Переломи - хірургія дитячого віку
глава I
ПОШКОДЖЕННЯ
У дітей часто зустрічаються різні пошкодження. За своїм походженням вони можуть бути розділені на вуличні та побутові. Слід виділяти особливо спортивні ушкодження. Як показує наш досвід, ці пошкодження відбуваються головним чином при неорганізованому спорті.
Останнім часом боротьбі з вуличним травматизмом у дітей приділяється багато уваги і він значно знизився. Поряд з вуличною травмою не менше значення має і побутова, яка, за даними М. І. Денисова і І. К. Мурашева, становить 68% всіх травм.
За даними пункту невідкладної амбулаторної допомоги лікарні імені Н. Ф. Філатова, в Москві за останні 3 роки вуличний травматизм склав 17,2%, побутової - 77,5% і спортивний -5,3%. Отже, в останні роки побутовий травматизм став ще вище.
Звідси зрозуміло, яке велике значення має травматизм у дітей. Крім лікування, особливу увагу слід звертати на профілактику дитячої травми. В останні роки у всіх великих містах проводиться боротьба з дитячим травматизмом, до якої залучено низку громадських організацій та установ. Так, в цю роботу залучений РОКК, школи, органи міліції, радянська громадськість, завдяки чому вуличний травматизм у дітей з року в рік знижується. Побутовий травматизм у дітей все ще залишається значним і вимагає організації боротьби з ним. Якщо вуличний травматизм зустрічається головним чином у дітей шкільного віку, то побутової - у дітей молодшого віку. Профілактичні заходи повинні полягати в забезпеченні нагляду за дітьми, організації майданчиків, парків та кімнат для відпочинку та ігор дітей. У цій роботі беруть участь відділи благоустрою міста, домоуправління, школи і дитячі установи. Медичні працівники також зобов`язані активно брати участь в цій профілактичній роботі.
Шляхом систематичних занять в школі і вдома слід знайомити дітей з правилами вуличного руху і поведінки на вулиці.
Різні види ушкоджень, що зустрічаються у дорослих, спостерігаються і у дітей. Але, крім того, існують деякі форми ушкоджень, властиві тільки дитячому віку. Ми зупинимося на найбільш часто зустрічаються пошкодженнях, властивих дитячому віку.
Відео: По дорозі в дитячий сад 4-х річна дівчинка отримала компресійний перелом хребта в Іркутську
Переломи, ЇХ ВИДИ І ОСОБЛИВОСТІ У ДІТЕЙ
Анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку створюють ряд умов, внаслідок яких у дітей спостерігаються особливі форми ушкодження кісток.
Всім відомо, як часто маленькі діти падають і як рідко при цьому у них бувають переломи костей- у дорослих переломи при падінні зустрічаються відносно частіше. Перш за все це пояснюється меншою масою тіла і добре розвиненим покривом м`яких тканин дитини, а отже, ослабленням сили удару при падінні. Дитячі кістки тонше і менш міцні, але вони еластичнішою, ніж кістки дорослих. Ця еластичність і гнучкість залежить від меншої кількості мінеральних солей в кістках дитини, а також від будови окістя, яка у дітей відрізняється більшою товщиною і рясно забезпечена кров`ю. Окістя утворює, таким чином, футляр навколо кістки, який надає їй більшу гнучкість і захищає її при травмі.
Розташовані на кінцях трубчастих кісток епіфізи, з`єднані широким еластичним паросткові хрящем, також послаблюють силу удару і сприяють збереженню цілості кістки. Ці анатомічні особливості, з одного боку, перешкоджають виникненню перелому кістки у дітей, з іншого - обумовлюють, крім звичайних переломів, що спостерігаються у дорослих, такі типові для дитячого віку форми ушкодження скелета: надломи, поднадкостнічние переломи і епіфізеоліз.
Надлами (infractio) пояснюються гнучкістю кісток у дітей. За аналогією з тим, як при спробі зігнути зелену гілку дерева ламається її зовнішня поверхня на опуклій стороні, ці переломи звуться «перелом вербового прута» або «зеленої гілки» (рис. 2).
Мал. 2.
Мал. 3.
Поднадкостнічние переломи характеризуються тим, що зламана кістка залишається покритою окістям, цілість якої зберігається. Форма перелому може бути при цьому різною. Найчастіше поднадкостнічний перелом спостерігається на гомілки і предплечье- відламки кістки в таких випадках майже не зміщуються.
Епіфізеоліз - відрив епіфіза від діафіза по лінії росткового епіфізарного хряща - зустрічаються тільки у дітей і підлітків до закінчення процесу окостеніння. При травмі епіфіз відділяється від метафіза і зміщується. Цей відрив, як показують спостереження, рідко відбувається точно по лінії епіфізарного хряща- частіше разом з епіфізом відривається невелику ділянку кістки метафиза. На рис. 3 видно, як проходить лінія перелому при відриві епіфіза.
Епіфізеоліз у дітей за механізмом травми подібні вивихів у дорослих, які в дитячому віці спостерігаються рідко. Це пояснюється анатомічними особливостями кісток і зв`язкового апарату суглобів, причому грає роль місце прикріплення суглобової капсули до суглобових кінців кістки- епіфізеоліз спостерігаються там, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хряща кістки, наприклад нижній кінець стегна, гомілковостопний суглоб, променезап`ястковий суглоб. У тих випадках, де сумка прикріпляється до метафізу так, що паростковий хрящ покритий нею і не служить місцем її прикріплення (наприклад, кульшовий, рис. 4), епіфізеоліза не спостерігається. Це положення прекрасно підтверджується на прикладі колінного суглоба, де при травмі спостерігається еліфізеоліз стегна, але майже не буває відриву епіфіза великогомілкової кістки (рис. 5).
Клінічні ознаки перелома- біль і порушення функції. При повних переломах виявляється зміна контурів, іноді вигин кінцівки. Спроба провести активні рухи викликає біль обмацування, яке треба робити обережно, визначає патологічну рухливість, а іноді крепитацию кісткових уламків. З огляду на болючість і небезпека додаткового пошкодження м`яких тканин, не слід зловживати визначенням крепитации кісткових уламків. Всі ці симптоми, характерні для повного перелому, можуть бути відсутніми при надлому. При цьому виді перелому певною мірою можуть зберігатися руху, патологічна рухливість відсутня, а в деяких випадках відсутній зсув уламків і контури пошкодженої кінцівки, яку дитина щадить, залишаються незміненими. Тільки при обмацуванні визначається болючість на обмеженій ділянці відповідно до місця перелому. У цих випадках рентгенівський знімок остаточно визначає перелом.
Особливістю переломів у дітей є підвищення температури в перші дні після травми іноді до 38 ° С десятими. Воно буває не у всіх випадках і пояснюється всмоктуванням гематоми (Л. П. Александров).
Діагностика переломів кісток у дітей, як правило, проста, але іноді є труднощі при визначенні поднадкостнічний переломів і при епіфізеолізе. Останні, особливо у грудних дітей, якщо немає великого зсуву, важко діагностуються навіть за допомогою рентгенографії. Велика частина епіфіза у маленьких дітей складається з хряща і прохідна для рентгенових променів, а ядро окостеніння дає тінь у вигляді невеликої точки. Тільки при порівнянні зі здоровою кінцівкою на рентгенограмах в двох проекціях вдається встановити зсув ядра окостеніння по відношенню до диафизу кістки. У більш старших дітей епіфізеоліз визначається легше, особливо якщо на рентгенограмі видно відрив шматочка кістки метафиза.
Помилка при діагностиці переломів частіше спостерігається у маленьких дітей. Недостатність анамнезу, товщина м`яких тканин і відсутність зміщення відламків при поднадкостнічний переломах погано розпізнають і призводять до діагностичних помилок, коли при наявності перелому ставиться діагноз забиття. В результаті неправильного лікування в таких випадках спостерігаються викривлення кінцівки і порушення її функції.
При підвищенні температури перелом іноді приймають за гострий остеомієліт. У сумнівних випадках треба вдаватися до рентгенівському знімку в двох проекціях.
Лікування переломів у дітей проводиться в основному за прийнятими в травматології правилам. Застосовується репозиція уламків, що фіксують пов`язки, метод ліпкопластирного і скелетного витягування, а в окремих випадках оперативне втручання. Показання до того чи іншого методу лікування залежать від виду перелому, від його розташування на різних кістках і віку хворого. Детальніше ми цього торкнемося при описі окремих видів переломів.
Загальні принципи лікування перелому наступні. Більшість переломів у дітей лікують фіксуючою пов`язкою. Пов`язку накладають з гіпсових бинтів у вигляді лонгет, яка захоплює суглоби вище і нижче місця перелома- її фіксують марлевим бинтом. Кругла гіпсові пов`язки у дітей, як правило, не слід застосовувати, так як незначний дефект при накладенні такої пов`язки веде до набряку кінцівки, пролежнів, ішемічної контрактури і навіть некрозу кінцівки. У разі необхідності, якщо через 2-3 дня, з`ясується, що набряку кінцівки немає, а пов`язка погано фіксує перелом, її можна зміцнити циркулярним турами гіпсового бинта вже без будь-якого ризику. Зазвичай правильно накладена гіпсова лонгет, захоплююча дві третини окружності кінцівки і два суміжних суглоба, досить добре фіксує кінцівку.
Витягування застосовують головним чином при переломах стегна. У дітей старшого віку з добре розвиненою мускулатурою і значним зміщенням ми застосовуємо скелетневитягування, яке за допомогою спиці накладаємо за метафиз великогомілкової кістки нижче горбистості її або, рідше, за нижній кінець стегна на межі діафізу і метафіза (не пошкодити паростковий епіфізарний хрящ!). Скелетневитягування застосовується в більшості випадків у дітей старше 6-7 років. Однак у деяких хворих при великих зсувах, особливо при поперечних переломах, коли потрібно застосування великих вантажів, скелетневитягування може бути застосовано і у дітей до 7 років. Воно добре усуває зміщення уламків і виробляє поступову репозицію. Небезпека скелетного витягування дещо перебільшена. При правильному, суворо асептичному введенні спиці воно не приносить шкоди. Літературні вказівки на небезпеку розвитку інфекції і порушення росту кістки належать головним чином до застосування цвяха Штейнмана, який дійсно дуже грубий і травмує кістку. Гвоздь в даний час застосовуватися не повинен. Окремі вказівки на шкідливий вплив спиці на кістку зростаючого організму повинні бути віднесені до маленьким дітям до 3-4 років, коли скелетневитягування застосовувати немає необхідності. У дітей до 5 років, як правило, гарного зіставлення відламків можна досягти ліпкопластирним витяжкою.
У випадках значного зміщення відламків кісток рекомендується їх одномоментна, можливо більш рання репозиція, яку слід проводити під контролем рентгенівського екрану. Репозицію необхідно завжди проводити під місцевою анестезією перелому або під наркозом. Знеболювання здійснюється введенням в гематому на місці перелому 10-15 мл 2% розчину новокаїну. У ряді випадків хворому одночасно робиться ін`єкція розчину пантопона. Цим досягається повна безболісність і розслаблення м`язів.
При незначних зсувах, особливо при поднадкостнічний переломах, слід усунути кутовий зсув і фіксувати кінцівку в правильному положенні. При епіфізеолізе також треба вдаватися до. Одномоментної репозиції. Після епіфізеолізе іноді спостерігаються порушення росту кістки при подальшому розвитку дитини, про що завжди треба пам`ятати, оцінюючи пророкування на майбутнє.
Оперативне (відкрите) лікування переломів у дітей застосовується у виняткових випадках, головним чином при відкритих або старих неправильно зрощених переломах. Оперативному лікуванню підлягають також хворі, у яких при великих зсувах уламків безкровна репозиция виявляється безуспішною. Інтерпозіція м`яких тканин між відламками кістки служить показанням для відкритої репозиції. Операція буває необхідна також при деяких видах внутрішньосуглобовихпереломів. При неправильно зрощених переломах у маленьких дітей не слід поспішати з оперативним втручанням, враховуючи, що після зрощення у них утворилася деформація може в значній мірі виправлятися. Однак треба пам`ятати, що хоча у дітей загоєння переломів йде швидше і досконаліше, ніж у дорослих, але при подальшому зростанні виправлятися можуть тільки зміщення по площині, коли бічні поверхні уламків прилягають один до одного, і почасти укорочення подлине. Невиправлені ж при лікуванні зміщення під кутом (зміщення по осі кінцівки) залишаються і при подальшому зростанні кінцівки, приводячи до викривлень і деформації (Венгеровский).
При оперативному втручанні слід уникати складних прийомів з`єднання кісткових уламків. Ми не вживаємо металевих швів, а зшиваємо відламки шовком або товстим кетгутом- цього достатньо для утримання їх в правильному положенні. При первинній обробці відкритих переломів кінці кісток треба обробляти можливо економніше. У деяких випадках ми обмежуємося видаленням м`яких тканин і встановлюємо кісткові уламки в правильне положення без освіження їх кінців.
Інтрамедулярна фіксація переломів металевим стрижнем у дітей показана лише в окремих рідкісних випадках і повинна застосовуватися за суворими показаннями, про які ми скажемо нижче.
Подальше лікування після зрощення перелому у дітей не грає такої великої ролі, як у дорослих. У більшості випадків дитина після зняття пов`язки швидко починає користуватися кінцівкою і обсяг рухів відновлюється повністю. Головними методами, які прискорюють процес відновлення функції кінцівки, є лікувальна фізкультура, ванни і активні рухи.
Масаж ми зазвичай не застосовуємо, так як він може сприяти збільшенню мозолі, яка і без того часто буває велика. При поганому тонусі м`язів і малої активності дитини можна користуватися масажем м`язів, не чіпаючи мозолі. На користь такого масажу вказував ще Л. П. Александров. У дітей тугорухливості в суглобах після фіксації кінцівки не буває. Зазвичай вже через кілька днів руху в суглобі, який знаходився в нерухомій пов`язці, повністю відновлюються. Виняток становлять внутрісуглобні переломи, після яких функція може залишитися сильно порушеною. У таких випадках необхідно раннє тривале застосування фізіотерапії та лікувальної гімнастики. Таким чином, лікувальна фізкультура повинна застосовуватися за показаннями. При ускладненнях і тугорухливості суглобів необхідна також фізіотерапія.
Слід зупинитися ще на питанні про терміни зрощення переломів кісток у дітей. Консолідація переломів у здорових дітей відбувається в значно коротші терміни, ніж у дорослих. Одним з факторів, від якого залежить термін зрощення, є розмір кістки: чим товще кістка, тим вона довше зростається. На швидкість консолідації впливає і вік: у маленької дитини зрощення перелому відбувається швидше, ніж у великого. Наприклад, стегно у дитини 1-2 років зростається протягом 2 тижнів, тоді як у 8-річного - протягом 3 тижнів. Безсумнівно, велике значення має будова дитячої кістки і багатство її кровопостачання. Всі інші фактори, що впливають на загоєння перелому у дорослих, також зберігають своє значення. На перше місце слід поставити загальний стан дитини: погане харчування, рахіт і нестача вітаміну С уповільнюють консолідацію. Цілком зрозуміло тому, що важко говорити про точні терміни консолідації переломів окремих кісток у дітей, так як завжди треба мати на увазі згадані чинники. Все ж можна встановити наступні середні терміни зрощення переломів у дітей: стегно - 25 днів, кістки гомілки - 21 день, диафиз плеча-15-20 днів, наднадмищелковий перелом плеча-10-12 днів, предплечье- 10-15 днів, ключиця - 7 -15 днів. Ці цифри показують, що переломи у дітей не потребують тривалої фіксації. `
З метою кращої консолідації і більш швидкого зрощення переломів необхідно піклуватися про загальний стан хворого: дитина повинна отримувати повноцінну їжу, багату вітамінами. При наявності авітамінозу, особливо рахіту, слід проводити енергійне лікування вітамінами С і D і риб`ячим жиром. На закінчення слід зазначити чудова властивість кістки дитини: в процесі росту залишилася після перелому деформація нерідко виправляється. Під впливом функції кінцівки і посиленою регенеративної здатності зростаючої кістки відбувається перебудова її, завдяки чому нерідко виправляються викривлення, згладжуються виступаючі кінці уламків.
Ця особливість зростаючої кістки часто сприяє успіху лікування переломів у дітей. Не можна, однак, покладаючи надії на майбутнє виправлення погано зрослого перелому, допускати помилки або недбалість при лікуванні переломів у дітей, так як виправлення деформацій спостерігається головним чином у дітей до 3 років. Якщо функціональний результат лікування переломів у дітей виходить задовільним навіть при поганому анатомічному стані уламків, то звідси не випливає, що з цим можна міріться- навпаки, при правильному анатомічному співвідношенні уламків, яке досягається правильним лікуванням, функція завжди буде краще.
Частота переломів кінцівок у дітей була вивчена в клініці Н. Г. Рославлеве на підставі матеріалу об`єднаної дитячої лікарні імені Н. Ф. Філатова в Москві. Отримані при цьому цифри переломів верхньої та нижньої кінцівок є найбільш правильними, так як вони ставляться до хворих стаціонару і поліклініки. Вони показують, що переломи верхньої кінцівки становлять 84%, а нижній - всього 16%.
