Дермоіди і тератоми - хірургія дитячого віку

Відео: Umbilical hernia surgery Пупкова грижа операція

З змішаних пухлин у дітей зустрічаються дермоіди і тератоми.
Дермоіди, або дермоідні кісти, відносяться до групи Органоїдність тератом і являють собою кистовидная освіти, стінка яких складається з сполучної тканини, покритої багатошаровим плоским епітелієм, відповідним епідермісу шкіри. Поряд з цим в стінці кісти бувають волосся, сальні і потові залози. Порожнина дермоіда буває наповнена сальної масою з домішкою лусочок епідермісу.

Мал. 54. Дермоидная кіста шиї (випадок Карачевцева-Державіна).
Найбільш часто дермоідні кісти розташовуються на місцях злиття шкірних покривів і заростання ембріональних порожнин і щілин. Типовими місцями розташування цих пухлин бувають край очниці у зовнішнього або внутрішнього кута ока, голова, корінь носа по середній лінії і область грудини, рідше шия (рис. 54).
Клініка. Дермоіди представляють собою освіти кулястої або округлої форми, різної велічіни- вони часто виявляються незабаром після народження або в ранньому дитинстві. Пухлини мають схильність до збільшення в результаті поступового розтягування порожнини кісти накопичується в ній вмістом. Іноді дермоіди досягають дуже великих розмірів (рис. 55). Пухлина зазвичай малорухливі, так як вона спаяна з підлеглими тканинами. Шкіра над пухлиною не змінена і рухлива. На черепі і у кута ока дермоід може викликати вдавлення зовнішньої пластинки кістки черепа.
Діагностика не становить великих труднощів, але при розташуванні біля кореня носа або на голові дермоід може бути прийнятий за мозкову грижу, особливо якщо під пухлиною є поглиблення зовнішньої пластинки кістки. Відсутність отвори в кістки, що підтверджується рентгенографією, а також форма пухлини дозволяють виключити мозкову грижу. Пульсація пухлини свідчить про наявність мозкової грижі.
Передбачення при дермоїдних кістах сприятливе, але в деяких випадках порожнину кісти може інфікуватися і нагноюватися.

Мал. 55. Дермоидная кіста голови (фотографія з архіву Клінічної дитячої лікарні).
Лікування полягає у видаленні дермоїдна кісти з видаленням всієї її стінки, що звичайно не представляє технічних труднощів. Операція може бути проведена в будь-якому віці, як тільки поставлений діагноз, якщо немає протипоказань з боку загального стану дитини.
Організмоідние тератоми. Організмоідние тератоми, або ембріома, є пухлини, в які можуть бути включені не тільки різноманітні тканини, але і зачатки різних органів. Пухлини цього роду або містять більшу або меншу кількість порожнин - кіст, або складаються з тканин різного вигляду і консистенції.
Крім того, тератома може складатися з зрілих тканин або тканин ембріонального типу-в останніх випадках пухлина відрізняється злоякісністю зростання (незріла ембріональна тератома).
Клініка. Організмоідние тератоми можуть зустрічатися в самих різних частинах тіла, наприклад в грудній порожнині, середостінні, яєчнику, крижово-куприкової області. Особливо часто у дітей, головним чином у дівчаток, спостерігаються тератоми крижово-куприкової області. Ці пухлини зазвичай розташовуються в області куприка і сідниці і поширюються у напрямку до промежності- пухлина має неправильну округлу форму, досягає іноді величезних розмірів і звисає між стегнами, відтягуючи вниз задній отвір (рис. 56). Ззаду межа пухлини йде під сідничні м`язи і не завжди ясно визначається. Наперед і вгору пухлина завжди розташовується між куприком і хрестцем з одного боку і прямою кишкою - з іншого іноді вона поширюється вгору до Промонторі і навіть вище.

 Найбільш щільне зрощення тератома має з передньою поверхнею куприка і крижів, але ніколи не повідомляється зі спинномозковим каналом.

Мал. 56. Крижово-куприкова пухлина (власне спостереження).
При дослідженні пухлина безболісна і, в залежності від будови, неоднорідна по консистенції: то щільна, то кістозна. Характерно одночасне наявність кістозних флюктуірует ділянок і щільних вузлів. Шкіра, що покриває тератому, зазвичай не змінена, але іноді спостерігається волосатість, розширення судин за типом гемангіоми і ембріональні рубці. Ростуть тератоми повільно.
Збільшення їх головним чином залежить від накопичення вмісту в кістозних порожнинах. Загальний швидке зростання пухлини спостерігається при незрілих тератомах. При зростанні тератоми в бік прямої кишки пухлина може здавлювати задній прохід в шийку сечового міхура-в цих випадках спостерігається затримка сечі і калу. При дослідженні хворого і вирішенні питання про майбутню операцію необхідно визначити верхню межу пухлини пальцем через пряму кишку.
Діагностика здебільшого проста. Тільки в окремих випадках тератома може бути схожа на spina bifida sacralis, коли вона має велику кістозна порожнина, що нагадує менінгоцеле. Треба пам`ятати, що тератоми розташовуються завжди асиметрично від середньої лінії, йдуть в товщу сідниці і містять щільні ділянки одночасно з кістозними порожнинами, чого не буває при spina bifida. На думку древніх авторів, діти, родяться з крижово-куприкової тератомами, мало життєздатні і рано умірают- проте в останні роки, при більш уважному догляді за ними, вони розвиваються добре.
Лікування полягає у видаленні пухлини. Операція ця досить травматична, і маленька дитина важко переносить її, а тому не слід оперувати в перші місяці життя дитини. Якщо пухлина не заважає дефекації і сечовипускання, краще оперувати не раніше 6 місяців. При швидкому зростанні пухлини та здавленні прямої кишки і сечовипускального каналу операцію проводять незалежно від віку. Швидке зростання пухлини завжди повинен змушувати хірурга більш обережно ставити предсказаніе- швидко зростаючі незрілі тератоми дають не тільки рецидиви після операції, але і метастази в інші органи. Тому при підозрі на злоякісність тератоми треба оперувати можливо раніше. З 21 оперованого в клініці хворого з тератомами крижово-куприкової області у 3 пухлина була злоякісною, причому всі вони були в віці від 1 року до 2 років (О. В. Благовіщенська). Таким чином, щоб видалити пухлину до її злоякісного переродження, не слід відкладати операцію після року життя дитини.

Мал. 57. Дугоподібний розріз для видалення тератом крижово-куприкової області.
Техніка операції. Розріз ми робимо дугоподібний, так, що кінці його доходять до великих крутився стегон, а середина дуги розташовується ззаду від анального отвору на 3-5 см. Зазначений розріз дає дуже зручний доступ для видалення пухлини, яка іноді досягає величезних розмірів (рис. 57) . Перед початком операції в пряму кишку вводять товсту газоотводную гумову трубку. Цей прийом полегшує виділення кишки, яка на значному протязі буває спаяна з пухлиною. Після розсічення шкіри і клітковини виділення пухлини слід починати спереду. Далі відокремлюють пухлина від кишки- виділення її ззаду від крижів і куприка йде легше. Вилущеними пухлини з м`язів сідниці також не представляє труднощів. Після ретельної зупинки кровотечі зашивають тазове дно і шкіру, надлишок якої ззаду січуть. На добу в рану між швами вводять дренаж, щоб уникнути утворення гематоми в порожнині, що утворилася після видалення пухлини.
Після операції проводять протишокову терапію, так як ця операція травматична і важко переноситься маленькою дитиною. Дитина повинна лежати перші дні після операції на животі і на боці. Якщо доброякісна тератома видалена повністю, рецидиви не спостерігаються.
Зустрічаються також тератоми і дермоїдна кісти яєчника. Зазвичай кіста яєчника у дівчаток виявляється в
випадку її перекручування або при огляді живота, коли пухлина досягає великих розмірів. Лікування - оперативне видалення пухлини.