Гнійний плеврит - хірургія дитячого віку

Гнійний плеврит зустрічається у дітей значно частіше, ніж у дорослих. Легеневі захворювання в дитячому віці, як відомо, особливо часті і можуть ускладнюватися гнійним плевритом.
За походженням гнійні плеврити поділяють на первинні та вторинні. Первинні емпієми розвиваються в більшості випадків як прояви септицемії і септикопіємії, незалежно від ураження легкого, гематогенним або лімфогенним шляхом. По суті подібні випадки також є вторинними ускладненнями, але їх називають первинними зважаючи на їх незалежності від ураження легкого. Первинні гнійні плеврити рідкісні.
Основну групу складають вторинні плеврити (90% всіх емпієм плеври), які виникають як ускладнення легеневого захворювання: бронхопневмонії, крупозного запалення або гнійника легкого. При розвиненому гнійному плевриті вирішити питання про характер колишнього до цього захворювання легкого часто неможливо.
За часом розвитку вторинні емпієми плеври можуть бути метапневмоніческіх або сінпневмоніческімі. Метапневмоніческіх, або постпневмоніческіх, називають випадки, коли гнійний плеврит розвивається після того, як легеневе захворювання затихло. Сінпневмоніческімі, інакше парапневмонічним, називають ті плеврити, які розвиваються одночасно з легеневим процесом в період його активного перебігу. Більшість авторів вважає, що сінпневмоніческіе форми особливо часто зустрічаються в ранньому дитячому віці, головним чином до 3 років. Розмежувати мета- і сінпневмоніческіе плеврити не завжди можливо, так як виявити пневмонію часто не вдається через масивного ексудату. Безсумнівно тільки, що наявність супутньої пневмонії збільшує тяжкість перебігу хвороби. Більше того, тяжкість перебігу та прогноз при гнійному плевриті в значній мірі залежать від ступеня ураження легені. Це положення підтверджується даними розтину загиблих від гнійного плевриту. Вивчення цього матеріалу дозволило нам встановити, що запальні явища в легкому тримаються багато місяців після початку хвороби, і, отже, практично треба вважати, що процес в легкому завжди може дати загострення. С. І. Спасокукоцький вважав, що метапневмоніческіх емпієма завжди відбувається з гнійника легкого. Наші спостереження показують, що у дітей в ряді випадків емпієма може розвиватися лімфогенним шляхом, без наявності у них гнійника легкого.
Найбільш частим збудником емпієми у дітей бувають диплококки (пневмококи), що ще раз підтверджує зв`язок її з легеневими заболеваніямі- значно рідше зустрічаються стрептококи і стафілококи. В окремих випадках спостерігається змішана флора - комбінація двох, навіть трьох згаданих вище збудників інфекції.
клініка гнійного плевриту у дітей в типових випадках досить ясна. Клінічний симптомокомплекс емпієми плеври у дитини складається з суб`єктивних скарг хворого, відомостей, одержуваних з анамнезу, і даних об`єктивного дослідження - огляду, перкусії та аускультації.
Скарги бувають на болі в боці або животі, кашель, поти і озноб, підвищення температури. Локалізація болю в черевній порожнині при наявності процесу в грудній клітці у дітей спостерігається часто, так як дитина не може точно визначити свої відчуття і дає помилкові вказівки.
Болі в боці і животі у дітей спостерігаються як при початкових емпіємах, так і в більш запущених випадках. Слід зазначити, що гострота болю, особливо в животі, буває різкіше на початку захворювання, а в подальшому слабшає. Скарги на болі в животі іноді при недостатньо уважному обстеженні можуть привести до неправильного діагнозу, направляючи думку лікаря в сторону захворювання черевної порожнини (див. «Апендицит»).
Кашель носить непостійний характер-він зазвичай сухий, короткий. Н. Ф. Філатов вказував, що кашель супроводжує плеврит від початку до кінця хвороби, стаючи лише до кінця більш м`яким. Вихарківаніе через рот великої кількості гною говорить про наявність гнійного процесу в найлегшому або про плевриті, що розкрили через бронх, і дає право запідозрити наявність пиопневмоторакса.
Рясні повторні поти і озноб вказують на гнійний характер випоту в плеврі, але симптоми ці не постійні і у дітей, крім того, легко можуть бути переглянуті.
Температура різна в залежності від періоду хвороби: спочатку вона може бути високою і постійною, потім приймає гектический характер з підйомами вечорами і падінням майже до норми вранці. Нарешті, частина хворих потрапляє до лікаря з субфебрильною і навіть нормальної температурою. Це спостерігається при тривалому перебігу хвороби, коли плеврит має значну, іноді багатомісячну, давність. У таких випадках організм не дає вже реакції на інфекцію, збудник який з плином часу втрачає вірулентність.
Блювота у маленьких дітей спостерігається при найрізноманітніших захворюваннях і в ряді випадків при гнійному плевриті. При легеневих захворюваннях блювоту дітей зазвичай пояснюють сильними нападами кашлю, під час якого дитина відригує вміст шлунка. Можливо також, що при запальному процесі в легенях дитина, яка не вміє ще отхаркивать, заковтує мокроту і при кашлі скупчилася в шлунку слизова маса викликає блювоту.
Кашель при емпіємі зі значним ексудатом не настільки сильний, щоб викликати блювоту, подібно до того як це буває, наприклад, при нападах коклюшу. Здебільшого кашель, як ми тільки що вказали, сухий і, отже, не може давати такої кількості мокротиння, яке могло б переповнити шлунок і викликати блювоту. Остання при емпіємі спостерігається головним чином при наявності великого ексудату, зараз же після прийому їжі і зовсім не пов`язана з нападами кашлю. Мало того, у ряду хворих блювота закономірно повторюється в міру накопичення гнійного ексудату в плевральній порожнині і зникає кожен раз після аспірації гною. Тому ми вважаємо більш правильним бачити причину блювоти у маленьких дітей в зміщенні ексудатом стравоходу. Просвіт зміщеного стравоходу здавлюється, стає уже- проходження їжі по ньому важко. Це складне становище ковтання у дитини і веде до блювоти. Поряд з цим ми не заперечуємо, звичайно, зв`язок між нападами кашлю і блювотою, але ці випадки при емпіємі рідкісні.
При огляді впадає в очі блідість і значне схуднення. Батьки завжди вказують, що дитина дуже зблід, різко схуд і втратив апетит. Хворий вважає за краще лежати на хворому боці, щоб полегшити дихання і зменшити біль.
Як при будь-якому запальному процесі дихальних шляхів, спостерігається задишка, а іноді і ціаноз, але обидва ці симптому проявляються не так різко, як при пневмонії. Задишка і ціаноз, виражені в початковому періоді хвороби, зменшуються в міру пристосування дитини до нових умов внутрішньогрудинного тиску, обумовленого наявністю ексудату. Поява різкої задишки і ціанозу під час подальшого перебігу хвороби говорить про наявність ускладнень: про приєднаної пневмонії на іншій стороні, про появу пневмотораксу або про перикардиті.
Якщо при сприятливо протікає гнійному плевриті настає погіршення загального стану хворого і гостре порушення дихання (задишка, ціаноз, занепокоєння), завжди треба пам`ятати про можливість розвитку пневмотораксу і перикардиту. Останній частіше спостерігається у маленьких дітей.
При огляді грудної клітки відзначається відставання ураженої половини грудної клітки при диханні, згладжена міжреберних проміжків, а іноді їх розширення. При великих скупченнях гною в плевральній порожнині вся хвора половина грудної клітки роздута і може приймати бочкоподібний вид, збільшуючись як в бічному, так і в передньо-задньому напрямку.
Ряд авторів вказує на наявність набряку підшкірної клітковини на хворому боці грудей (Філатов, Кисельов). Філатов вважав цей симптом одним з трьох, безумовно говорять про наявність гнійного ексудату в плеврі. Інші два безумовних симптому, по Філатову, будуть: освіта empyema necessitatis під шкірою і раптове вихарківаніе при кашлі великої кількості гною.
При правильному лікуванні і своєчасній діагностиці empyema necessitatis спостерігається все рідше, але тим не менше про неї слід пам`ятати. Якщо старі автори, говорячи про цю форму емпієми, мали на увазі головним чином випадки прориву гною через м`які тканини грудної клітини з утворенням подальшого свища на шкірі, то тепер ми в це поняття вкладаємо і випадки, коли гній проклав собі дорогу з порожнини плеври під шкіру , але не встиг ще зруйнувати її і утворити відкритий свищ. Таке скупчення гною у вигляді натечника, частіше на передній стороні грудної клітини, спочатку з нормальною шкірою, супроводжуване іншими ознаками гнійного плевриту, робить діагностику безсумнівною. Обмацування такого гнійника дає ясну флюктуацию. Empyema necessitatis спостерігається головним чином у дітей більш старшого віку - після 3 років.
Найцінніші дані дає перкусія грудної клітини. У всіх без винятку випадках емпієми при перкусії визначається притуплення легеневого звуку. Ступінь притуплення різна: від абсолютної, так званої стегнової, тупості до невеликого притуплення. Це залежить від кількості ексудату. Цим же визначається і поширення тупості по грудній клітці: чим більше ексудат, тим на більшому просторі визначається тупість. Найбільш різко тупість виражена ззаду і збоку в пахвовій області. Лінія тупості розташовується ззаду завжди вище, ніж спереду.
У міру скупчення гною в плевральній порожнині відбувається зміщення серця і середостіння в здорову сторону. У дітей зміщення серця при емпіємі - дуже постійний симптом і вільно визначається перкусією. Зсув середостіння клінічно визначно, але іноді за допомогою перкусії вдається відзначити зміщення великих судин. Зсув серця і судин хворі переносять порівняно легко, тому що воно розвивається поступово. При швидкому накопиченні ексудату або приєднання пневмотораксу, як ми вже вказували, розвивається дуже важкий стан: різкі болі, задишка, ціаноз.
Аускультація зазначає при емпіємі різноманітну картину. Зазвичай вона виявляє ясне ослаблення дихання, що цілком узгоджується з іншими симптомами гнійного плевріта- іноді ж дихання вислуховується досить добре. Ця обставина може утруднити діагностику. Часто дихання носить бронхіальний відтінок, особливо у маленьких дітей, у яких ексудат розташовується більш тонким шаром.
Нарешті, при аускультації може виявлятися ще шум тертя плеври. Ця ознака, характерний для сухого плевриту, при емпіємі зустрічається спочатку при фіброзних наложениях на плеврі і зникає в міру накопичення гною. Крім того, він з`являється при зменшенні ексудата- після видалення гною відсмоктування або після самовільного всмоктування його листки плеври, покриті фібринозний накладеннями, знову отримують можливість стикатися і обумовлюють шум тертя плеври. Таким чином, цей шум при емпіємі або свідчить про початок захворювання, або вказує на сприятливий перебіг - на зменшення гною в порожнині плеври.
З різних симптомів, описаних для діагностики ексудативного і гнійного плевриту, у дітей найбільшу цінність має трикутник Раухфуса - притуплення трикутної форми у хребта на здоровій стороні. Наявність трикутника Раухфуса завжди говорить про скупчення рідини в плеврі. Симптом цей дуже постійний, ніколи не вводив нас в помилку і завжди вказує на скупчення ексудату в плевральній порожнині. Однак треба враховувати, що відсутність трикутника Раухфуса не виключає наявності ексудату.
Голосоветремтіння, дуже цінний симптом у дорослих для відмінності між запаленням легенів і плевритом, у дітей, на жаль, не завжди вдається викликати. Діти, особливо маленькі, вимовляють слова занадто слабо і недостатньо низько, а тому у них не вдається отримати ясних даних. У дітей більш старшого віку симптом голосового тремтіння виявляється з повним успіхом.
діагноз емпієми в типових випадках з великою кількістю ексудату технічно нескладне труднощів. Однак іноді, особливо у маленьких дітей, діагностика важка.
Ретельне клінічне спостереження з урахуванням даних анамнезу і всіх симптомів у більшості випадків дає повну можливість правильно поставити діагноз емпієми на підставі однієї клінічної картини. При пневмонії тупість ніколи не досягає тих ступенів, які спостерігаються при гнійному плевриті. Поширення тупості при пневмонії також не буває настільки великим, як при емпіємі. Далі, пневмонія не дає зміщення органів - серця, великих судин і печінки. Температура також носить інший характер, ніж при пневмонії. Початок плевриту рідко супроводжується великим підйомом температури, як це буває при пневмонії. Плеврит починається різко, температура піднімається поступово і в кінці 2-й або 3-го тижня починає давати розмахи, падаючи іноді до норми вранці і підвищуючись ввечері. Розмахи ці можуть досягати 1-2 °, що типово для гнійних захворювань.
Наявність empyema necessitatis при супутніх змінах з боку грудної порожнини робить діагноз безсумнівним. Можливість змішування з натечником з ребра при туберкульозному ураженні останнього легко усувається дослідженням грудної клітини (дані перкусії та аускультації) і рентгенограммой.
Необхідно сказати ще кілька слів про диференціальної діагностики між емпієма і абсцес легені. У типових випадках діагноз абсцесу не становить труднощів. Важкий загальний стан, висока температура, кашель з різким запахом з рота і відкашлюванням гною з переконливістю говорять про гнійнику легкого. Але іноді, в початковому періоді захворювання, коли абсцес легені ще не має сполучення з дихальними шляхами, ці класичні ознаки відсутні. Все ж клінічне обстеження хворого дозволяє і тут запідозрити гнійник легкого. Хоча перкуторні дані можуть бути дуже схожі з картиною емпієми, але при аускультації вдається виявити зміна дихання і хрипи відповідно розташуванню гнійника. Пробний прокол при плевриті і рентгенологічне дослідження допомагають у вирішенні цього питання.
Для підтвердження вже розпізнаного плевриту і уточнення анатомічних відносин в грудній порожнині слід користуватися рентгенологічним дослідженням. Ще більше значення цього дослідження при неясній клінічній картині і сумніві в діагнозі. Застосовується як рентгеноскопія, так і рентгенографія.
Слід пам`ятати, що у маленьких дітей рентгенологічне дослідження в ряді випадків не виявляє ексудату. Тому рентгенологічні дані завжди потрібно оцінювати в залежності від клінічної картини, а в сумнівних випадках неодмінно робити пробний прокол плеври, за допомогою якого визначається характер ексудату і його флора. Цей метод в умовах повсякденної роботи іноді доступніше рентгеноскопії і часто буває більш точним.

Пробний прокол роблять у місці найбільшої тупості, в окремих випадках керуючись також даними рентгеноскопії і строго дотримуючись вимог асептики.
Найбільш зручним місцем для проколу при загальній емпіємі служить сьомому-восьмому межреберье по лінії лопатки. У випадках осумкованного плевриту місце проколу має бути змінено відповідно до розташування скупчення гною, яке зазвичай в таких випадках знаходиться в пахвовій області-прокол роблять тоді по пахвовій лінії в п`ятому-шостому міжребер`ї.

Мал. 113.
Прокол зручніше проводити при сидячому положенні дитини за умови гарної фіксації його, щоб уникнути ускладнень. Досвідчений помічник цілком досягає цього один, тримаючи дитину, як зазначено на рис. 113. Голку вживають досить товсту, дещо товщі, ніж для камфори, діаметром не менше 1 мм, так як густий гній через тонку голку може не пройти і результат пункції буде помилковим.
Попередньо точно намацавши пальцем межреберье і знеболити цю ділянку введенням 0,25% розчину новокаїну, вколюють голку по верхньому краю нижчого ребра, щоб уникнути поранення a. intercostalis, яка лежить в жолобки нижнього краю ребра. Глибина введення голки визначається товщиною грудної клітини і коливається в залежності від віку дитини і стану його харчування. У всякому разі спочатку не слід вводити голку глибше 1,5-2 см-якщо дружина цій глибині гній не виявляється, треба просунути голку трохи глибше. При невеликому навичці швидко набувається вміння визначати, чи знаходиться кінець голки в порожнині чи ні. Щоб уникнути занадто глибокого проникнення голки у маленьких і неспокійних дітей рекомендується тримати вказівний палець на голці, відзначаючи, таким чином, потрібну глибину. Це дає впевненість початківцям і усуває можливість поранення легкого.
Витягуючи голку після отримання гнійного ексудату, необхідно запобігти проникненню повітря в плевральну порожнину. Для цього голку видаляють разом зі шприцом, не знімаючи його-це роблять швидким рухом, причому шкіру біля основи голки попередньо захоплюють пальцями лівої руки в складку- таким чином, отвір стискається негайно ж після видалення голки. Отвір ретельно заклеюють шматочком вати з коллодием.
При такій техніці проколу плеври вдається легко уникнути пошкодження легкого голкою, входження повітря в плевральну порожнину і інфікування м`яких тканин по ходу проколу.
передбачення при гнійному плевриті завжди потрібно ставити обережно. Тяжкість перебігу залежить: 1) від віку хворого, 2) від основного захворювання, в результаті якого розвинулася емпієма, і 3) від клінічного перебігу емпієми і ускладнень при ній.

Всі автори без винятку відзначають найвищу летальність у дітей у віці до 2 років.
Наявність пневмонії або абсцесу легені погіршує прогноз, так як сінпневмоніческіе емпієми протікають важче. Таким чином, прогноз знаходиться в безпосередній залежності від стану легкого
В останні роки число хворих гнійний плеврит знову зросла. Особливо важко протікають захворювання, ускладнені піопневмотораксом, у грудних дітей. Мабуть, це треба поставити в зв`язок з появою стійких до антибіотиків форм збудників.
Надзвичайно важливо для прогнозу, в якому періоді хвороби дитина потрапляє до лікаря своєчасно застосоване лікування дає зовсім інший результат, ніж лікування хворого в запущених випадках, при яких хвороба зазвичай супроводжується рядом ускладнень і протікає набагато гірше.