомом, за нашою пропозицією, вже користується Станція швидкої допомоги в Москві. Застосування коагулюючого методу різко знизило летальність при опіках у дітей: на тисячу дев`ятсот сімдесят дві хворих з опіками, які лікувалися за цим способом в Дитячій лікарні імені Філатова за 1939-1949 рр., Загальна летальність склала 3,04%. Летальність в 1950-1952 рр. знизилася до 2,2%. Кількість смертей в пізні терміни значно зменшилася, і летальність відноситься головним чином до випадків ранньої смерті хворих з площею опіку більше 30% поверхні тіла. Обов`язково також систематичне застосування пантопона 2-3 рази на добу.
Цей захід, знімаючи больовий рефлекс і створюючи медикаментозний сон, сприяє, по Павлову, лікувально-охоронному гальмування центральної нервової системи. В останні роки для лікування опіків тіла у дорослих знову вдаються до жирових тиснуть пов `, які застосовують після первинної обробки опікової поверхні. Переваги коагулюючого методу у дітей настільки великі, а тільки що зазначені результати лікування так доказові, що більшість дитячих хірургів вважає їх методом вибору.
При великих опіках з перших же днів після обробки, особливо якщо у хворого висока температура, а також у випадках, що протікають з нагноєнням, ми проводимо лікування пеніциліном і іншими антибіотиками. Крім того, у всіх важких випадках при великих гранулюючих поверхнях використати повторні переливання крові.
При великих дефектах шкіри при опіках III ступеня, як тільки з`ясовується неможливість самостійного загоєння рани, необхідно виробляти пересадку шкіри по одному з існуючих способів.
Пересаджувати слід в ранні терміни, як тільки рана починає добре гранулювати і загальний стан хворого стає задовільним. Об`єктивними показниками, що визначають час пересадки, є вміст гемоглобіну в крові (50%) і стан рани - цитограма її. Якщо у хворого збереглася достатня кількість поверхні шкіри, яку можна використовувати для пересадки, то користуються великими шматками, взятими дерматомом, завдаючи на них дрібні отвори і зміцнюючи клапоть по краях рідкісними швами. При великих гранулюючих поверхнях і нестачі здорової шкіри пересаджують маленькі шматочки її по Пясецький або Тіршу.

Мал. 28.

Тривале вичікування веде до розвитку обезображивающих рубців і контрактур і, крім того, погіршує результати пересадки шкіри. При недостатньо уважному спостереженні або неправильному лікуванні поверхню опіку заживає грубим, іноді келоїдних рубцем, в результаті чого утворюються рубцеві контрактури, спотворюють хворого і порушують функцію. Профілактикою контрактур є правильна фіксація кінцівок і рання лікувальна фізкультура. Рубцеві контрактури спостерігаються на верхніх і нижніх кінцівках і на шиї. Ці деформації, які є результатом погано проведеного лікування, можуть бути виправлені лише за допомогою наступних пластичних операцій (рис. 28).