Вроджена клишоногість - хірургія дитячого віку
Відео: Кароліна Кадуріна, 2 роки, вроджена двостороння клишоногість, рецидив
Відео: Мирослав Волков, 4 місяці, вроджена левосторонняя клишоногість, потрібне лікування за методом Понсеті
Вроджена клишоногість (pes eauino - varus) - Найбільш часто зустрічається вроджена деформація стопи. На 1200 новонароджених припадає один випадок вроджену клишоногість. Вона характеризується такими трьома основними ознаками: опущеними зовнішнього і підняттям внутрішнього краю стопи (супінація), приведенням переднього відділу стопи (аддукция) і посиленим підошовним згинанням її (кінська стопа). У деяких випадках останній компонент відсутній, і тоді говорять про pes varus. У легких випадках іноді спостерігається тільки приведення передньої частини стопи, яке називають pes adductus.
Деформація може бути одно- і двобічною. На відміну від вродженого вивиху стегна, двосторонні поразки зустрічаються значно частіше односторонніх, причому хлопчики страждають в 1,5-2 рази частіше, ніж дівчатка. Нерідко вроджена клишоногість поєднується з іншими пороками розвитку: синдактилія, полідактилія, множинні вроджені контрактури та ін.
Питання про походження вроджену клишоногість до теперішнього часу є спірним і остаточно не вирішено. Її утворення пояснюють впливом механічних факторів, пороком розвитку або нервово-м`язовими порушеннями.
До механічних факторів відносять підвищену внутриматочное тиск при недостатньому або надмірному кількості навколоплідних вод і пухлинах матки, вкорочення пуповини, наявність амниотических перетяжок. Вважають, що обумовлене ними вимушене положення плода і обмеження його рухливості можуть вести до розвитку клишоногості. Проти цього положення слід заперечити, що на практиці при наявності цієї деформації вказівки на патологію вагітності та пологів зустрічаються порівняно рідко. Інші автори пояснюють деформацію стопи затримкою розвитку кінцівки на одній з попередніх ембріональних стадій, коли у зародка стопи фізіологічно знаходяться в положенні супінації, приведення і підошовного згинання. На користь цього говорить і відставання в рості клишоногий стопи, що відзначається вже при народженні дитини. Причини, які гальмують нормальний розвиток кінцівки, залишаються неясними.
Прихильники нервово-м`язової теорії бачать причину порочної установки стопи в порушенні м`язового рівноваги між пронатор і супинаторами стопи на грунті патологічних змін в центральній і периферичної нервової системи.
Розвиток клишоногості намагаються, з іншого боку, поставити в зв`язок з уповільненим появою ядер окостеніння в кістках Передплесно і недостатньою васкуляризацией стопи на грунті вродженої аномалії судин (Губанов).
Різноманітність клінічного прояву вроджену клишоногість і її перебігу дозволяє вважати, що в різних випадках етіологічні моменти можуть бути різними.
Патологічні зміни при вроджену клишоногість обумовлені більш-менш тривалим перебуванням кінцівки в хибному положенні і в основному зводяться до наступного: кістки стопи з внутрішньої сторони сплющені і зменшені в розмірах, а з зовнішнього боку, навпаки, відзначається їх розростання. П`яткова, таранная, кубовидная і ладьевидная кістки зміщені, і правильне зчленування їх один з одним порушено.
Осі суглобів, як гомілковостопного, так і п`яткової-таранного, змінюють горизонтальний напрямок на косе, що відбивається на характері й обсязі рухів. Нормальне згинання та розгинання в гомілковостопному суглобі замінюється обмеженою рухливістю в бічному напрямку. Порушення нормальних суглобових співвідношень веде до вторинних змін з боку кісток гомілки у вигляді характерного їх перекручування. Порушується паралельність осей колінного та гомілковостопного суглобів.
Зміни з боку м`яких тканин стопи також вельми значні: зв`язки, сухожилля і м`язи вкорочені з увігнутої сторони і розтягнуті і розслаблені з зовнішньої.
клінічна картина повністю випливає з патологоанатомічних змін: стопа супинировать, внутрішній край її піднятий, зовнішній опущений і закруглений. Дистальний кінець стопи знаходиться в приведенні (іноді до 90 °), так що пальці звернені підошовної стороною назад (рис. 211). Звід стопи значно поглиблений через надмірну підошовної флексії. Залежно від вираженості цих симптомів М. О. Фридланд розрізняє три ступені клишоногості: легку, середню і важку. При легкому ступені деформація стопи легко виправляється пасивно. У випадках середньої тяжкості при спробах випрямити стопу відчувається протидія головним чином з боку м`яких тканин, менше - з боку кісток. Важка форма клишоногості характеризується майже повною непіддатливі стопи при спробі її випрямити. У нелікованих випадках діти ходять на зовнішньому краї або на тильній поверхні стогони, де поступово шкіра потовщується і розвивається мозолястий натоптиш. При двосторонньому ураженні ходьба стає особливо важкою, так як при кожному кроці доводиться переступати однією ногою через іншу. Для утримання тіла в рівновазі дитина кілька відкидається назад, що посилює поперековий лордоз і дає підкреслено пряму поставу.
Мал. 211. Лівобічна вроджена клишоногість.
Неправильна функція м`язів і обмежена рухливість клишоногий стопи ведуть до атрофії м`язів гомілки, іноді дуже значною. Функціональна здатність нижніх кінцівок при клишоногості різко падає: хворі скаржаться на швидку стомлюваність і тягнуть болі після ходьби.
діагноз вроджену клишоногість зазвичай не представляє ніяких труднощів і легко ставиться при народженні дитини. Слід пам`ятати, що у новонароджених і маленьких дітей може бути вроджена паралітична клишоногість на грунті пороків розвитку спинного мозку (spina bifida, мієлодисплазія). У дітей в більш старшому віці буває травматична і паралітична клишоногість. Для першої форми характерна наявність слідів пошкодження з боку кісток (кістковий мозоль) і м`яких тканин (рубці). Паралітична клишоногість розвивається внаслідок паралічу м`язів, що відводять, найчастіше при поліомієліті або пораненні малогомілкової нерва. Ретельне неврологічне дослідження і анамнез призводять до правильного вирішення питання.
лікування вроджену клишоногість слід починати з перших днів життя дитини. При описі патологоанатомічних змін вже було зазначено вплив порочного положення стопи на її скелет і м`які тканини.
З віком порушення взаємин кісток і м`язів неухильно посилюється, тому необхідно якомога раніше виправити неправильну установку стопи і забезпечити тканин нормальний ріст і розвиток. Тільки за цих умов можна домогтися відновлення правильних анатомічних співвідношень і повноцінної функції кінцівки.
Мал. 212. Бинтування кінцівки при клишоногості м`яким бинтом.
У новонароджених лікування практично починається на 2-3-й тижні після повного зрощення пупка і при хорошому стані шкірних покривів. В цей час воно проводиться за допомогою ручного виправлення в поєднанні з масажем і бинтуванням м`яким бинтом. Мета цих заходів - поступове, обережне розтягнення м`яких тканин і послідовне усунення приведення, супинации і підошовного згинання стопи.
Техніка ручного виправлення клишоногості така: при ураженні правої стопи долонею лівої руки захоплюють п`яту, впираючись Тенаром в найбільш опуклу частину зовнішнього краю стопи. III-IV-V пальці тієї ж руки фіксують п`яту з внутрішньої сторони. Права рука, захоплюючи пальці і середню частину ураженої стопи, відводить їх, одночасно намагаючись проніровани, т. Е. Опускати їх донизу. Подошвенная флексія виправляється обережним тильним згинанням стопи. Рухи слід виробляти повільно, ритмічно, не викликаючи болю, протягом 3-4 хвилин 2-3 рази в день. До цього приєднується масаж для розтягування скорочених і зміцнення розтягнутих м`язів. Для закріплення отриманих при гімнастики результатів стопу слід забинтувати м`яким фланелевим бинтом в 5-6 см шириною і 1,5 м завдовжки. Бинт ведуть через зовнішній край стопи досередини так, щоб кожним ходом бинта стопа відводилася і проніровани. Останні тури бинта кладуть на гомілку до коліна, щоб уникнути перетяжок і закріплюють зав`язками (рис. 212). Техніка пасивного виправлення, масажу і бинтування не складна, але в перший час її в присутності матері повинен проводити лікар або навчена медична сестра. Освоївши прийоми лікування, мати може проводити його в домашніх умовах під періодичним контролем лікаря.
Після цього підготовчого періоду переходять до лікування гіпсовими пов`язками. Останнім часом колишня установка починати накладення гіпсових пов`язок у дітей не раніше 7-8-місячного віку поступається місцем більш раннього терміну застосування цього методу лікування вродженої клишоногості. Спостереження показали, що в ряді випадків дитина до початку ходьби вже може бути позбавлений деформації стоп. Тому і слід починати етапне накладення гіпсових пов`язок у дітей, які досягли 1,5-2 місяців, при хорошому стані шкірних покривів. При первинному зверненні з приводу клишоногості у дітей цього віку відразу починають з гіпсування.
Як показав досвід клініки дитячої хірургії II МГМИ, лікування клишоногості етапними гіпсовими пов`язками може проводитися в амбулаторних умовах навіть з кінця першого місяця життя дитини.
Гіпсову пов`язку накладають в положенні дитини на животі при зігнутою в колінному суглобі до 90 ° нозі. Ходи гіпсового бинта, як при бинтуванні м`яким бинтом, ведуть в напрямку зовні досередини для пронації і відведення стопи. Через 10 днів пов`язку змінюють, причому намагаються без грубого насильства надати стопі більш правильне положення, яке і фіксують нової пов`язкою. Етапними гіпсовими пов`язками послідовно усувають всі три компоненти клишоногості: приведення переднього відділу стопи- потім супінацію п`яти і, нарешті, підошовне згинання, обумовлене напругою триголовий м`язи і укороченням задніх зв`язок гомілковостопного суглоба. При усуненні останнього компонента не слід надавати надмірного тиску на передній відділ стопи. Цей прийом, при видимості корекції, може повести до прогину середнього відділу стопи в тильну сторону і розвитку нової деформації, так званої стопи-качалки (pes flexus-reflexus). Тому, усуваючи підошовне згинання в гомілковостопному суглобі, потрібно передній відділ стопи і пальці утримувати в положенні невеликої підошовної флексії.
Накладена на стопу та гомілку до колінного суглоба гіпсова пов`язка з тильного боку повинна закінчуватися на рівні середини основних фаланг пальців, з підошовної сторони - доходити до країв пальців, які повинні залишатися вільними для спостереження за забарвленням: при туго накладеної пов`язці відзначається ціаноз. Уздовж внутрішнього краю I пальця пов`язка повинна мати невеликий бортик, що перешкоджає відхиленню пальців всередину. Після того як лікування закінчено, хворому слід рекомендувати носити башмак з піднятим зовнішнім краєм підошви.
Відомий відсоток хворих (63,7 по Зацепіну) виліковується зазначеним способом без рецидивів.
Лікування можна вважати закінченим, якщо дитина активно пронирует і згинає стопу до тилу. При важких формах вроджену клишоногість не вдається досягти стійких результатів консервативними методами, і дітей у віці 3-4 років доводиться піддавати хірургічного втручання. Ніколи не слід поспішати з операцією, особливо з подовженням ахіллового сухожилля, з якого деякі лікарі помилково починають лікування, бачачи в підтягнутою п`яті головну причину деформації. Корекція основних елементів клишоногості - приведення і супінації - після зазначеної операції значно ускладнюється, тому що втрачається потрібна точка опори. Крім того, надмірне підошовне згинання стопи обумовлено не тільки напругою ахіллового сухожилля, але і укороченням задніх зв`язок гомілковостопного суглоба.
Головною перешкодою до корекції є міцний зв`язкового-м`язовий апарат стопи, що утримує її в хибному положенні. Тому оперативне втручання в першу чергу повинна бути спрямована на усунення цього фактора. При великий пластичності тканин дитячого організму кістки стопи, поставлені в нормальні анатомічні умови, отримують можливість правильно розвиватися і рости. Навантаження при коригувати положенні стопи поступово змінює і форму кісток. При ранніх операціях на скелеті стопи корекція, досягнута на операційному столі, при подальшому розвитку скелета дитини змінюється новою деформацією, більш складної і більш важкою для виправлення, ніж клишоногість, тому оперативні втручання на кістках стопи у дітей проводити не слід.
З операцій на сухожильно-зв`язковий апарат треба вказати на розсічення задніх і внутрішніх бічних зв`язок гомілковостопного суглоба з одночасним подовженням сухожиль укорочених м`язів з внутрішньої сторони стопи (операція детально розроблена Т. С. Зацепіним).
Техніка операції по Зацепіну наступна. З медіального розрізу через середину внутрішньої кісточки після розтину поверхневої lig. laciniatum уступообразно подовжують сухожилля m. tibialis post, і т. flexor digitorum long., після чого розсікають медіальний зв`язковий апарат гомілковостопного суглоба, що фіксує стопу в супінації (дельтовидная зв`язка). Задні зв`язки розсікають через задній поздовжній злегка дугоподібний розріз по внутрішньому краю ахіллового сухожилля, яке розсікають у фронтальній площині, відкриваючи доступ до задньої поверхні суглоба. Послідовно розсікають lig. talo-calca-neum post, і lig. talo-tibiale post, і суглобову сумку між виделкою гомілки і таранної кісткою.
При наявності значного напруження підошовної фасції, аддукторов I пальця і його згинача, що перешкоджає повного усунення приведення стопи з додаткового розрізу, виробляють розсічення підошовної фасції і Z-образне подовження зазначених м`язів. За усунення зазначених перешкод стопу встановлюють в коригувати положенні при зігнутому під кутом в 90 ° колінному суглобі. Після зшивання подовженого ахіллового сухожилля і більш тонких подовжених сухожиль m. tibialis post, і т. flexor digitorum long, рани пошарово зашивають кетгутом. Потім на стопу та гомілку до коліна накладають гіпсову пов`язку, фіксуючу досягнуте становище. Через 10 днів пов`язку змінюють і дозволяють навантаження стопи. Гіпсову пов`язку хворі носять протягом 6, а у важких випадках - 8 місяців, після чого переходять на звичайне взуття.
В результаті операції і тривалої фіксації в правильному положенні стопа набуває нормальну форму-поступово розвивається і її повноцінна функція.
Ця операція дає позитивні результати в усіх випадках вроджену клишоногість середнього ступеня, а при важких формах - після попередньої підготовки гіпсовими пов`язками. У запущених випадках у дітей старше 10-12 років анатомічні зміни скелета стопи і м`яких тканин бувають настільки значні, що вимагають іноді іншого втручання: клиноподібної резекції кісток середнього відділу стопи або видалення таранної кістки. Ці операції як більш травмуючі можуть дати тільки задовільний функціональний результат і виробляються в даний час у виняткових випадках.
