Оперативне втручання і підготовка до нього - хірургія дитячого віку
Для виробництва у дітей хірургічних операцій існують як свідчення, так і протипоказання. Якщо питання про операцію у дорослих хворих вимагає суворого обговорення і врахування ряду умов, то у дітей він повинен вирішуватися ще більш уважно. Перше питання, яке виникає, - це вибір часу операції. Думка, що ранній вік є протипоказанням для операції, не обгрунтовано. Правильно організована операція може бути з успіхом проведена у самого маленького дитини навіть через кілька годин після народження. У деяких випадках відкладання операції до більш старшого віку приносить явну шкоду. Прикладом може служити невелика ангіома на обличчі, яка при тривалому вижиданні встигає досягти великих розмірів, спотворює дитини і робить операцію іноді технічно неможливою. Існують захворювання як придбані, так і вроджені, при яких довгий вичікування може погіршити становище хворого, так як в період зростання і розвитку організму патологічні зміни будуть наростати. Поряд з цим існують захворювання, які не потребують раннього хірургічного втручання, при яких операція може бути відкладена до більш старшого віку. Таким чином, питання про час операції вирішує не вік, а загальний стан дитини і характер захворювання. З цієї точки зору всі свідчення і протипоказання можна розділити на дві групи: абсолютні і відносні.
До абсолютних протипоказань відносяться ті, при яких хірургічне втручання свідомо не може принести ніякої користі. Не слід, наприклад, оперувати дитину з spina bifida при наявності паралічів і головний водянки. У цих випадках явна нежиттєздатність дитини є абсолютним протипоказанням до операції.
Відносними протипоказаннями можуть бути різні фактори, які враховуються і у дорослих особливо важливе значення для дитини має харчування, яке характеризує стан його здоров`я. При оцінці загального стану дуже важливим показником служить вага. У здорової дитини грудного віку він регулярно наростає. Відсутність збільшення у вазі вказує на порушення нормального розвитку, причину якого слід усунути до операції, якщо вона не екстрений. Дитина, який живиться грудьми, розвивається правильніше, ніж знаходиться на штучному вигодовуванні. У період, що передує оперативному втручанню, слід зберігати звичайний для дитини режим харчування. Як правило, в цей час не слід віднімати дитину від грудей, тому що будь-яке оперативне втручання є для маленького хворого значною травмою, а приєдналася до цього зміна режиму годування може погано відбитися на його стані. Явища, що вказують на порушення функції шлунково-кишкового тракту, служать протипоказанням при неекстренной операції.
Якщо гнійні процеси на шкірі виключають хірургічне втручання у дорослих, то у дітей, крім того, необхідно враховувати явища ексудативного діатезу, при якому стан шкіри дитини робить оперативне втручання майже неможливим. У таких дітей допускається тільки операція, необхідна для порятунку життя (інвагінація кишок, защемлена грижа і т. П.).
Слід дуже обережно підходити до питання про оперативне втручання у дітей, які страждають різко вираженою формою рахіту. Ця обережність пояснюється тим, що у таких дітей знижена опірність до будь-якої інфекції-під впливом же операційної травми опірність знижується ще більше, і сама незначна інфекція, яка може проникнути в рану, знаходить сприятливий ґрунт для свого розвитку. Треба думати, що в цих випадках має значення різке порушення обміну, спостерігається при важкому рахіті.
Як показує досвід, наявність у дитини різко вираженого рахіту цілком допускає оперативне втручання.
До числа відносних протипоказань відноситься також недавно перенесене інфекційне захворювання. Якщо вдається встановити, що дитина, якій належить операція, мав контакт з інфекційним хворим (кір, вітряна віспа і т. П.), Операція повинна бути відкладена до закінчення карантину. Приєдналася в післяопераційному періоді інфекційне захворювання може викликати важкі ускладнення. Не слід також піддавати операції дитини, якій зроблено вакцинація проти віспи: наявність кірки на місці введення вакцини слід розглядати як гнійне ураження шкіри, що служить протипоказанням до неекстренной операції. Зрозуміло, що гарячковий стан, не пов`язане з хірургічним захворюванням, як і у дорослих, робить операцію противопоказанной в тих випадках, коли немає загрози для життя дитини.
Таким чином, оцінка загального стану здоров`я вирішує питання про можливість операції і часу її виробництва. До операції, необхідної для порятунку життя дитини, перераховані відносні протипоказання перешкодою не є. Отже, операція дитині може бути проведена в будь-якому, навіть самому ранньому, віком, але для неекстренних операцій встановлені різні терміни втручання, при яких операція буває найбільш ефективною.
Про показаннях до операції і часу її виробництва при окремих захворюваннях буде сказано у відповідних розділах. При виробництві операцій дітям необхідно ще пам`ятати про юридичний бік питання. Закон передбачає згоду батьків на операцію неповнолітніх дітей. Тому в кожному випадку на проведення операції попередньо повинна бути отримана згода батьків. Воно може бути усним в присутності свідків або, що краще, письмовим і вноситься в історію хвороби дитини. Лікар при розмові з батьками повинен точно і ясно пояснити мету операції, щоб уникнути можуть виникнути непорозумінь. Тільки в екстрених випадках, коли негайна операція показана для порятунку життя дитини, а батьки відсутні і не можуть бути швидко сповіщені, хірург має право оперувати без згоди батьків. У цих випадках для проведення операції необхідно консультативне рішення двох або трьох лікарів, яке записується в історію хвороби-хірург зобов`язаний сповістити про таку операцію головного лікаря або його заступника.
Слід зазначити деякі особливості оперативної техніки, прийнятої в дитячій хірургії. Операція у дитини повинна проводитися з мінімальною травмою, суворо асептично і в якомога коротший термін. Перша умова досягається застосуванням більш простих оперативних методів і дбайливим ставленням до тканин, але аж ніяк не поспіхом хірурга. Якщо від хірурга завжди потрібне точне знання анатомії, то для дитячого хірурга це має ще більш важливе значення. Тонкість тканин, малі розміри органів і топографо-анатомічні відносини у дітей вимагають від хірурга дбайливого і делікатного техніки при роботі як руками, так і інструментами. Всі рухи і оперативні прийоми повинні бути надзвичайно обережними і ніжними. Максимальна простота операції і дбайливе ставлення до тканин забезпечують успіх оперативного втручання і асептичне протягом рани. Швидкість виробництва операції має большoe значення не тільки для маленьких дітей, а й для дорослих. Однак не слід, захоплюючись швидкістю, пошкоджувати тканини і більш грубо поводитися з ними. Хоча тканини дітей і мають більші репаративними здібностями, але вони дуже ніжні і чутливі до грубих маніпуляцій, після яких загоєння протікає значно гірше. Діти погано переносять крововтрату і охолодження під час операції. Тому при будь-якої операції слід дбати про ретельну зупинці кровотечі і прагнути до того, щоб втрата крові була мінімальною. У тих же випадках, коли крововтрата неминуча, треба відшкодовувати її переливанням крові, внутрішньовенними вливаннями рідин і подальшим введенням рідини в організм хворого (рясне пиття, краплинні клізми з фізіологічного розчину кухонної солі, підшкірне вливання). Діти, особливо маленькі, дуже чутливі до втрати тепла, тому під час операції їх треба ретельно вкривати і зігрівати грілками. Дотримання зазначених умов необхідно для успіху операції і попередження шоку.
Дитину готують до операції в такий спосіб. Напередодні дня операції кишечник очищають клізмою і роблять гігієнічну ванну. Якщо у дорослих більшість хірургів відмовилося від застосування проносних, то застосування їх у дітей ще більш протипоказано. Тривале голодування, як відомо, сприяє розвитку післяопераційного ацидозу, а тому не слід позбавляти дитину їжі задовго до операції. Тільки в день операції, з ранку за 4-5 годин, слід зробити перерву в годуванні. Напередодні дня операції дитина повинна отримувати звичайне харчування. За втручання на шлунку вранці за 1-2 години до операції слід зробити промивання його.
Перед операцією необхідно всебічно досліджувати хворої дитини. При наявності змін з боку органів дихання краще тимчасово утриматися від операції, якщо це не загрожує життю дитини.
Слід також зробити контрольні аналізи крові і сечі. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини необхідно також звертати увагу на розміри зобної залози щоб уникнути ускладнень при наркозі (status thymicus). При виявленні збільшеної зобної залози ми піддаємо її рентгенотерапії. Ослабленим дітям перед операцією переливають кров і призначають рясне введення рідини.
Особливо ретельно слід проводити підготовку хворих до великих, важких операцій. Ця підготовка, спрямована на підняття загального стану дитини, усунення інтоксикації і анемії, викликаних довготривалим стражданням, іноді займає кілька днів і навіть тижнів. Правильно проведена передопераційна підготовка дозволяє більш успішно проводити тривалі і великі за обсягом операції навіть у дітей молодшого віку.
У тих випадках, коли дитина вступає в стані шоку (травма, опік), необхідно в повному обсязі, як у дорослих, провести комплексну терапію шоку. Основні терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на захист центральної нервової системи від потоку больових імпульсів, що виходять з вогнища ураження. Даються наркотики (пантопон, хлоралгідрат), виробляються новокаїнові блокади (ваго-симпатична, поперековий, футляр). Широко застосовується переливання крові, яке, впливаючи
на судинні інтерорецептори, рефлекторно підвищує кров`яний тиск, сприяє зниженню проникності судинної стінки, а також активізує окислювальні процеси в головному мозку. Рекомендується крапельне внутрівен-. ве введення кровозамінників та протишокових рідин. Слід зігріти хворого, дати йому сердечні, провести оксигенотерапію. Операцію роблять під захистом перерахованих заходів, частіше під наркозом в комбінації з місцевою анестезією.
Підготовку операційного поля і обробку шкіри виробляють тільки на операційному столі. Якщо операція не є екстреної і дитині було зроблено ванна, то без будь-якої попередньої очистки операційне поле один раз рівномірно змазують 5% розчином йодної настоянки. Багаторазове змазування може викликати опік. Щоб уникнути опіку дітям раннього віку замість йодної настоянки зручно змащувати операційне поле спиртовим розчином таніну по Заблудовський (Spiritus Vini 95 ° 100,0, Acidi tannici 7,5, Fucsini 0,07). При обробці цим способом не виникає дерматитів. Єдиним його недоліком є те, що розчин, потрапивши на білизну, залишає на ньому темні плями. Не слід забувати, що при підготовці до операції необхідно у дітей збрити волосся на шкірі, як це роблять у дорослих.
