Лікування гострого апендициту - хірургія дитячого віку
Основним принципом лікування гострого апендициту є можливо більш рання операція - відразу ж після встановлення діагнозу захворювання. Слід, однак, не обмежувати термін ранньої операції 24-48 годинами, а виробляти її і в більш пізні години і дні в залежності від стану хворої дитини, тим більше що обчислення строків від початку захворювання, внаслідок недостатності анамнезу у дітей, часто дуже складно і неточно. Єдиною умовою, коли ми вважаємо за потрібне відкладати операцію, служить наявність сформованого інфільтрату при хорошому загальному стані і невисокій температурі. Зазвичай це спостерігається на 8-10-й день від початку нападу, коли вже відбулося обмеження процесу спайками. Хворий з таким інфільтратом повинен бути поміщений в стаціонар і перебувати під постійним наглядом, так як завжди можливе утворення гнійника і прорив його у вільну черевну порожнину. Хворий повинен дотримуватися суворого постільного режиму, легку щадну дієту. Проводиться лікування антибіотиками (пеніцилін, стрептоміцин та ін.) Для прискорення розсмоктування інфільтрату місцево застосовують тепло у вигляді грілок. З тією ж метою можна користуватися фізіотерапією (діатермія, струми високої частоти - УВЧ). Необхідно стежити за функцією кишечника: при наявності закрепів показані невеликі клізми через 1-2 дня.
Завжди слід пам`ятати, що процес обмеження запаленого відростка у дітей буває виражений слабше, ніж у дорослих, і, отже, небезпека поширення інфекції по очеревині більше. У зв`язку з цим при інфільтратах, які протікають з високою температурою, не слід вичікувати. При операції в цих випадках, якщо відросток запаяний, досить розкрити гнійник і дренувати рану. Видалення червоподібного відростка у таких хворих проводиться пізніше, в холодному періоді.
Тактика хірурга при інфільтраті повинна бути тим більш активна, чим молодша дитина. Якщо операцію відкладають через наявність інфільтрату, то після повного затихання нападу і розсмоктування інфільтрату, в холодному періоді, відросток повинен бути знищений. Розсмоктування інфільтрату зазвичай відбувається протягом 6 тижнів - 2 місяців і, крім клінічного дослідження, контролюється дослідженням крові. Під впливом антибіотиків і фізіотерапії розсмоктування, як показали наші спостереження, відбувається в більш короткі терміни. У зв`язку з цим ми останнім часом прагнемо досягти розсмоктування інфільтрату НЕ виписуючи хворого, провести йому апендектомія. Якщо ж хворий після затихання процесу йде додому без операції, то за ним слід встановити спостереження (активний патронаж) з тим, щоб своєчасно піддати нею операції видалення червоподібного відростка. Перед операцією з приводу гострого апендициту, якщо хворий поступає з явищами інтоксикації, необхідно провести відповідну підготовку, про яку ми говорили в загальній чолі. Особливо це відноситься до групи хворих, що надійшли з клінічною картиною перитоніту.
Техніка операції. Операцію (апендектомія) при гострому апендициті ми виробляємо у дітей під ефірним наркозом або місцевою анестезією в такий спосіб. Косим розрізом в правої клубової області по Волковича-Дьяконова з подальшим поділом м`язів по ходу волокон розкриваємо очеревину. Розвівши краю рани гачками, обережно виводимо сліпу кишку з відростком. Брижі його перев`язуємо кетгутовой лигатурой, відросток біля основи віджимаємо міцним кровоспинну зажимом. Після зняття затиску на місці здавлення відросток перев`язуємо міцної шовкової лігатурою. На 0,5 см вище перев`язки відросток вдруге затискаємо і безпосередньо під затискачем відсікаємо скальпелем (рис. 152). Культ змащуємо йодною настойкою, перевіряємо міцність накладення шовкової лігатури, потягуючи її за кінці, після чого відкидаємо її і сліпу кишку опускаємо в черевну порожнину (рис. 153). Черевну порожнину, як правило, пошарово зашиваємо наглухо.
Описана техніка апендектомії по лігатурного методу без занурення кукси найбільш проста технічно і застосовується нами з 1935 р Цей спосіб не слід застосовувати
тільки у випадках, коли запальний процес захоплює підставу відростка. Накласти лігатуру на зруйновану стінку червоподібного відростка технічно неможливо, тому в подібних випадках треба накладати погружной або кисетний шов звичайним описаним у всіх довідниках способом.
Перевага апендектомії без занурення кукси полягає в простоті її техніки і усунення кисетного шва.
Мал. 152.
Мал. 153. Перевірка лігатури на відростку перед відсіканням шляхом потягування за її кінці.
Накладення кисетного шва супроводжується можливістю утворення гематоми і небезпекою проколу кишки, так як стінка її у дітей тонка. Крім того, накладення кисетного шва є непотрібною додаткової травмою купола сліпої кишки. При лігатурному способі операція здійснюється в більш короткий термін, без травми сліпої кишки, що важливо для хворого. Вказівки супротивників лигатурного методу на можливість розвитку спайок незануреному кукси відростка мало обгрунтовані. Великий клінічний матеріал показує, що спайки при цій методиці спостерігаються не частіше, ніж при кісетних способі.
Протипоказанням для зашивання рани наглухо служить наявність смердючого гною і відмежованою сформувалася порожнини гнійника навколо відростка, а також наявність кровотечі з спайок після виділення відростка, яке без тампонади не вдається зупинити, хоча воно і відбувається з дуже дрібних судин. У цих випадках слід рану дренувати, вводячи тампон і гумовий катетер для введення антибіотиків, звужуючи її лише частково. Серозно-гнійний або гнійний випіт без запаху не перешкоджає зашивання рани наглухо. При сумніві рану зашивають наглухо, але в черевної порожнини залишають катетер, який виводять між швами- через катетер вводять антибіотики в черевну порожнину. У черевну порожнину перед зашиванням при флегмонозних і гангренозний апендицитах слід вводити антибіотики в середньому 200 000-300 000 ОД. Очеревина, як правило, добре справляється з випотом після видалення джерела інфекції-в разі подальшого нагноєння в підшкірній клітковині шкірна рана повинна бути своєчасно розпущена. Ретельне післяопераційне спостереження легко виявляє таке нагноєння, і ми не бачимо необхідності залишати у дітей шкірну рану незашітой, як пропонують деякі хірурги. У післяопераційному періоді при гострому гангренозний апендицит (флегмонозні і гангренозна форми), як правило, проводиться лікування антибіотиками (пеніцилін, стрептоміцин), які вводять внутрішньом`язово. Якщо рана була зашита з гумовим катетером, то через нього протягом перших 4-5 днів, крім того, вводять антибіотики в черевну порожнину.
При рано виробленої апендектомії післяопераційний перебіг йде гладко, і хворий швидко одужує. Шви знімають через 7 діб, і при нормальній температурі і гладкому перебігу хворий в найближчі дні може бути виписаний. В післяопераційному періоді хворий повинен дотримуватися постільного режиму до зняття швів. Немає необхідності тримати дитину весь час на спині, можна дозволяти йому повертатися на бік. У перший день, якщо немає блювоти, дають воду, в наступні дні - молоко, рідку кашу, пюре, кисіль, а після 3 діб - білий хліб, вершкове масло. У важких випадках дієту проводять більш строго, рідина вводять крапельними клізмами або під шкіру.
У запущених випадках при операції в більш пізні терміни можуть розвинутися ускладнення. Самим грізним ускладненням є перитоніт. Якщо він приймає загальний характер, то в ряді випадків, незважаючи на застосування сучасних засобів боротьби з гнійною інфекцією, хворі гинуть. Найчастіше запальний процес в очеревині обмежується і дає осумковані гнійники в різних місцях черевної порожнини. Особливо часто абсцеси розташовуються близько сліпої кишки, в тазу, зліва між петлями кишок і рідше під діафрагмою. Ці гнійники, які ускладнюють апендицит, потребують хірургічного лікування, а іноді розкриваються мимовільно. Так, наприклад, абсцес в дугласовом просторі може розкриватися в пряму кишку. При великих гнійника не слід чекати їх самовільного розтину, а для видалення води з їх через черевну стінку або пряму кишку. Іноді в післяопераційному періоді розвивається септична пневмонія гематогенного походження, яка може привести до утворення гнійників в легких.
Лікування перитоніту та інших ускладнень проводиться комплексно. Широко застосовуються антибіотики, сульфаніламіди, переливання крові, плазми і рідин, гіпертонічний розчин кухонної солі. Обов`язково призначаються наркотики і снодійні.
Рання операція в перші дні хвороби позбавляє хворого від всіх цих ускладнень. Звідси випливає дуже важливий висновок, що успіх операції залежить від своєчасної діагностики та раннього надходження хворого в лікувальний заклад.
Не можна не згадати ще про шкоду застосування проносних, зокрема касторової олії, при появі у дитини блювоти і болю в животі. У цих випадках батьки, а іноді і медичні працівники схильні думати про харчову інтоксикації, якій і приписують все скарги. Кетамін, викликаючи гіперемію кишечника і посилюючи перистальтику, веде до загострення явищ апендициту, до поширення запального процесу в черевній порожнині, а іноді і до перфорації відростка.
Результат операції залежить від часу її виробництва і від віку: чим менша дитина, тим летальність після апендектомії вище. За останні роки нам вдалося досягти значного зниження летальності - до 0,3%.
Консервативне лікування гострого апендициту не повинно мати місця-воно допустимо тільки при наявності інфільтрату. Як було вже сказано, спостерігати за інфільтратом необхідно в умовах стаціонару.
Якщо при хронічному рецидивуючому апендициті операція не була проведена в гострому періоді, треба наполегливо рекомендувати провести апендектомія в період затишшя кожній дитині, яка має в анамнезі доведений напад апендициту.
Первинний хронічний апендицит характеризується відсутністю в анамнезі гострих типових нападів. Ця форма поки мало вивчена, і існування її територіальні претензії. Прихильники останнього погляду думають, що і у цих хворих в минулому був нерозпізнаний гострий приступ запалення відростка. Однак за аналогією з існуванням інших первинно-хронічних запальних процесів, ймовірно, треба визнати і первинно-хронічний апендицит. Клініка його погано вивчена, і він може бути прийнятий за рухому сліпу кишку (coecum mobile), спазм баугиниевой заслінки і кишкові стази в правої клубової області. Тому тільки після ретельного всебічного дослідження хворого і виключення інших причин, що викликають хворобливі симптоми в області червоподібного відростка, можна зупинитися на діагнозі первинно-хронічного апендициту і піддавати хворого операції.
