Гемангіоми - хірургія дитячого віку
глава III
ПУХЛИНИ
Різні види пухлин, що спостерігаються у дорослих, відзначаються і у дітей. Існують, однак, деякі пухлини, які характерні для дитячого віку (наприклад, судинні пухлини - гемангіоми).
З злоякісних пухлин рак рідко зустрічається в дитячому віці. Описано окремі випадки раку шкіри носа і губи (Т. П. Краснобаев), а також рак яєчника.
В останні роки казуїстика, що повідомляє про окремі ракових пухлинах у дітей, значно збільшилася. Так, з`явилися описи раку шлунка, у дівчаток - раку яєчні ков і матки, але все ж це поодинокі повідомлення, які поки ще не дозволяють робити узагальнення з питання про рак у дітей. Інший вид злоякісних пухлин - саркома, як відомо, головним чином вражає молодий вік, зокрема дитячий.
Ми зупинимося лише на найпоширеніших формах пухлин, які характерні для дитячого віку.
Рання діагностика пухлин і їх правильне лікування повинні забезпечити зниження летальності, яка при пухлинах у дітей ще висока.
ангіомою
Одне з перших місць серед пухлин у дітей займають ангіоми.
Цією назвою прийнято позначати пухлини, що мають судинне будова. Залежно від структури вони поділяються на гемангіоми і лімфангіоми. По суті обидві ці групи не є новоутвореннями в повному розумінні цього слова, а виникають в результаті пороку розвитку судин, проте їх здавна відносять до групи пухлин. Підставою до цього є їх схильність до прогресуючого зростання. Крім того, в літературі є вказівки на можливість переродження гемангіом з перетворенням їх злоякісні новоутворення (Н. Н. Петров). Ця обставина змушує нас зараховувати гемангіоми до глави пухлин, хоча у дітей нам ніколи не доводилося спостерігати їх злоякісного переродження.
гемангіоми
Гемангіома - це пухлина, особливо часто зустрічається в дитячому віці. У більшості випадків гемангіоми спостерігаються з народження, але іноді з`являються пізніше. Зазвичай це буває, якщо пухлина спочатку знаходиться під шкірою в клітковині або м`язах і лише пізніше проростає на поверхню шкіри і стає помітною. Гемангіоми можуть бути множинними і розташовуватися в самих різних частинах тіла.
В основі цього вродженого страждання лежить порок розвитку кровоносних судин (чому їх і називають гемангіоми), що виражається в схильності їх до прогресуючого зростання. Останній має яскраво виражений инфильтрирующий характер, внаслідок чого гемангіоми, проростаючи в навколишні тканини, викликають їх порушення. Швидке зростання гемангіоми іноді викликає підозру на її злоякісність, якої насправді ця пухлина не володіє.
Анатомічно розрізняють: 1) прості гемангіоми, інакше гипертрофические, 2) кавернозні, або запалі, 3) гіллясті і 4) змішані.
Прості гемангіоми розташовуються зазвичай більш поверхнево і виявляються негайно після народження. У гуртожитку вони називаються рідними плямами. Ростуть ці гемангіоми швидко, особливо у маленьких дітей-іноді зростання йде поступово з віком дитини. Наявність новоутворених судин в гемангиомах - характерна особливість, що відрізняє їх від телеангіоектазій, в яких є тільки розширення кровоносної капілярної мережі, але немає новоутворення судин.
Кавернозні, або запалі, гемангіоми відрізняються тим, що вони складаються з наповнених кров`ю порожнин різноманітного обриси, які вистелені ендотелієм і розмежованих тонкими перегородками із сполучної тканини. Пронизуючи не тільки шкіру, але і клітковину або м`язи, кавернозні гемангіоми дають картину потовщення і збільшення обсягу того органу або ділянки тіла, який вони займають (губа, кінчик носа, щока, віко). Досягаючи великих розмірів, такі гемангіоми спотворюють дітей (рис. 45).
Кавернозні гемангіоми мають схильністю до росту, який іноді йде дуже енергічно- в інших випадках розмір пухлини не змінюється. Кавернозні гемангіоми бувають капсульні і дифузні. У першому випадку пухлина різко відмежована капсулою від навколишніх тканин, що полегшує її удаленіе- при дифузній формі пухлина пронизує навколишні тканини і межі її виражені неясно.
Мал. 45. Гемангіома захоплює всю верхню повіку (власне спостереження).
Гілляста гемангіома зустрічається рідко, головним чином на кінцівках, рідше на черепі і обличчі. Вона являє собою звивисті тяжі, а іноді цілий клубок артеріальних і венозних судин. Всі гілки ураженої артерії представляються різко розширеними, вени також розширюються вдруге. Шкіра над такою гемангіомою може бути нормальною, але частіше на ній бувають видно окремі прості гемангіоми.
При обмацуванні гіллясті гемангіоми характеризуються пульсацією, а при вислуховуванні іноді визначається шум. Змішані гемангіоми, крім судинної тканини, містять в собі ділянки жирової, фіброзної або нервової тканини.
Клінічно гемангіоми являють собою різних розмірів і форм плями або пухлини багровокрасного кольору, іноді з синюватим відтінком. Характерною ознакою цих пухлин є здатність скорочуватися і змінювати забарвлення (бліднути) при натисканні. Як тільки тиск усувається, пухлина знову набухає, наповнюється кров`ю і набуває колишній колір і розміри. При крику дитини або способі голови гемангіоми також наливаються кров`ю і збільшуються в обсязі. Зазвичай ці пухлини безболісні. Виняток становлять гіллясті гемангіоми, які, розташовуючись по ходу нерва, іноді болючі при обмацуванні.
Як вже було сказано, гемангіоми можуть зустрічатися в різних тканинах (шкіра, клітковина, м`язи, кістки), а також і в органах - печінку, мозок.
Швидке зростання пухлини особливо часто спостерігається у грудних дітей. Точкові гемангіоми завбільшки з шпилькову головку протягом 3-4 місяців досягають розмірів в кілька сантиметрів, захоплюючи значну поверхню. Пухлина при цьому піднімається над поверхнею шкіри, яка стоншується.
Гемангіоми більших розмірів, що виступають над поверхнею і покриті тонкою шкірою, піддаючись травмі (забій, садно), дають кровотеча іноді дуже значне, яке може зажадати екстреного втручання.
Якщо навіть при пошкодженні покривів гемангіоми не настає значного кровотечі, пухлина в таких випадках починає некротизироваться, із`язвляется і надалі інфікується, перетворюючись, таким чином, в гнійну рану, що вимагає тривалого лікування. Загоєння таких із`язвівшіхся гемангіом йде повільно, тому що тканина пухлини схильна до подальшого розпаду і виразки. У цих випадках, особливо у маленьких дітей, із`язвіться гемангіома може зіграти роль вхідних воріт для проникнення мікроорганізмів і розвитку сепсису.
Так як гемангіоми шкіри в більшості випадків розташовуються на обличчі, голові й шиї (за даними С. А. Холдіна - 78,5% всіх гемангіом- за даними С. Я. Долецька з нашої клініки - 2/3 всіх гемангіом), то зрозуміло , що ці доброякісні за своєю будовою пухлини часто спотворюють хворих, несуть небезпеку для життя дитини (кровотеча, інфекція) і, отже, вимагають раннього лікування.
Самолікування може наступити дуже рідко, коли судини, що живлять пухлину, тромбируются і запустевают, причому гемангіома блідне або повністю зникає. Виразка невеликих пухлин та їх подальше рубцювання також можуть вести до лікування, але подібні випадки зустрічаються як виняток.
Лікування гемангіоми треба починати якомога раніше, поки вона не розрослася, з перших тижнів і місяців життя дитини, як тільки поставлений діагноз. Це особливо важливо стосовно пухлин, розташованим на обличчі. При рано виробленої операції рубець буває менших розмірів, не такий помітний, і, отже, косметичний результат виявляється кращим.
Небезпека операції у маленької дитини і сполученого з нею кровотечі значно перебільшена, хоча про неї говорять навіть досвідчені дитячі хірурги. При правильній техніці кровотеча завжди вдається зупинити. Тим часом раннє втручання не тільки дає кращий косметичний результат, але і усуває небезпеку виразки, яке сильно ускладнює лікування. Лікарі-педіатри та в даний час часто занадто пізно направляють цих хворих до хірурга, відкладаючи операцію до більш старшого віку, коли вона буває пов`язана з великими труднощами. Слід направляти дітей для лікування, як тільки поставлений діагноз гемангіоми.
Лікування гемангіом може бути оперативним і консервативним. Оперативному видаленню підлягають всі гемангіоми, які технічно можуть бути цілком посічені в межах здорових тканин без значного косметичного збитку. На жаль, при розташуванні гемангіоми на обличчі (ніс, привушна заліза і т. П.) Це не завжди можливо. Видалення пухлини є найбільш простим, радикальним і швидким способом лікування, а тому має бути рекомендовано у всіх випадках, коли воно можливе технічно, особливо на закритих частинах тіла - тулуб, кінцівки, голова.
Видалення гемангіоми проводиться в межах здорових тканин. При розташуванні пухлини в клітковині ми січуть її з-під шкіри, намагаючись зберегти її, якщо судини гемангіоми не проростають шкіру. Операція може супроводжуватися значною кровотечею, а тому необхідно ретельно перев`язувати судини. Якщо висічення гемангіоми проводиться помилково в межах пухлини або її видаляють частково, кровотеча буває особливо сильним.
При видаленні гемангіом, розташованих в шкірі і клітковині, помічник повинен притискати навколишні рану тканини, зменшуючи цим кровотеча. У деяких випадках корисно користуватися електроножем.
Якщо операція висічення гемангіоми неможлива, застосовують консервативні методи: 1) вплив високої або низької температури, 2) впорскування в пухлину і навколишні тканини різних речовин, що викликають згортання крові і явища набряку тканин і провідних до запустеванию судин з подальшим рубцюванням гемангіоми, 3) променева терапія .
До першої групи методів відноситься припікання термокаутером або електричним струмом і заморожування снігом вугільної кислоти. Останній спосіб отримав назву кріотерапії. Кріотерапія і гальванокаутерізація є прекрасними методами лікування поверхневих і невеликих гемангіом, причому виходять гарні косметичні результати. При великому досвіді лікування снігом вугільної кислоти цей метод може застосовуватися і при більших пухлинах. Кріотерапія призводить до успіху в 93% випадків (Н. І. Кондрашин). Однак цей метод має недолік, що полягає в тривалості лікування, так як заморожування виробляють повторно по кілька разів з проміжками між сеансами в 7-14 днів. При кавернозних глибоких гемангіоми кріотерапія не досягає успіху, а тому і застосовувати її в цих випадках не слід. Техніка лікування проста. Зі звичайного балона, в якому зберігається вуглекислота, її випускають у замшевий мешочек- при цьому утворюється сніг.
Мал. 46. Гемангіома кінчика носа (власне спостереження).
Деякі автори рекомендують користуватися трубочками, в які набивається сніг вугільної кислоти. За допомогою поршня сніг виштовхується з трубочки. Подібного роду прилад легко може бути виготовлений з скляних трубок різного діаметра з дерев`яним поршнем. Нам здається, однак, що формування зліпка зі снігу руками простіше. Залежно від товщини шкіри і розмірів гемангіоми зі снігу руками формують зліпок у вигляді олівця або грудочки і прикладають його до пухлини. Сила тиску снігу і тривалість прикладання його до поверхні пухлини визначаються розміром і товщиною пухлини. У середньому вона становить від 15 до 30 секунд. Особливо обережно слід проводити лікування гемангіом слизової (наприклад, на губі), так як вона ніжна і дає виразка. У цьому випадку термін його повинен бути зменшений. У місці застосування вуглекислоти утворюється кірка, а навколо запальна реакція (почервоніння). Повторити сеанс можна тільки після того як стихне ця реакція, чим і пояснюється тривалість лікування. Надмірно сильне вплив відразу дає некроз і довго не загоюються виразку, надовго затримує подальше лікування. Прикладання снігу вуглекислоти болісно, що також слід вважати недоліком методу.
Впорскування лікарських речовин в пухлину і навколишні тканини запропоновано для лікування пухлин, які не можна видалити оперативним шляхом. Для впорскування запропонований ряд речовин, з яких можна назвати розчин цинку, 10% розчин кухонної солі, полуторахлорістое залізо, етиловий спирт, 10% саліциловий натр, хінінуретан і ін. Лікування також проводять повторно, з інтервалами між сеансами. Найбільшого поширення набув метод введення спирту різної міцності (у дітей ми з успіхом користуємося 70 ° спиртом). Навколо гемангіоми створюється набряк і
інфільтрат, які поступово ведуть до запустеванию судин, розвитку сполучної тканини і рубцювання. Впорскування треба робити через здорові навколишні тканини повільно і не дуже поверхнево, вводячи спирт під пухлина і частково в її товщу. При поверхневому введенні спирту утворюється веління шкіри. В цьому випадку подальше введення треба припинити і обережно помасажувати побілілий ділянку, щоб відновити кровообіг, інакше в цьому місці настане некроз тканин. Ін`єкції намагаються виробляти з одного уколу, переміщаючи лише голку під шкірою. Місце уколу голкою заклеюють шматочком вати, змоченим коллодием. Спостерігається іноді кровотеча з місця уколу зупиняють тиском пальця руки. Накладати пов`язку немає необхідності.
Мал. 47. Та ж хвора через 6 років після лікування ін`єкціями спирту.
Кількість спирту, що вводиться при кожній ін`єкції, залежить від величини гемангіоми- зазвичай воно коливається в середньому від 0,5 до 3 мл. Ін`єкції повторюють через 7-10 днів після зникнення реакції від попереднього введення.
Цей спосіб також хворобливий, але при правильній техніці і наполегливому систематичному застосуванні дає хороший результат. Нами успішно був вилікуваний ін`єкціями спирту ряд хворих з гемангіомами кінчика носа (рис. 46 і 47).
Для зменшення хворобливості можна попередньо зробити клізму з хлоралгидратом. Зменшує біль комбіноване введення спирту з 0,25% розчином новокаїну.
С. А. Холдинг, учень Н. Н. Петрова, рекомендує лікування гемангіом радієм. Райхер-Хейфец в 1946 р також повідомила про успішне лікування великих неудалімих гемангіом радієм в Інституті рентгенології і радіології в Москві. В останні роки розроблені нові методи променевої терапії. Крім променів Рентгена і радію, користуються радіоактивним кобальтом і фосфором. На жаль, променева терапія у дітей має обмежене застосування зважаючи на шкідливу загального впливу на організм дитини (пригнічення кісткового мозку, зростання епіфізарних зон, атрофія зорового нерва і ін.).
Слід ще сказати, що в окремих випадках великих гемангіом необхідне застосування комбінованого хірургічного та консервативного лікування. Наприклад, спочатку частково січуть гемангиому в тих межах, які допустимі по анатомічним умовам, а далі ^ застосовують ін`єкції спирту для лікування залишилися частин пухлини. Цей прийом іноді дозволяє домогтися успіху в тих випадках, коли застосування одного способу залишається безрезультатним.
