Апендицит - хірургія дитячого віку

Апендицит у дітей зустрічається досить часто, протікає важче, ніж у дорослих, а при неправильному лікуванні ускладнюєтьсяперитонітом і швидко веде до смерті. Тому своєчасна діагностика і правильне лікування апендициту мають особливе значення. У дітей апендицит частіше зустрічається і віці від 4 до 12 років до трирічного віку, особливо до року, він спостерігається рідко (рис. 151). Так, за даними Т. П. Краснобаева, апендицит у дітей у віці до 3 років становить лише 7% випадків запалення червоподібного відростка. На великому матеріалі нашої клініки за останні 3 роки ми спостерігали тільки один випадок гострого апендициту у хлопчика 6 місяців, який був успішно оперований у віці 7 місяців після розсмоктування інфільтрату.

Мал. 151. Частота захворюваності апендицитом за віком за даними Дитячої лікарні імені Філатова.
Хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто, хоча в літературі є вказівки деяких авторів на переважання захворювань серед хлопчиків.
Розрізняють три форми апендициту: гострий, хронічний рецидивний в первинно - хронічний.
Найбільший практичний інтерес представляють перші дві форми, які в клініці іноді важко розділити. Гострий апендицит може бути визначено залежно від особливостей першому нападі, але разом з
ним значну групу становлять випадки хронічного рецидивуючого апендициту, який при загостренні процесу клінічно протікає так само, як гострий.
Хронічним рецидивуючим апендицитом називають таке захворювання, коли після перенесеного гострого нападу воно набуває хронічного перебігу, даючи час від часу спалахи запального процесу у вигляді повторних нападів гострого запалення. При недостатньому анамнезі вирішення питання в цих випадках іноді не представляється можливим, і тільки гістологічне дослідження видаленого під час операції відростка іноді свідчить про давність процесу в ньому. Таким чином, правильніше клінічно об`єднати ці дві групи і говорити про картину гострого апендициту незалежно від того, чи буде це перший напад або повторний.
клінічна картина первинно-хронічного апендициту мало вивчена. Іноді ця форма захворювання протікає без симптомів, але існування її можна вважати доведеним. Патологоанатомічно виявляються хронічні запальні зміни в червоподібний відростках у хворих, які загинули від інших причин, але ніколи за життя не скаржилися на апендицит. Можна припустити, що первинно-хронічний запальний процес у відростку може загострюватися, даючи клінічно картину гострого нападу апендициту. Такі випадки слід віднести до хронічної рецидивуючої формі апендициту.
Залежно від що відбуваються в відростку змін патологоанатомічним розрізняють катаральний, флегмонозний, гангренозний і хронічний апендицит.
Перша форма, найбільш легка, являє собою в основному ураження слизової оболонки відростка, іноді з переходом инфильтративного запального процесу на всі його шари. Запальний процес може зазнати зворотне развітіе- в ряді випадків в тканинах відростка залишаються запальні вогнища, які служать джерелом нових спалахів. Клінічно в таких випадках спостерігається картина хронічного рецидивуючого апендициту.
Флегмонозна форма, як показує сама назва, супроводжується більш важкими змінами, які нерідко захоплюють всю товщу стінки відростка. Запальний інфільтрат при флегмоні відростка піддається розпаду, відбувається гнійне розплавлення тканин з утворенням гнійників, які можуть прориватися в просвіт відростка, утворюючи емпіему. При сприятливому перебігу запальний процес у відростку обмежується спайками, гнійний вміст спорожняється в кишечник, і захворювання може закінчитися одужанням. Однак в цих випадках в тканинах відростка іноді залишаються осередки інфекції, що можуть дати рецидиви хвороби.
При несприятливому перебігу флегмонозного апендициту гній з відростка проривається не в кишечник, а наружу- в простір, обмежений спайками, або у вільну черевну порожнину. Такий прорив гною призводить до розвитку місцевого або загального перитоніту.
Гангренозная форма апендициту розвивається внаслідок порушення харчування стінки відростка в результаті тромбозу його судин (a. Appendicularis). Іноді порушення харчування відростка сприяють спайки або його перегин. Каловий камінь, що лежить в просвіті відростка, також може сприяти розвитку гангренозного процесу. У дітей запальні явища в червоподібному відростку протікають більш гостро і швидко, ніж у дорослих, тому при гангренозний формах дуже часто розвивається гнійний перитоніт.
Тяжкість перебігу гострого апендициту у дітей пояснюється ще і анатомічними особливостями організму в дитячому віці. Велику роль в перебігу апендициту має обмеження вогнища інфекції спайковимпроцесом, в якому беруть участь петлі кишок і сальник. Якщо у дорослих сальник досягає таких розмірів, що він може огорнути весь червоподібний відросток і добре ізолювати його від черевної порожнини, то у дітей цього не відбувається. Сальник в дитячому віці значно менше, дуже тонкий і короткий. Чим менша дитина, тим коротше сальник. У ряді випадків, як це доведено деякими авторами, в тому числі і С. Р. Слуцької з нашої клініки, сальник настільки короткий, що не досягає червоподібного відростка і, отже, не може мати значення в розвитку спайок, що відмежовують процес.
Як і у дорослих, у дітей запальний процес у відростку через лімфатичну систему може поширюватися на серозний покрив і брижі відростка.
Шляхи проникнення мікроорганізмів в червоподібний відросток до теперішнього часу ще недостатньо ізучени- можливий гематогенний, лімфогенний і ентерогенним шлях. Довести гематогенное або лимфогенное зараження червоподібного відростка важко. Однак описані окремі спостереження, переконливо свідчать про те, що апендицит виникав як ускладнення гематогенной інфекції, наприклад при ангіне- це підтверджувалося ідентичністю збудника. Подібні випадки гематогенного зараження червоподібного відростка дуже нечисленні і, мабуть, повинні вважатися винятками.
Багато авторів вважають, що велику частину апендицитів становлять випадки ентерогенную походження. Слуцька, яка вивчала це питання бактеріологічно, теж прийшла до цього висновку: при бактеріологічному дослідженні вмісту віддалених відростків в 61% випадків при посівах нею було виділено ентерокок.
Не можна не сказати кілька слів про деякі фактори, яким в літературі надається значення при вивченні питань етіології і патогенезу апендициту.
Якщо визнати, що основним моментом розвитку запального процесу в червоподібному відростку є ентерогенним інфекція, то, природно, виникає питання про зв`язок апендициту з режимом харчування і функцією кишечника. Довгий вузький канал відростка і його перегини можуть сприяти затримці кишкового вмісту і, отже, розвитку запального процесу в ньому. Цьому ж може сприяти і порушення функції кишечника у вигляді закрепів, що створюють постійний стаз кишкового вмісту.
Звідси випливає зробити висновок, що харчовий режим грає велику роль в етіології апендициту як у дорослих, так і у дітей. Правильний режим харчування і спостереження за регулярним відправленням кишечника є профілактикою апендициту у дітей.
Інший момент, який може сприяти розвитку апендициту, - потрапляння в відросток чужорідних тіл і глистів.
Спостерігалися випадки апендициту від попадання кісточок, шпильок, цвяхів і т. П. Однак як чужорідні тіла, так і глисти (гострики і аскариди) рідко виявляються в віддалених з приводу апендициту відростках, а тому треба визнати, що ці фактори не відіграють тієї ролі в виникненні запалення червоподібного відростка, яку їм приписують.
Рідкість захворювання апендицитом грудних дітей зазвичай пояснюють характером їжі дитини. Останнім часом це ставлять у зв`язок з малим числом фолікулів слизової оболонки відростка в грудному віці, число яких з віком збільшується паралельно зі збільшенням захворюваності апендицитом.
Найбільш імовірною теорією виникнення апендициту слід вважати нервово-судинну. Всякі порушення діяльності шлунково-кишкового тракту, а також нервнорефлекторние імпульси, що йдуть від інших органів, відображаються на нервово-м`язовому приладі і кровообігу ілеоцекального кута і червоподібного відростка. Виникає рефлекторним шляхом спазм мускулатури і судин відростка може повести до порушення харчування і дистрофічних змін його стінки (ішемія, некроз). В- результаті цих змін слизова оболонка відростка стає прохідною для бактерій-розвивається картина запалення і некрозу стінки відростка. Цими складними взаєминами між початковими нервноспастіческімі явищами і приєднуються до них запальними слід пояснити те розмаїття перебігу хвороби, яке спостерігається в клініці, а також здається іноді невідповідність між терміном захворювання і ступенем деструктивних змін у відростку. В етіології і патогенезі гострого апендициту нервовий фактор відіграє домінуючу роль. Тільки під впливом впливу центральної нервової системи можуть виникати ті чи інші процеси у внутрішніх органах, в тому числі і в червоподібному відростку (Н. Н. Еланский).