Пупкова грижа - хірургія дитячого віку

Пупкова грижа зустрічається у дітей досить часто, особливо у дівчаток. Пупкове кільце, будучи нормальним анатомічним отвором черевної стінки, стає місцем виходу грижі. Умовами, що сприяють утворенню пупкової грижі, служать анатомічні особливості цієї області. Нормально у кожної дитини в області пупка існує слабке місце, яке створює нахил до утворення грижі (Точиловський). Коли після відпадання пуповини пупкове кільці закривається, воно щільно замикається тільки в нижній частині, відповідно до положення обох пупкових артерій і сечової протоки. Ці освіти у зародка оточені товстим шаром ембріональної тканини, перетворюється в перші дні після народження разом з м`язовою оболонкою судин в добре сформовану сполучну тканину, а потім і в фіброзні тяжі, що пронизують пупкове кільце, що надає нижнього відділу рубця велику щільність. Через верхню ж половину кільця в утробного життя проходить тільки пупкова вена, яка оточена такою сполучнотканинноїоболонкою, і тому верхній відділ кільця буває значно слабкіше нижнього.
Таким чином, у всіх дітей верхній край пупкового кільця слабкіше нижнього, і деякий час між ним і пупкової веною залишається поступово замикається податлива щілину. Однак не у всіх дітей утворюється грижа, а лише у тих, у кого є порок розвитку в вигляді дефекту пупкової фасції.
У одних дітей фасція абсолютно закриває пупок зсередини, у інших вона закінчується гострим краєм на 2-3 см вище верхнього краю пупка. Вона може, нарешті, закривати пупок тільки частково. Відповідно до цього різна і форма пупка, розглянутого з боку очеревини: іноді тут не відзначається ніякого поглиблення, яке відповідало б пупка, і тоді немає анатомічних приводів для утворення грижі: в інших випадках пупок зсередини являє дефект з поглибленням, куди очеревина впячивается у вигляді кармана- тоді пупкова фасція тільки частково закриває пупкове кільце, залишаючи його нижню частину свободной- в таких випадках і утворюється грижовоговипинання. Нарешті, пупкова фасція буває недостатньо щільної і в окремих слабких місцях на її протязі поступово утворюються невеликі дефекти, які сприятимуть розвитку грижі.
При таких анатомічних умовах, що привертають до утворення грижі, істотне значення мають різні моменти, що підвищують внутрішньочеревний тиск. Так, сильний кашель (бронхопневмонія, коклюш), проноси з тенезмами, утруднене сечовипускання (камені сечового міхура) і т. П. Сприяють розвитку пупкової грижі. Тривалі захворювання (розлади харчування, рахіт) послаблюють тонус м`язів і цим також створюють сприятливі умови для утворення пупкової грижі.
Таким чином, можна сказати, що пупкова грижа є стражданням, перш за все пов`язаних з аномаліями або відхиленнями розвитку черевної стінки. Це підтверджується тим, що в значній кількості випадків пупкова грижа спостерігається з перших днів життя дитини. В інших випадках, коли грижа проявляється пізніше під впливом зазначених факторів, розвитку її сприяє анатомічне нахил.
Як відомо, в перші тижні ембріонального життя частина нутрощів розташовується поза черевної порожнини і тільки поступово, у міру розвитку і замикання черевної стінки, відбувається їх переміщення в порожнину живота, а пупочное отвір закривається. У разі затримки в розвитку пупкове кільце може залишитися погано замкнутим, а предбрюшинная фасція - недорозвиненою. Тому зрозуміло, що пупкова грижа постійно зустрічається у недоношених дітей. При нормально розвиненому черевний прес і пупковому кільці пупкової грижі не буває.
клінічно пупкова грижа проявляється у вигляді випинання округлої або овальної форми різних розмірів. У спокійному стані і лежачому положенні дитини грижовоговипинання легко вправляється в черевну порожнину, і тоді добре прощупується отвір пупкового кільця. Шкіра над випинанням розтягнута і стоншена, що при великій грижі викликає думка про можливість прориву грижі під час плачу і неспокою дитини. Побоювання ці марні, так як шкіра, незважаючи на витончення, зберігає свою еластичність і досить міцна.
Батьки хворого постійно вказують на те, що грижа заподіює дитині болю. Можливо, що вміст черевної порожнини і пристінкова очеревина при виходженні грижі травмуються, а іноді можуть утворюватися і спайки, чим і пояснюються болю. Однак при операціях спайки спостерігаються дуже рідко, а тому ми вважаємо, що болі залежать від інших причин (метеоризм, порушення функції кишечника) і не пов`язані з грижею. Слід також зазначити, що пупкові грижі у дітей порушуються дуже рідко. Спостерігаючи велике число хворих з пупкової грижі, ми тільки три рази бачили ущемлену грижу у дівчаток.
Досить часто поряд з пупкової грижі у дитини має місце розбіжність прямих м`язів живота.
Давно відомо, що при пупкової грижі у маленьких дітей в значній кількості випадків відбувається мимовільне лікування. З віком у дитини розвивається мускулатура живота, пупкове кільце закривається і грижа зникає. Зазвичай це відбувається до 2-3 років життя, але навіть до 5-6 років можна розраховувати на самолікування. У більш пізні терміни пупкове кільце, як правило, самостійно не закривається і необхідне оперативне втручання. Крім оперативного, існують і консервативні способи лікування. До них відносяться бандажі та заклеювання області грижових воріт липким пластиром. Правильне носіння бандажа маленькою дитиною важко: бандаж постійно сповзає, бо живіт має кулясту форму, шкіра при цьому дратується. Вживання бандажа з пелотом, який повинен входити в пупковий отвір, теж не досягає мети, так як заважає закриттю отвори. Носіння бандажа ми вважаємо не тільки непотрібним, але навіть шкідливим.
Накладення пластиру, якщо його виробляють правильно і регулярно, може сприяти більш швидкому закриттю пупкового отвору. Цієї думки дотримується більшість авторів. Щоб заклеювання принесло користь, його треба проводити систематично. Пластир не змінюють протягом 7-15 днів, причому дитина отримує ванни як здоровий. До більш швидкого закриття пупкового кільця веде також гімнастика, що зміцнює черевний прес. Цей метод більш фізіологічний і приносить набагато більше користі дитині, так як сприяє його загальному розвитку.
Ми радимо маленьких дітей, які страждають пупкової грижі, укладати на живіт на 1-3 хвилини 4-5 разів на добу. У такому положенні діти охоче роблять рухи ногами і напружують м`язи спини, намагаючись підняти голову-діяльну участь в цьому бере також черевний прес. Ця проста гімнастика легко може бути проведена матір`ю-діти
дуже її люблять і швидко звикають координувати свої рухи. Тільки в перший час у слабких дітей доводиться злегка підтримувати голову, повертаючи її убік або піднімаючи вгору. Само собою зрозуміло, що, крім гімнастики, необхідний правильний загальний режим, раціональне харчування, а якщо потрібно, і лікування (рахіт і т. Д.). Корисний також легкий масаж передньої черевної стінки.

Мал. 128. Грижевой мішок після виділення розкривають і відтинають. Частина, що залишилася припаяна до шкіри частина стінки мішка повинна бути видалена.

Мал. 127. Шкіряний розріз при операції пупкової грижі.
При нормальному розвитку дитини пупкова грижа швидко зникає, тому оперативне лікування показано лише в окремих випадках і в більш пізні терміни у дітей не молодше 2-3 років. При пупкових грижах не слід поспішати з операцією.
техніка операції. Операцію при пупкової грижі роблять у такий спосіб. Під ефірним наркозом роблять шкірний розріз у вигляді півкола, окреслює грижовоговипинання біля основи знизу (рис. 127). Отсепаровивают шкіру з підшкірною клітковиною, після чого виділяють ніжку грижового мішка. Проникнувши в відповідний шар, грижової мішок виділяють тупо зондом Кохера або елеватором, обходячи його навколо зверху. Верхівка мішка при цьому залишається згуртованою з шкірою пупка. Вміст грижового мішка вправляють в черевну порожнину, після чого стінку мішка розкривають і порожнину його оглядають (рис. 128). Шийку прошивають шовковою швом, який зав`язують на дві сторони, і мішок відсікають (рис. 129). Попередньо шийку мішка слід здавити кровоспинну зажимом. Якщо грижовий мішок при виділенні рветься (він біля основи дуже тонкий), то зашити його буває важче. Частина дна грижового мішка, що залишилася на шкірі пупка, січуть ножем і видаляють. Кількома (3-4) вузловими шовковими швами, накладеними на краю апоневрозу, закривають грижове отвір, причому культю грижового мішка занурюють всередину (рис. 130). Накладають шви на шкіру. Видаляти пупок немає ніякої необхідності. Зберігаючи пупок, вдається отримати кращий косметичний результат.

Мал. 130. Зашивання грижового отвору шовковими швами на апоневроз.

Мал. 129. Зашивання шийки грижового мішка.
При правильній техніці операція протікає гладко і рецидивів не буває. Не слід, однак, розширювати показання до цієї операції у маленьких дітей, особливо до 2 років, поки можна розраховувати на самолікування грижі. Якщо грижа має схильність зменшуватися в своїх розмірах, є всі підстави розраховувати на її самолікування і не вдаватися до операції. Не слід розширювати показання до операції, як би вона не була проста: не можна погодитися з М. Гробом (1957), який після безуспішної консервативної терапії заклеювання пластиром протягом 6 місяців рекомендує проводити операцію.

Грижа білої лінії

Грижа розвивається на грунті дефектів розвитку білої лінії живота. Воротами для неї є вроджені невеликі отвори в апоневрозе, зазвичай розташовані між мечовиднимвідростком і пупком, трохи в стороні від середньої
лінії. Грижі білої лінії зустрічаються і у маленьких дітей, але частіше у дітей старшого віку. Випинання бувають невеликих розмірів і можуть викликати болі. Через отвір випинається предбрюшинная клітковина, іноді захоплюючи за собою парієтальних очеревину, що утворить грижової мішок, в який виходить сальник. У лежачому положенні випинання легко вправляється і робиться незаметним- отвір в апоневрозе зазвичай невелика, щелевидной або округлої форми. У рідкісних випадках в грижовому мішку знаходять петлю кишки, обмеження якої може давати типову картину цього ускладнення. Поруч авторів описані випадки утиску грижі білої лінії у дітей. Якщо обмеження не розпізнає, хворий може загинути від перитоніту.
Найчастіше зустрічається різновид грижі білої лінії-околопупочние грижі (hernia paraumbilicalis, інакше hernia supraumbilicalis), що розташовуються безпосередньо над пупковим кільцем, яке буває повністю закрито. На перший погляд околопупочние грижі схожі на пупкову, але обмацування отвори легко дозволяє визначити, що воно знаходиться над пупком.
Грижі білої лінії, в тому числі і околопупочние, не мають схильності до мимовільного закриття. Лікування оперативне: оголення грижового мішка, його видалення і зашивання отвору в апоневрозе шовковими швами. Операція в цих випадках по суті не відрізняється від операції у дорослих. Операція може бути проведена в будь-якому віці, якщо грижа викликає болю. Практично батьки рідко звертаються з приводу грижі білої лінії у дітей молодше 5 років.