Внутрісуглобні переломи - хірургія дитячого віку
- Ізольовані переломи головчатого піднесення спостерігаються рідко, частіше бувають епіфізеоліз його у дітей у віці 9-12 років. Ліктьовий суглоб набряклий, всі рухи різко обмежені і болючі. Діагноз ставиться на підставі рентгенограми. Лікування полягає в репозиції з наступною фіксацією гіпсовою лонгетой на 8-10 днів і ранньої гімнастикою. При неможливості консервативної репозиції показано оперативне лікування для правильного зіставлення відламків.
- Ізольовані переломи блоку зустрічаються ще рідше. Клініка їх подібна до такої попередніх пошкоджень, а діагностика ставиться на підставі рентгенологічного дослідження. При невеликому зміщенні уламків рекомендується фіксація кінцівки гіпсовою лонгетой на 5-7 днів і рання лікувальна фізкультура.
- Комбіновані переломи досить різноманітні, причому у дітей вони зустрічаються рідше, ніж у дорослих. Вони можуть бути Т-і У-образними, а іноді і ще більш складної форми. Найбільш часто зустрічаються переломи головчатого піднесення із зовнішнім надмищелком і переломи блоку з внутрішнім надмищелком. Клініка цих переломів складна. Як правило, має місце крововилив в суглоб, різка набряклість і обмеження рухів. Для діагностики необхідна рентгенограма. Прогноз при внутрішньосуглобових переломах завжди гірше, ніж при позасуглобових. Лікування комбінованих переломів без великого зсуву уламків проводиться гіпсової лонгетой протягом 7-8 днів. При великому зсуві потрібно репозиція уламків. Питання про відкритої репозиції вирішується індивідуально. Абсолютним показанням до відкритої репозиції є значне зміщення відламків, розлади іннервації і кровообігу в кінцівки.
На закінчення слід сказати, що пророкування при комбінованих і внутрішньосуглобових переломах слід ставити обережно, так як пошкоджується суглоб і функція його може постраждати, а іноді утворюється тугоподвижность і анкілоз.
Лікування переломів нижньої кінця плеча повинно бути індивідуалізоване, здебільшого воно буває консервативним. Фіксація повинна бути короткочасною, оскільки в подальшому завжди необхідна активна лікувальна фізкультура.
Переломи нижнього кінця плеча при неправильному лікуванні дають обмеження згинання та розгинання в ліктьовому суглобі. Крім того, при пошкодженні надвиростків може в подальшому порушитися зростання кістки і утворюється викривлення в лікті в положенні приведення (cubitus varus) або відведення (cubitus valgus). Ці деформації, однак, майже не порушують функції. Коли перелом нижнього кінця плеча супроводжується пошкодженням нервового стовбура, найчастіше променевого нерва, прогноз треба ставити обережно. Якщо стався тільки забій нерва, то в більшості випадків після систематичного застосування фізіотерапії параліч проходить. При повному порушенні провідності нерва показані його невроліз і зшивання.
Переломи кісток передпліччя
Переломи кісток передпліччя, за даними нашої клініки, - найчастіші переломи верхньої кінцівки у дітей. Вони займають по частоті перше місце, складаючи 46% всіх переломів кінцівок і 55% переломів верхніх кінцівок (Н. Г. Рославлева).
Переломи бувають у верхній третині передпліччя, протягом діафіза їх і найбільш часто в нижній третині. Серед переломів верхнього кінця передпліччя необхідно відзначити характерний для дитячого віку перелом шийки променевої кістки.
Лінія перелому часто розташовується в безпосередній близькості від епіфізарного хряща- при цьому перелом шийки променя нерідко комбінується з переломом метафиза ліктьової кістки. Перелом обумовлюється падінням на витягнуту руку або безпосереднім ударом в області шийки променя.
Клінічна картина типова. Передпліччя знаходиться в положенні неповної супинации. Супінація і пронація обмежені і болезненни- згинання та розгинання в лікті майже безболісні. Область ліктя помірно набрякла, тиск на головку променя різко болісно. Діагностика підтверджується рентгенограммой. Лікування при переломах шийки променя з невеликим зсувом, коли кут між суглобовими поверхнями головчатого піднесення і головкою променевої кістки гострий - не більше 10-15 °, полягає в накладенні гіпсової тильній лонгет в положенні максимальної супінації передпліччя і згинання в ліктьовому суглобі під прямим кутом від головок п`ясткових кісток до верхньої третини плеча строком на 5-7 днів. Після зняття пов`язки призначається лікувальна гімнастика.
При значному зміщенні головки променя її суглобова поверхня повертається, і рух в суглобі між голівчатим піднесенням плечової кістки і променем стає неможливим (рис. 12, а, б). Зазвичай в таких випадках одночасно відбувається розрив сумки суглоба. При таких зсувах показано закрите вправлення. Під ефірним наркозом або під місцевим знеболенням у дітей старшого віку під контролем рентгеноскопії передпліччя згинають під прямим кутом в ліктьовому суглобі. Помічник однойменної пензлем охоплює кисть хворого і переводить передпліччя в положення крайньої пронації. Другий помічник за нижню частину плеча здійснює протівовитяженіе. Хірург, обхопивши передпліччя пальцями обох рук, впирається великими пальцями в зміщену головку і натискає на неї всередину і трохи вгору. У цей момент перший помічник, не перестаючи розтягувати передпліччя, повільно переводить його в стан крайньої супінації. Іноді для вправляння цю маніпуляцію роблять повторно. При повному відриві головки і великому її зміщення показана відкрита репозиція. Головка встановлюється в правильне положення, розірвана сумка зашивається кетгутовимі швами, і кінцівку фіксується в тому ж положенні, як і при консервативному лікуванні, на 7-10 днів. В подальшому обов`язкове лікувальна фізкультура. Видалення головки променевої кістки, як це рекомендується у дорослих, у дітей протипоказано і є калічить, так як при цьому видаляється епіфізарний хрящ, за рахунок якого йде зростання променевої кістки в довжину, і в подальшому виникає cubitus valgus.
Найчастіше у дітей спостерігаються переломи протягом диафизов променевої та ліктьової кістки в нижній третині їх.
Переломи діафізів розташовуються на середині передпліччя або на межі середньої та нижньої третини. Ламається одна з кісток або обидві відразу. В останньому випадку лінія перелому розташовується або на одному рівні, або на різних. У маленьких дітей частіше спостерігаються переломи за типом «зеленої гілки», у старших - повні або поднадкостнічние. Ізольовані переломи ліктьової кістки зустрічаються значно рідше, ніж променевої.
Передпліччя деформується і вигинається під кутом або дугоподібно, причому вершина опуклості звернена до долоннійповерхні. При переломах зі збереженням окістя, коли зсув буває невелика, діагностика може бути утруднена. Якщо такий перелом не • розпізнано, рука поступово згинається і через деякий час виявляється її викривлення внаслідок неправильного зрощення уламків. Такі переломи діафіза відбуваються при дуже невеликому насильстві, особливо у маленьких дітей, які страждають на рахіт і авітамінозом С.
Переломи дистального кінця кісток передпліччя відбуваються в результаті падіння на кисть. Іноді ламається тільки променева кістка, але частіше зустрічається перелом обох кісток. Лінія перелому проходить поблизу кордону між епіфізом і діафізом, а в ряді випадків буває епіфізеоліз.
Епіфізеоліз кісток передпліччя займають перше місце серед епіфізеолізе інших кісток кінцівок. Цю обставину треба завжди враховувати, так як пошкодження епіфізарного хряща може шкідливо відбитися на зростанні кістки та деформацію в наступні роки життя дитини. При переломах нижньої третини кісток передпліччя нижні відламки зміщуються до тилу і в сторону. Клінічно визначається багнетоподібний викривлення нижньої третини передпліччя, набряклість і болючість при обмацуванні.
Рентгенограма в двох проекціях дає точне уявлення про стан уламків.
Лікування переломів діафіза передпліччя без зміщення полягає в накладенні тильній гіпсової лонгет від головок п`ясткових кісток до середньої третини плеча в середньому положенні між пронація і супінація і згинанні в лікті до прямого кута в середньому на 15 днів.
При зміщенні уламків показана одномоментна репозиція під місцевою анестезією 2% розчином новокаїну в область гематоми, як завжди під контролем рентгеноскопії. Фіксація здійснюється, як і при переломах без зміщення. Якщо при репозиції не вдається встановити відламки в точне анатомічне положення кінець в кінець, але усувається зміщення по довжині і уламки добре стикаються один з одним, то не слід робити багаторазові спроби репозиції. У процесі росту надлишкові мозолі на кістках розсмоктуються і функція передпліччя відновлюється повністю з віком дитини, а форма передпліччя виправляється. У таких випадках пов`язку краще накладати в положенні максимальної супінації щоб уникнути зрощення уламків променевої та ліктьової кістки разом з переломом обох кісток, так як воно призводить до порушення супінації і пронації. При переломах діафіза обох кісток передпліччя зазвичай через 15 днів перелом зростається і можна починати руху, але рекомендується носити гіпсову шину на передпліччя ще не менше 10-15 днів. При зустрічаються повторних переломах двох кісток передпліччя носіння гіпсової знімною шини має бути ще більш тривалим - 3-4 тижні.
Потрібно відзначити, що повторні переломи найчастіше спостерігаються при пошкодженнях кісток передпліччя в середній третині, тому при них особливо показано більш тривале носіння шини.
При дистальних переломах без зміщення гіпсову лонгету накладають на передпліччя в середньому положенні між супінацією і пронація і на кисть до головок п`ясткових кісток терміном на 8-10 днів. При переломах зі зміщенням робиться одномоментна репозиція з подальшою фіксацією на 10-15 днів. Епіфізеоліз нижнього кінця ліктьової і променевої кістки лікують вправлением за загальними правилами. Під контролем рентгеноскопії тиском пальців на виступаючий в тильну сторону епіфіз зазвичай легко вдається вправити його на місце. Якщо з епіфізом відірвалася також частина кістки метафиза, вправляти важче, попередньо потрібно тракция в поздовжньому напрямку. Після вправляння накладається тильна гіпсова лонгет в положенні згинання в лікті під прямим кутом і кілька зігнутою кистю. Згинання в лучезапястном суглобі сприяє кращому утриманню епіфіза і попереджає повторне зміщення. Термін фіксації 10-12 днів.
Мал. 12. Хлопчик 12 років.
а - голівка променевої кістки змістилася і повернулася на 90 °. На ліктьової кістки видно поперечний перелом- б - те ж після оперативного лікування.
Після накладення пов`язки положення уламків необхідно перевірити повторної рентгенограммой.
переломи стегна
Переломи стегна зустрічаються у дітей тільки в 4% випадків переломів кінцівок.
Переломи шийки стегна і Надмищелковие відбуваються рідко. Найбільш часто спостерігаються переломи в середній і нижній третині діафіза стегна (60% в середній третині і 29% в нижній). Залежно від механізму травми переломи бувають різними, але найчастіше у дітей зустрічаються косі спіральні (гвинтові) і поперечні. Зсув уламків відбувається в типових напрямках, в залежності від тяги м`язів, як і у дорослих (рис. 13).
Відео: Віртуальна хірургія!
Мал. 13. Верхній відламок при переломі стегна в нижній третині зміщується вперед, при переломі верхньої третини йде вгору і назовні.
У грудних дітей, особливо у хворих на рахіт, спостерігається характерний перелом за типом вербового прута в нижній третині стегна (рис. 14).
Мал. 14. Рентгенограма перелому стегна за типом вербового прута у дитини 8 місяців.
Діагностика перелому стегна не становить труднощів при наявності класичних ознак: біль, порушення функції, зміна контурів стегна, крепітація уламків. Деякі труднощі можуть виникнути при діагнозі тільки що згаданої форми перелому у грудних дітей. Рентгенограма в двох проекціях підтверджує діагноз.
Лікувати переломи стегна слід витяжкою. Гіпсові пов`язки і шини, які застосовують деякі автори, не забезпечують правильного положення відламків. У більшості випадків неправильно зрощені переломи стегна нам доводилося спостерігати після лікування в гіпсовій пов`язці, яку застосовували в інших установах. Тому ми вважаємо, що переломи стегна у дітей потрібно, як правило, лікувати витяжкою.
Мал. 15. Вертикальне витягування. Сідниця на хворому боці повинна бути піднята, що створює протівовитяженіе вантажу, підвішеного на стегні.
У маленьких дітей переломи лікують вертикальною витяжкою по Шеде. Дитину кладуть на щільний матрац. Витягування здійснюють за допомогою смуги липкого пластиру або матерії, яку приклеюють клеолом до зовнішньої і внутрішньої поверхні стегна і гомілки. Пластиру приклеюють до щиколоток. Щоб уникнути пролежня в петлю пластиру вставляють дощечку-розпірку. Ногу, розігнуту в колінному суглобі, підвішують на будь-який рамі і фіксують вантажем, прив`язаним до мотузки, що йде через блок до дощечці-розпірці. Ми користуємося дугою Назарова. Вантаж повинен бути невеликим (1-2 кг), щоб тільки врівноважувати вага тулуба. При правильному вантаж сідниця на хворому боці повинна бути піднята над ліжком на 2-3 см (рис. 15). Стегно трохи слід відвести назовні. Для утримання дитини в правильному положенні здорову ногу фіксують манжеткой за гомілку в горизонтальному положенні. У неспокійних дітей, яких важко утримати в правильному положенні, роблять вертикальне витягування за обидві ноги: це дає хороші результати і дуже зручно для догляду за дитиною. Вертикальне витягування ми застосовуємо у дітей до 2-3 років. Нормально стегно в цьому віці зростається в 2 тижні.
Мал. 16. Горизонтальний витягування.
Якщо при огляді після закінчення цього терміну буде встановлено, що хворобливість зникла, з`явилася мозоль і дитина рухає ногою на витягненні, слід зняти вантаж і, не знімаючи пластиру, опустити ногу. Спостереження за дитиною в найближчі 1-2 години покаже, утворилося чи міцне зрощення уламків. При скаргах на болі в нозі слід знову повісити вантаж на кілька днів до отримання міцного зрощення. Наявність консолідації перевіряється рентгенограммой.
При лікуванні переломів стегна у дітей старше 3 років ми застосовуємо два види витягнення: горизонтальне і в положенні середнього фізіологічного згинання кінцівки.
Горизонтальне витягування, яке має тільки одну тягу, значно простіше і зручніше. Воно дає хороший результат при невисоких косих переломах і накладається за допомогою липкого пластиру. Пластир наклеюють так само, як і при вертикальному витягненні, а кінці його пропускають через ящик, що фіксує стопу в правильному положенні і перешкоджає ротації кінцівки, як це
рекомендує Т. П. Краснобаев. Мотузку, яка утримує вантаж, прикріплюють до дощечці-розпірці, до якої приклеюються пропущені через ящик кінці липкого пластиру (рис. 16).
Вантаж визначається величиною зміщення уламків і розвитком м`язового апарату дитини, але надмірно великі вантажі застосовувати не слід. Зазвичай 2-3 кг достатньо. У наступні дні, як тільки буде досягнута репозиція уламків, вантаж поступово зменшують.
Мал. 17. Фізіологічна витягування при переломі стегна на шині.
Для правильного витягнення необхідно класти хворого на твердий матрац або під м`який матрац підкладати щит з дощок, а через пахову область здорової ноги накладається протівовитяженіе.
При переломах у верхній третині стегна зі зміщенням проксимального уламка догори необхідно користуватися витяжкою в фізіологічному положенні кінцівки з двома тягами. У цих випадках нижній уламок повинен бути піднятий і підведений до верхнього. Положення фізіологічного спокою створюється згинанням в тазостегновому суглобі під кутом в 140 ° і в колінному суглобі - в 140 °. Величина відведення залежить від висоти перелому: чим вище перелом, тим більше потрібно відведення. Витягування виробляють за допомогою пластиру або клеола. Для протівовитяженія ніжний кінець ліжка треба підняти на 15-20 см і поставити на підставки. Крім того, ми фіксуємо дитини рушником або спеціальною лямкою через пахову область здорової сторони-це попереджає сповзання хворого до ножному кінця ліжка. Нога укладається на спеціальну шину для лікування переломів стегна, на яку стегно лягає міцніше і зручніше (рис. 17). Вантаж, який витягує стегно, зазвичай не перевищує 3-4 кг, а для гомілки беруть не більше 1 кг. При відсутності шини під гомілку підкладають валик або тверду подушку (рис. 18).
б
Мал. 19.
а - епіфізеоліз нижнього епіфіза бедра- б - те ж після репозиції.
При поперечних, а також при косих переломах з великим зміщенням потрібні іноді великі грузи- в цих випадках пластир зазвичай не утримується і сповзає.
Мал. 18. Фізіологічна витягування при переломі стегна без застосування шини.
У дітей старше 6-7 років ми користуємося скелетним витяжкою за допомогою спиці, яку проводимо через верхній метафиз великогомілкової кістки нижче її горбистості, рідше - через нижній кінець стегна.
Більшість переломів стегна у дітей не вимагає одномоментної репозиції, так як за допомогою витягнення відламки поступово зіставляються правильно. Неодмінною умовою успішного лікування переломів взагалі і стегна зокрема є можливо раннє накладення витягнення або репозиція уламків. Виправити неправильне положення відламків в більш пізні терміни важче, а іноді неможливо. Тільки в окремих випадках ми вдаємося до одномоментної репозиції під наркозом. Одномоментна репозиція показана при поперечних переломах з великим зміщенням, а також при переломах у нижній третині стегна або при епіфізеолізе, коли дистальний уламок повертається і йде назад (рис. 19, а, б). В останньому випадку ногу, зігнуту в колінному суглобі після репозиції фіксують гіпсовою пов`язкою.
Більшість переломів стегна зростається через 21 день, і тільки деякі (зазвичай поперечні) -через 28 днів. Однак не слід підходити до питання про зняття витягнення тільки з розрахунку днів, що минули з часу перелому. Клінічне дослідження дозволяє визначити освіту мозолі, зникнення болю і патологічної рухливості. При наявності всіх цих позитивних даних можна думати, що перелом зрісся, але для остаточного вирішення цього питання ми, як і при вертикальному витягненні, знімаємо спочатку вантаж з стегна і стежимо за хворим. Якщо мозоль ще недостатньо міцна, скарги хворого в найближчі ж години змусять знову застосувати вантаж. Цей прийом ми рекомендуємо тому, що коливання в термінах зрощення кістки у дітей значні і не можуть бути розраховані точно. Однак немає необхідності без потреби збільшувати терміни витягнення, якщо зрощення вже настало. Після видалення спиці (зазвичай через 20 днів) ногу на кілька днів залишають на шині з витяжкою за гомілку.
Під час лікування витяжкою бажано контролювати положення уламків рентгенівськими знімками, для чого найзручніше користуватися пересувним апаратом.
При правильному лікуванні перелом стегна зростається без укорочення. Скорочення в межах 1 см у дітей не має практичного значення, так як воно в процесі росту стегна завжди компенсується. Скорочення на 2 см при правильній осі кінцівки з віком також зменшується і вирівнюється. Тільки вкорочення більше 2 см залишається і може відбитися на функції ноги, змінити ходу, правильне положення тазу і хребта. Великі укорочення спостерігаються при неправильному лікуванні і при ускладнених відкритих переломах.
Через 2-3 тижні після зняття витягнення або пов`язки діти ходять, повністю наступаючи на ногу. Застосування лікувальної фізкультури та ванн після зняття пов`язки сприяє більш швидкому відновленню функції кінцівки.
Інтрамедулярний остеосинтез металевим стрижнем у дітей повинен застосовуватися дуже обмежено при спеціальних показаннях, наприклад при інтерпозиції м`яких тканин, деяких видах відкритих переломів.
Переломи кісток гомілки
Переломи кісток гомілки зустрічаються в 8% переломів кінцівок, головним чином у дітей старше 5 років. За частотою вони посідають третє місце серед переломів кінцівок у дітей і складають 53% переломів кісток нижніх кінцівок.
Особливо часто спостерігаються косі спіральні переломи діафізів в нижній їх половині. Поперечні переломи є винятком. Нерідкі переломи однієї великогомілкової кістки при непошкодженій малогомілкової.
У ряді випадків, особливо у дітей молодшого віку, бувають поднадкостнічние переломи без зміщення. При збереженні цілості малогомілкової кістки діагностика їх іноді скрутна: діти можуть наступати на ногу, і припухлість на місці перелому майже відсутня. Тільки при обмацуванні визначається обмежена болючість і нерівність гребеня великогомілкової кістки відповідно до місця перелому. У нижній третині гомілки спостерігаються надлодижечние переломи, а також епіфізеоліз великогомілкової кістки (відділення епіфіза найчастіше відбувається з відривом частини кісткової тканини метафіза). При цих переломах відбувається значне крововилив і зміщення відламків з відхиленням стопи.
Діагностика переломів гомілки проста, але для визначення стояння відламків слід робити рентгенограму.
При зміщенні виробляють репозицію під місцевою анестезією або наркозом. У більшості випадків репозиция легко вдається за допомогою потягування по осі кінцівки, злегка зігнутою в колінному суглобі.
Лікування полягає в накладенні гіпсової лонгет від підстави пальців до половини бедра- лонгету зміцнюють марлевим бинтом. Стопу встановлюють під прямим кутом до гомілки, в коліні ногу злегка згинають. Щоб уникнути набряку і здавлення кінцівки ми не користуємося циркулярної пов`язкою. Лонгетную пов`язка дає достатню фіксацію, а в разі потреби через 3-5 днів пов`язку можна додатково зміцнити циркулярним ходами гіпсового бінта- втім, в більшості випадків лонгетную пов`язка досить міцно фіксує місце перелому. Більшість неускладнених переломів гомілки можна лікувати амбулаторно на дому. Через 21 день пов`язку знімають і хворому дозволяють наступати на ногу. Функція кінцівки при переломах діафіза кісток гомілки відновлюється повністю, без будь-якого подальшого лікування. При переломах у нижній третині гомілки через 2 тижні призначають руху і ванни щоб уникнути тугорухливості в гомілковостопному суглобі, але протягом 7-10 днів ще слід накладати шину після процедур.
Відкриті переломи гомілки лікуються за загальними правилами травматології і іноді вимагають остеосинтезу.
