Пневмококової перитоніт - хірургія дитячого віку
Пневмококової перитоніт зустрічається у дітей частіше, ніж у дорослих, і головним чином у дівчаток. Це захворювання вражає дітей різного віку і спостерігається порівняно рідко: на 25-30 випадків гострого апендициту зустрічається один випадок пневмококової перитоніту.
Патогенез пневмококової перитоніту недостатньо вивчений. Відомо, що збудником цієї форми перитоніту є грампозитивний диплококк типу пневмокока, але шлях проникнення його в черевну порожнину остаточно не з`ясований. Припускають можливість існування чотирьох шляхів: гематогенного, лімфогенного, з піхви і з кишечника. При гематогенному шляху мікроби потрапляють в черевну порожнину з потоком крові, проте в експерименті на тварин цей шлях довести не вдається. Поширення мікроорганізмів з легких, де пневмокок зустрічається постійно, відбувається по лімфатичних путям- мабуть, цей шлях проникнення, як і гематогенний, зустрічається рідко.
З огляду на різке переважання захворювання пневмококові перитонітом у дівчаток виникає думка про проникнення збудника перитоніту в черевну порожнину з піхви. У ряді випадків до розвитку перитоніту в анамнезі відзначали гнійні виділення з піхви, а під час захворювання в мазках з нього виявлявся диплококк типу пневмокока. Однак ці виділення зустрічаються далеко не у всіх випадках. Припущення про проникнення збудника з кишечника теж має деякі підстави, так як пневмокок, перебуваючи постійно в зіві і глотці, потрапляє в кишечник, звідки через змінену стінку кишки може проникнути в черевну порожнину. Це припущення виникає також на операції, коли виявляються зміни у вигляді почервоніння і здуття нижнього відділу клубової кишки у місця впадання її в сліпу. Наявність проносів начебто підтверджує первинне ураження кишечника. Експериментальні дослідження останніх років, однак, підтверджують можливість проникнення інфекції тільки гематогенним і вагінальним шляхом (Н. В. Захаров).
Захворювання починається раптово і бурхливо, без продромальних явищ, різкими болями в животі, підвищенням температури до 39-40 °, блювотою і іноді проносами. В анамнезі не зустрічається вказівок на попередні напади болю. Блювота відзначається в більшості випадків і носить завзятий характер-вона повторюється багато разів і іноді спостерігається в наступні дні хвороби. Проноси менш постійні. Загальний вигляд хворого важкий. Дитина страждає, неспокійний, кричить, а іноді, навпаки, апатичний, знаходиться в несвідомому стані, марить. Пульс малий і частий, язик сухий, обкладений. При дослідженні живота визначається розлита хворобливість і напруга м`язів всього живота, але часто це напруга переважає в правої клубової області. У ряді випадків відзначається також herpes labialis.
Всі ці ознаки, як відомо, мають місце і при інших формах перитоніту.
Для пневмококової перитоніту характерно важке загальний стан і занепокоєння з першого або другого дня хвороби-при апендициті стан хворого в перші дні хвороби порівняно гарне, дитина лежить в ліжку спокійно, часто на правому боці.
Висока температура (39-40 °) на початку захворювання типова для перітоніта- при апендициті вона рідко досягає таких цифр в перші дні хвороби.
Різний також характер блювоти. Якщо при апендициті блювота буває 1-2 рази на початку захворювання, то при пневмококової перитоніті вона носить більш завзятий характер, багаторазова, спочатку їжею, а потім жовчю. Часто блювота продовжується кілька днів. Приблизно в половині всіх випадків, значно частіше, ніж при апендициті, зустрічаються проноси. Вони спостерігаються з самого початку хвороби, іноді з 3-4-го дня. Стілець до 6 і більше разів на добу-при апендициті рідкий стілець буває рідко, 1-2 рази на добу і не в перші дні. Можна сказати, що проноси при апендициті - виняток, тоді як при пневмококової перитоніті вони зустрічаються частіше і носять більш наполегливий характер.
Напруга черевної стінки і болючість при пневмококової перитоніті не так сильно виражені в правої клубової області, як при гострому апендициті, і з першого ж дня поширюються по всьому животу.
У деяких хворих пневмококові перитонітом нам вдавалося відзначити набряклість тканин черевної стінки, яка визначається при поверхневому пальпації живота шляхом ніжного погладжування його м`якоттю пальців і долонею. Цей симптом найрізкіше буває виражений в правої клубової області. При апендициті набряк стінки спостерігається значно пізніше, при наявності утворюється гнійника, в той час як при пневмококової перитоніті він виникає в перші дні хвороби.
Для діагностики пневмококової перитоніту було запропоновано користуватися пробним проколом черевної порожнини і дослідженням отриманої рідини. Цей прийом не може вважатися безпечним і тому не набув поширення.
Дослідження крові при пневмококової перитоніті дає високий лейкоцитоз: кількість лейкоцитів досягає 20 000-40 000. На жаль, цей симптом непостійний, так як у ряду хворих лейкоцитоз буває близький до цифр, які спостерігаються при апендициті.
Передбачення при пневмококової перитоніті до самих останніх років було дуже важким, тому що більша частина хворих гинула в перші дні хвороби. Раннє оперативне втручання, яке проводилося помилково, давало майже 100% летальності. Якщо діагноз ставився правильно і хворі не гинули в перші дні хвороби, то в ряді випадків процес в черевній порожнині відмежовувати і утворювався осумкований гнійник різної величини, що розташовується в малому тазу (іноді поширюючись до пупка).
При апендициті інфільтрат розташовується в правій клубової області і спускається в таз- при пневмококової перитоніті гнійник займає всю нижню половину живота. Верхня межа тупості в цих випадках зазвичай обмежена дугоподібної лінією, зверненої опуклістю вниз і з боків живота піднімається вгору. По верхньому краю тупості іноді прощупується більш щільний вал, що відокремлює гнійник від верхньої частини черевної порожнини. Вал складається з припаяти сальника і спаяних між собою петель кишок.
У більш пізніх стадіях хвороби гнійник може досягати пупка, випинати його, викликати навколо нього почервоніння шкіри і, врешті-решт, розкриватися через нього.
В окремих випадках гнійник спорожняється через піхву або кишку. При своєчасній діагностиці гнійник необхідно вскрить- тривале існування його виснажує хворого, який може загинути раніше, ніж гнійник розкриється самостійно.
У колишні роки лапаротомія і апендектомія, вироблені в гострій стадії пневмококової перитоніту, приводили хворого до смерті. Операція вважалася припустимою тільки для розкриття осумкованного гнійника. В даний час це питання втратило колишню гостроту в зв`язку з введенням в практику сульфаніламідних препаратів і особливо антибіотиків, які значно поліпшили лікування пневмококових перитонитов в гострій стадії. Зважаючи на велику труднощі диференціальної діагностики між апендицитом і пневмококові перитонітом в ряді випадків слід негайно оперувати, щоб не пропустити апендициту. При правильному подальшому лікуванні антибіотиками апендектомія, вироблена при пневмококової перитоніті, не приносить хворому шкоди, а лише уточнює діагноз і дозволяє лікарю впевнено проводити подальше лікування. Якщо діагноз пневмококової перитоніту може бути впевнено поставлений без лапаротомії, то хворий повинен бути підданий лікуванню антибіотиками, іноді в комбінації з сульфаніламідними препаратами. Як правило, користуються пеніциліном, а у важких випадках додають стрептоміцин.
При помилкової діагностики, коли перитоніт приймають за гострий апендицит і виробляють апендектомія, треба в черевну порожнину ввести пеніцилін. В післяопераційному періоді також застосовують лікування сульфаніламідними препаратами та пеніциліном. Таким чином, в даний час пневмококової перитоніт, колишній раніше надзвичайно важким захворюванням і відрізнявся високою летальністю, вельми успішно піддається лікуванню, а вироблена в сумнівних випадках апендектомія не є небезпечною для хворого, як це було в період, коли пеніціллінотерапія ще не застосовувалася. Більше того, ми вважаємо, що при наявності клінічної картини перитоніту слід у всіх випадках проводити операцію. За останні роки в клініці було вироблено оперативне втручання в гострій стадії пневмококової перитоніту у 37 дівчаток і 5 хлопчиків. Всі вони після операції одужали.
