Вивихи - хірургія дитячого віку

Вивихи у дітей рідкісні. Це пояснюється великою еластичністю і міцністю зв`язкового апарату і сумки суглобів.
У дітей буває вивих в ліктьовому суглобі, вивих великого пальця руки і підвивих головки променевої кістки. Вивихи в інших суглобах становлять велику рідкість, спостерігаються в поодиноких випадках-картина їх не відрізняється від картини вивиху дорослих. Так, наприклад, вивих плеча або стегна типовий і легко вправляється по способу Джанелидзе. Ми зупинимося лише на зазначених вище трьох видах вивихів.

Вивих в ліктьовому суглобі

Вивих в ліктьовому суглобі відбувається в результаті падіння на витягнуту руку. При падінні на кисть удар передається вгору і ліктьовий відросток, розриваючи сумку, йде назад. Дуже часто при цьому відривається надмищелок плеча.
Клініка. При огляді видно припухлість в області локтя- дитина тримає руку у вимушеному положенні. Рухи різко обмежені і болючі. При обмацуванні ліктьовий відросток визначається високо ззаду і вище лінії, що з`єднує надвиростки плеча. В ліктьовому згині, якщо набряк невеликий, вдається промацати виступаючий суглобової кінець плечової кістки.
При діагностиці завжди треба мати на увазі можливість перелому плеча. Надвиростковий перелом плеча нерідко приймають за вивих і виробляють безуспішні спроби вправлення, які тільки збільшують набряк і крововиливи в м`які тканини. Наявність крововиливи на шкірі після травми руки завжди повинно викликати припущення про перелом плеча. Перш ніж приступити до вправляння, у всіх випадках необхідно робити рентгенограму.
Лікування вивиху полягає в якомога більш ранньому вправленні, яке проводиться без особливих зусиль під наркозом. Помічник фіксує плече, передпліччя потягують вниз і поступово згинають, після чого з характерним клацали звуком відбувається вправлення. Рухи в суглобі після вправляння відразу стають вільними. Руку на 7 днів фіксують шиною щоб уникнути рецидиву вивиху.
Після зняття шини рекомендуються руху, ванни і масаж для відновлення функції. Перший час руку треба залишати на косинці.
Вивих ліктя нерідко комбінується з переломом нижньої кінця плеча. При цьому відламки кістки, найчастіше за все частина внутрішнього надвиростка або головчатого піднесення, можуть інтерпоніроваться в суглоб. Лікування в цьому випадку має починатися зі спроби безкровного вправляння. При невдачі показано оперативне втручання.

Вивих великого пальця руки

Вивих великого пальця руки зустрічається головним чином у дівчаток перших років життя. Мати звертається за допомогою, так як зауважує, що у дитини великий палець знаходиться в зігнутому положенні. При огляді виявляється, що великий палець зігнутий, а основна фаланга вивихнути в тильну сторону по відношенню до голівки п`ясткової кістки, яка ясно прощупується з долоннійбоку пальця. При расспросе з`ясовується, що такий стан існує вже більш-менш давно, не завдаючи болю. При поступовому потягивании за палець і одночасному натисканні на основну фалангу легко вдається відновити правильне положення. Виправлено, якщо його проводити повільно і поступово, майже не викликає болю. Через дуже короткий термін при спробі зігнути палець він знову вивіхівается. Звичний вивих пальця, ймовірно відбувається на грунті вродженої слабкості зв`язкового апарату і суглобової сумки, яка легко розтягується. Деякі автори називають його клацали пальцем. Лікування полягає у вправленні і подальшої фіксації пальця у витягнутому і відведеному положенні гіпсовою пов`язкою, обов`язково заходить на долоню. Пов`язка повинна лежати 2-3 тижні, після чого її знімають. В окремих випадках настає рецидив, і тоді пов`язка накладається повторно на більш тривалий термін. Так як мета накладення пов`язки - скорочення сумки і зв`язок, то після зняття її будь-яке лікування протипоказано: дитина поступово, обережно відновлює руху сам.
Рідко зустрічаються травматичні вивихи пальця зазвичай також вдається вправити. В окремих випадках при цьому спостерігається интерпозиция сумки або обмеження сухожилля згинача. Якщо при таких вивихах безкровне вправлення неможливо, слід зробити криваве оперативне втручання.

Підвивих головки променевої кістки у маленьких дітей

Це пошкодження зустрічається виключно у маленьких дітей і носить також назву «вивих від витягування» або «хвороблива пронація маленьких дітей». Хоча пошкодження давно описано дитячими хірургами і зустрічається нерідко, воно все ще недостатньо відомо лікарям. Захворювання спостерігається переважно у дітей у віці 1-3 років-після 3 років частота цього пошкодження різко падає, а у дітей старше 6 років воно являє виняток.
У дівчаток підвивих зустрічається в 2 рази частіше, ніж у хлопчиків. Ліва рука уражається частіше, ніж правий (лівий - 60%, права -40%).
Причиною, що викликає підвивих променя, є зазвичай рух, при якому рука дитини, яка перебуває у витягнутому положенні, піддається різкому розтягування за кисть або за нижній кінець передпліччя по поздовжній осі кінцівки частіше вгору, іноді вперед.
З анамнезу вдається встановити, що дитина оступився або послизнувся, а мати, яка вела його, тримаючи за ліву руку, потягнула за неї, щоб утримати його від падіння (рис. 24). Іноді у маленької дитини таке розтягнення руки відбувається під час гри або надягання і знімання вузького рукава. В окремих випадках мати вказує, що рука при цьому хруснула.

1 За даними, отриманим О. Р. Блау на підставі вивчення 675 випадків підвивиху головки променевої кістки у дітей, які пройшли через пункт невідкладної допомоги Дитячої лікарні імені Філатова в Москві.
Хоч би яка була причина, яка викликала пошкодження, мати розповідає, що дитина скрикує від болю, після чого відразу перестає рухати рукою і тримає з тих пір її в вимушеному положенні, витягнувши уздовж тулуба, злегка зігнувши в лікті.

Мал. 24.
При спробі змусити дитину посувати рукою він протестує і скаржиться на біль в лікті, а іноді і в області зап`ястя.
Збираючи анамнез, завжди треба намагатися усвідомити механізм травми і пам`ятати про те, що підвивих відбувається при різкому розтягуванні уздовж осі кінцівки. Якщо вдається встановити факт такого розтягування, лікар відразу отримує дуже цінне вказівку для діагностики.
Клінічна картина завжди типова. Рука висить уздовж тулуба, подібно паралізованою, в положенні легкого згинання в лікті і пронації. Спроба зробити рух в лікті викликає у дитини плач, так як рухи болючі. Однак можна робити обережно повільне згинання та розгинання в лікті, не змінюючи положення передпліччя. При обмацуванні іноді вдається визначити, що болісно натиснення на головку променя, але видимих змін в цій галузі відзначити не вдається. На рентгенограмі патологічних змін не видно.
Різні автори дають різне анатомічне пояснення цьому пошкодження. Омбредана вважає, що головка променя залишається наполовину обмеженою у кільцеподібної зв`язці і не може звільнитися і зайняти нормальне положення. А. Я. Мастерман, вивчаючи анатомію цього відділу на дитячих трупах, прийшов до висновку, що одним обмеженням головки в кільцеподібної зв`язці підвивих променя пояснити не можна. Він вважає, що це пошкодження обумовлено віковими особливостями зв`язкового і кістково-м`язового апарату, який у дітей до 3 років розвинений слабее- у них відзначається незакінчену розвиток кісток, зокрема більш пізній розвиток головчатого піднесення плеча, слабкість м`язів і тонкість суглобової капсули. Крім того, сумка суглоба між плечем і головкою променя у дітей ширше і має синовіальну складку - дубликатуру, яка вдається в порожнину суглоба. Вивчаючи зчленування головки променя з плечової кісткою, він виявив кілька варіантів форми і розміру дублікатури.
При розтягуванні суглоба ці особливості дозволяють голівці променя зісковзнути зі свого нормального місця, а дубликатура внаслідок присмоктування розтягнувся суглобом втягується і ущемляється між суглобовими кінцями кісток. Таким чином, А. Я. Мастерман робить висновок, що патогенез підвивиху променя обумовлюється не утиском головки променя в кільцеподібної зв`язці, а наявністю зазначених вікових анатомічних особливостей, які в міру розвитку дитини змінюються, що і пояснює різке зменшення цього виду ушкодження після 3 років. Ми вважаємо, що описуваний підвивих, безсумнівно, залежить від анатомічних особливостей, властивих маленьким дітям.
При диференціальної діагностики підвивиху променя треба пам`ятати про перелом ключиці і шийки плеча.
При переломі ключиці хворий також іноді тримає руку опущеною уздовж тулуба і береже її, що дає привід змішати ці пошкодження. Перелом ключиці, проте, легко виключається її оглядом і обмацування.
При переломі шийки плеча область плечового суглоба припухає, контури суглоба згладжені, обмацування викликає різку хворобливість, в той час як руху в лікті абсолютно вільні.
Пошкодження нервів легко виключити, дослідивши хворого і переконавшись, що він може рухати кистю і пальцями.
Нерухомість руки пояснюється страхом болю, яку дитина відчуває при русі в ліктьовому суглобі.
Таким чином, діагноз не становить труднощів, якщо лікар пам`ятає про можливість підвивиху променя.
Лікування. Виправлено в більшості випадків проводиться дуже легко. Треба обережно перевести передпліччя в положення згинання під прямим кутом в ліктьовому суглобі, що для дитини безболісно, захопити кисть хворого однойменної рукою, фіксуючи при цьому зап`ясті, а іншою рукою обхопити лікоть і, злегка натискаючи великим пальцем для контролю на головку променевої кістки, зробити рух повної супинации. При цьому дитина відчуває певний біль, а палець вправляти відчуває клацання або легкий хрускіт.
Хворий відразу заспокоюється і буквально через 1-2 хвилини вільно, самостійно робить руху в ліктьовому суглобі і починає користуватися рукою, як здоровою. У деяких випадках вправлення відразу не вдається і описаний прийом доводиться повторювати 2-3 рази. Невдача зазвичай відбувається від неправильної фіксації і недостатнього згинання руки або від неповно виробленої супинации.
Після вправляння на 1-2 дня слід підвісити руку на косинку. Необхідно дати раду батькам бути обережними і не водити дитину за хвору руку. Ми неодноразово спостерігали підвивихи на двох руках по черзі і рецидиви цього пошкодження. Такі випадки підтверджують, що причину підвивиху слід шукати в уродженою слабкості зв`язкового-м`язового апарату руки. При рецидивах ми завжди рекомендуємо фіксувати зігнуту під прямим кутом в ліктьовому суглобі руку пов`язкою (картонна або гіпсова шина) на 2-3 тижні, щоб дати спокій суглобу і сприяти скороченню зв`язок і сумки суглоба.