Пахова грижа - хірургія дитячого віку

Відео: Хірургія Пахової грижі Медична 3D анімація відкрита операція

За даними нашої клініки, у дітей зустрічаються грижі різного виду. За частотою вони розподіляються так: пахові грижі - 93,2%, пупкові - 3,8%, грижі пупкового канатіка- 1,7%, грижі білої лінії -0,7 ° / о, грижі послеопераціонние- 0,6% (С . Я. Долецький).

Пахова грижа

Пахова грижа - одне з найчастіших хірургічних захворювань дитячого віку. Особливо часто пахова грижа спостерігається у дітей до 3 років, а з віком це захворювання зустрічається рідше. У маленьких дітей відзначають переважання пахової грижі в перший рік життя, що вказує на врожденность цього захворювання. Одностороння пахова грижа зустрічається частіше двосторонній, причому справа в 2-3 рази частіше, ніж зліва. Пахові грижі переважно спостерігаються у хлопчиків. Так, за даними Шварца, з 827 пахових гриж тільки 37 були у дівчаток. Таке переважання пахової грижі у хлопчиків знаходиться в зв`язку з процесом опускання яєчка.
Близько 4-го місяця утробного життя яєчка по обидва боки розташовані внебрюшинно а задній стінці живота і прикриті пристінковим листком очеревини. На 6-му місяці утробного життя починається опускання яєчка через паховий канал, і до народження дитини цей процес буває вже закінчений. Вагінальний відросток очеревини, що утворюється ще до опускання яєчка, є випинання пристеночной очеревини у вигляді сліпого мішка, що опускається вниз, в мошонку, куди спускається і яєчко зі свого первісного місця в поперекової області (рис. 122).

Мал. 122. Схема опускання яєчка.
Разом з вагінальним відростком очеревини опускаються і інші шари черевної стінки: м`язові волокна внутрішнього косого м`яза утворюють гл. cremaster, поперечна фасція перетворюється в загальну вагінальну оболонку. У зародків жіночої статі в нормі яєчник залишається лежати в малому тазу. Паховийканал у них набагато вже і містить круглу маткову зв`язку. Випнути вагінальний відросток очеревини закривається. Однак і у дівчаток він може залишатися відкритим і після народження у вигляді так званого нукіева каналу.
У нормі до народження дитини вагінальний відросток очеревини (processus vaginalis peritonei) буває заращен на всьому протязі до власної вагінальної оболонки яєчка. Однак зрощення піхвовоговідростка до моменту народження закінчується далеко не завжди. Очеревинний відросток залишається на одній, а іноді і на обох сторонах повністю або частково відкритим. А. П. Кримов на 200 дитячих трупів у віці до 5 місяців знайшов вагінальний відросток очеревини відкритим на всьому протязі у 13% з них і частково відкритим - у 12,5%, т. Е. У 25,5% він спостерігав відсутність облітерації відростка. Крім того, А. П. Кримов показав, що понад зазначені 25% незарощення відростка може бути виявлено в частині випадків тільки при мікроскопічному дослідженні. Облітерація піхвовоговідростка починається з його середньої третини, поширюючись далі вгору і вниз. Верхній відділ частіше залишається відкритим, ніж нижній, де над яєчком він облитерируется.
Таким чином, незарослий вагінальний відросток очеревини привертає до утворення пахової грижі. В окремих випадках, незважаючи на відкритий відросток, грижа може не утворитися, так як внутрішній отвір пахового каналу спереду добре захищене м`язами.
Слід ще зупинитися на питанні про природжений і набутий характер походження пахових гриж. Зазвичай в літературі прийнято називати вродженими ті пахові грижі, при яких вагінальний відросток залишилося відкритим на всьому протязі, а яєчко не відокремилося і, отже, лежить в мішку разом з грижового вмістом. Такі грижі називають також hernia inguinalis vaginalis, або hernia testicularis. Миш справедливо вказує, що при цих грижах яєчко не лежить в грижовому мішку, а тільки вдається в його просвіт, так як воно прикрите подвійним серозним власним покровом. Цей вид грижі зустрічається порівняно рідко, що вказував ще В. М. Шмідт. За даними О. С. Бокастовой, він становить 4-5% всіх пахових гриж.
Неправильно, проте, думати, що тільки ці грижі складають групу вроджених. Клінічні спостереження свідчать, що число вроджених гриж значно більше. Якщо врахувати, що незарощення вагінального відростка очеревини може спостерігатися в різних ступенях, то, без сумніву, до вроджених потрібно віднести грижі, при яких облітерація сталася тільки нижній частині processus vaginalis peritonei, а верхній його відділ залишилося відкритим. У цих випадках грижа спостерігається з перших днів після народження, спускається в мошонку, але при операції яєчко виявляється лежачим окремо, поза грижового мішка. Цю грижу, що отримала назву hernia funicularis, також слід вважати вродженою.
Доказом вродженого походження таких гриж служать описані в літературі випадки утиску їх у новонароджених дітей, причому на операції вміст грижі знаходилося в мішку окремо від яєчка. Подібний випадок, наприклад, був описаний О. С. Бокастовой у чотириденного хлопчика. Нам в Клінічної дитячої лікарні довелося оперувати подібну ущемлену фунікулярного грижу у хлопчика 3 днів життя. Отже, слід визнати, що існує два види вроджених гриж - тестикулярні (яєчкові) і фунікулярного (канатіковую). Яєчковая грижа зустрічається в 10%, канатіковую - в 90%.
Під придбаної зрозуміло поступово розвивається грижа, причому грижової мішок утворюється з появи випинання парієтальної очеревини внаслідок дії внутрішньочеревного тиску.
Таким чином, при придбаної грижі виходження її відбувається незалежно від облітерірован піхвовоговідростка. Диференціальний діагноз між фунікулярного і придбаної грижею завжди дуже важкий, а іноді неможливий. Діагностика грунтується головним чином на анамнезі і клінічному обстеженні.
Як ми вже відзначали, у дітей грижі зустрічаються головним чином у віці до 3 років і зазвичай бувають вродженими.

Мал. 123. Велика двостороння пахова грижа у хлопчика 1 року 6 місяців.
За анатомічною ознакою пахові грижі діляться на косі (зовнішні) і прямі (внутрішні). Косі грижі спускаються по паховому каналу і вступають в нього через внутрішнє пахові отвір зовні від plica epigastrica. Прямі грижі виходять з черевної порожнини через середню пахову ямку медіально від plicae epigastriсае прямо через зовнішнє пахові кільця, минаючи паховийканал. У дітей бувають майже виключно косі грижі, прямі спостерігаються як рідкісний виняток.
клінічна картина пахової грижі зазвичай типова. Через кілька днів після народження або в перші два місяці життя у дитини в паху з`являється випинання, що збільшується при крику, а в спокійному стані зникає. Це випинання безболісно. Іноді воно спостерігається у недоношених дітей або після перенесеного захворювання, що викликало значне схуднення і виснаження дитини.
При огляді дитини в паховій області, частіше на одній стороні, відзначається випинання різної величини. Якщо грижа виходить тільки в паху, вона має округлу форму, буває особливо добре видно в стоячому положенні дитини, а в лежачому вправляється мимовільно або після легкого натискання.
При великих грижах випинання спускається в мошонку, розтягує її і часто досягає великих розмірів (рис. 123). Великі грижі теж вправляються досить легко в лежачому положенні при спокійному стані дитини. Дослідження пальцем визначає ширину зовнішнього отвору пахового каналу.
У дівчаток випинання при паховій грижі має округлу форму і з`являється при зовнішньому пахового кільця- великі грижі у дівчаток спускаються в велику статеву губу і легко вправляються. Зазвичай навіть при величезних грижах діти добре розвиваються і не відстають від своїх здорових однолітків, але матері постійно схильні пояснювати різні скарги дитини існуванням грижі.
діагностика пахової грижі не становить труднощів. Наявність пухлини, яка вправляється в черевну порожнину здебільшого з характерним кишковим бурчанням, підтверджує діагноз. У старших дітей для виявлення грижі, якщо вона виходить не постійно, застосовують ті ж прийоми, що і у дорослих: напруженні, покашлювання, посилені руху.
Іноді приводом для сумнівів при розпізнаванні може служити водянка оболонок яєчка (hydrocele communicans). При цій формі водянки оболонок яєчка і сім`яного канатика зберігається вузьке сполучення між порожниною оболонки яєчка і черевною порожниною. Через це вузький отвір скупчилася рідина при лежачому положенні хворого може переміщатися в черевну порожнину, а пухлина при цьому зникає. Цей симптом зникнення пухлини надає їй схожість з грижею. При дослідженні пухлини, поки вона не спорожнити, виявляється характерне для водянки просвічування на світло- крім того, при расспросе і огляді вдається встановити, що спорожнення пухлини відбувається не відразу, повільно, а іноді тільки після тривалого лежання. Зрідка водянка комбінується з грижей- тоді діагноз важче і зазвичай вирішується на користь грижі.
Неспустівшееся яєчко (крипторхізм) дає іноді привід думати про пахової грижі, але при уважному огляді і добре зібраному анамнезі диференційний діагноз неважкий. Якщо вдається з`ясувати з анамнезу, що яєчка в мошонці немає з народження, а наявна .в паху пухлина рухлива, за формою нагадує яйце, щільна на дотик і йде легко вгору по паховому каналу, то діагноз крипторхізму стає безсумнівним. Сумнів викликають випадки, коли в оболонках яєчка накопичується рідина і воно буває збільшено в розмірах або коли одночасно є незарощення вагінального відростка очеревини, через який разом з яєчком спускається і грижовоговипинання, - це комбінація крипторхізму і вродженої пахової грижі. У таких випадках при дослідженні наявне в паховій області випинання разом з яєчком легко вправляється в черевну порожнину, а палець визначає розширене пахові отвір. Комбінація крипторхізму з вродженою грижею зустрічається рідко, і при ній не слід поспішати з оперативним втручанням: наявність грижі сприяє спускання яєчка в мошонку, після чого вагінальний відросток облитерируется.
Передчасно вироблена операція видаленням грижі в таких випадках унеможливлює подальше спускання затримався яєчка і веде до його недорозвинення. Таким чином, наявність крипторхізму є протипоказанням для операції з приводу пахової грижі.

Мал. 124. Змінна грижа. Сліпа кишка лежить в грижовому мішку і становить задньобокову стінку його, внаслідок чого очеревина в цьому місці відсутня.
Вмістом грижового мішка у дітей найчастіше бувають тонкі кишки, сальник випадає набагато рідше, так як він у маленьких дітей короткий. У дівчаток в грижового мішку нерідко знаходять яєчник, іноді разом з трубою. Сечовий міхур також іноді втягується в грижової мішок.
Крім того, вміст грижі можуть становити товсті кишки, особливо сліпа кишка, купол якої разом з червоподібного відростка низько спускається в мошонку. У цих випадках сліпа кишка має довгу брижу. Крім того, на операції з`ясовується, що при такому спускання сліпої кишки грижової мішок не має задньої стінки, так як її становить сліпа кишка. Ця форма пахової грижі отримала назву ковзної грижі (рис. 124). Відсутність частини стінки грижового мішка не дозволяє провести звичайну перев`язку шийки мішка і вимагає обережного зашивання її кісетним швом.
Єдино радикальний метод лікування - оперативне втручання. Операція позбавляє хворого від грижі, створює умови, необхідні для подальшого правильного розвитку дитини, і представляє при правильній техніці мінімальний ризик.
Вік дитини не повинен служити протипоказанням для операції, але практично зручніше оперувати дітей з приводу пахової грижі з шестимісячного віку. Операція у дітей, які не досягли цього віку, важче через тонкощі тканин і анатомічних відносин. Крім того, діти старше 6 місяців краще переносять операцію видаленням грижі і дають після неї менше ускладнень. Пропозиція відкладати операцію до тих пір, поки дитина не досягне 5 років (зарубіжні автори), треба визнати неправильним. Зрозуміло, обов`язковою умовою для виробництва операції повинно бути хороший стан дитини. При підготовці до операції дитині ставлять клізму- проносне давати не слід, напередодні ввечері роблять загальну гігієнічну ванну.
техніка операції. Операцію проводять під ефірно-кисневим наркозом- в окремих випадках у старших дітей можна oперіровать під місцевою анестезією. Ми користуємося найбільш простим методом операції - ушивання апоневрозу без розтину його, як рекомендує Т. П. Краснобаев. Шкірний розріз завдовжки 4-6 см проводять паралельно пупартовой зв`язці, трохи вище її. Нижній кінець розрізу доходить до рівня зовнішнього пахового кільця. У маленьких дітей для більшої зручності при післяопераційному догляді ми робимо шкірний розріз трохи вище, ніж прийнято у дорослих. Це не заважає подальшому ходу операції, так як шкіра у маленьких дітей рухлива і легко зміщується гачками, Оголюють від клітковини апоневроз зовнішнього косого м`яза і зовнішнє пахові кільця, причому повинні бути добре виділені ніжки кільця і перехід апоневроза в пупартову зв`язку. Далі тупим шляхом двома анатомічними пінцетами розшаровують фасцію, що покриває елементи сім`яного канатика і грижової мішок. Якщо ця фасція щільна, що буває у старших дітей, її слід надсечь ножем. Обережними рухами закритого анатомічного пінцета по ходу елементів сім`яного канатика їх розшаровують і виділяють грижовий мішок. Виділення значно полегшується, якщо мішок захопити кровоспинну пінцетом Пеана і натягувати, розпластавши його на пальцях лівої руки. При правильній техніці виділення мішка до шийки вдається легко. Для огляду мішка його розкривають, шийку прошивають шовковою швом і перев`язують на обидві сторони, після чого мішок відсікають. Кукса добре виділеного мішка після відсікання йде вгору під м`язи живота.
Якщо виділення мішка утруднено спайками, можна обмежитися виділенням і перев`язкою його шийки, як це запропонував робити В. І. Разумовскій- решта мішка залишається на місці.
Важче виділити мішок при яєчкові грижах. У цих випадках не завжди вдається ізолювати шийку мішка, так як елементи канатика і яєчка спаяні з тонким мішком, який при виділенні рветься. Ми виділяємо мішок, поки це легко удается- частина його, з якої спаяний канатик і яєчко з судинами, залишаємо у вигляді смужки. Шийку мішка після цього зашиваємо кісетним швом зсередини, на посудинах і канатиком, залишаючи їх поза кисетного шва. При ковзних грижах зашивати шийку грижового мішка треба також обережно, щоб не поранити кишку або сечовий міхур. З огляду на те що шийка грижового мішка в цих випадках відсутня, замість перев`язки доводиться зашивати кісетним або вузлуватим швами отвір, що веде в черевну порожнину.
Видаливши мішок, необхідно вшити розширений зовнішній пахові кільця і звузити паховийканал.
Для зручності край пахового кільця захоплюють кровоспинну зажимом і натягують. Цей прийом полегшує зашивання ніжок кільця і дозволяє вшити їх так, щоб залишилася достатня отвір для проходження сім`яного канатика. Після накладення шва на ніжки пахового кільця апоневроз зовнішнього косого м`яза прошивають 2-4 вузлуватими шовковими швами, які захоплюють його в збірку і підтягують до пупартової зв`язці (рис. 125). При прошивці пупартової зв`язки у грудних дітей треба пам`ятати, що стегнова вена лежить у них дуже близько, а тому шов не повинен проникати глибоко, захоплюючи лише пупартову зв`язку. Операцію закінчують накладанням швів на шкіру. На зашиту рану кладуть наклейку. При операції ми не розсікає апоневроза, т. Е. Користуємося найбільш простий і анатомічно обґрунтованою технікою. Всі інші більш складні способи видаленням грижі у дітей зайві. Тільки при ущемлених грижах потрібно розсічення обмежує кільця і апоневроза зовнішньої косою м`язи. У цих випадках апоневроз зашивають за способом Мартинова. А. В. Мартинов спростив методику Жирара.
За Мартинову, проводиться лише апоневротіческой пластика. Внутрішній клапоть розсіченого апоневроза зовнішнього косого м`яза живота підшивається вузловими шовковими швами до пупартової зв`язці, а зовнішній шматок апоневроза накладається на підшитий внутрішній (як поли пальта) і фіксується декількома швами.
Спрощення техніки обробки грижового мішка, як це пропонував Лортіуар і фабулі, а в останні роки своєї діяльності Л. П. Александров, коли мішок просто відсікають у шийки і не перев`язують, ми вважаємо необгрунтованим. Перев`язка шийки мішка після його виділення не становить труднощів. Тим часом, якщо залишити шийку мішка неперев`язаному, можуть створитися умови, сприятливі для утворення спайок ділянки черевної стінки, що не покритого очеревиною у внутрішнього пахового отвори з нутрощами.

Мал. 125. Зашивання ніжок зовнішнього пахового отвори і ушивання апоневрозу зовнішнього косого м`яза.
а - пупартова связка- б - канатік- в і г - ніжки пахового отвори.
Післяопераційний період при видаленням грижі проводиться наступним чином. Перші дні після наркозу дитини фіксують в ліжку в лежачому положенні, далі дозволяють йому вільно повертатися. У хлопчиків зручно поставити мочеприймальник щоб уникнути попадання сечі на наклейку. Грудним та маленьким дітям ми охоче накладаємо клеоловую наклейку з целофану, який стерилізується в автоклаві. Якщо післяопераційний перебіг гладке, то з наступного ж дня після операції дитина отримує звичайний стіл, покладений йому за віком. Необхідно спостерігати за функцією кишечника. При затримці стільця на 3-4-й день кишечник очищають клізмою. Шви знімають через 7 діб, після чого через 3-4 дні йому дозволяють ходити.
Рецидиви грижі спостерігаються після нагноєння і внаслідок технічних помилок при операції. Вельми цікаві і цінні дані, що стосуються віддалених результатів операції по Краснобаева, опублікував І. М. клацаючи. На 103 операції видаленням грижі, простежених від 2 до 26 років, він спостерігав 1,9% рецидивів. Автор доходить висновку, що спосіб Краснобаева дає кращі результати.
Летальність при операціях з приводу неускладненій пахової грижі мінімальна і залежить від випадкових ускладнень або супутніх захворювань: на 1000 операцій вільної пахової грижі за останні 5 років ми не мали жодного летального результату. За останні роки летальність була відсутня.