Деформації після поліомієліту - хірургія дитячого віку
Відео: Дитяча хірургія в Ізраїлі: Глава відділення дитячої хірургії в МЦ "Хадасса" проф. Рафаель Юдассін
Поліомієліт, або епідемічний дитячий параліч, - вірусне захворювання центральної нервової системи, переважно вражає дітей до 4 років (80%). Через важкі залишкових явищ у вигляді паралічів і деформацій хвороба ця є однією з головних причин калечества у дітей.
Поліомієліт називається вірусом, що фільтрується, дуже стійким у зовнішньому середовищі, що зберігається протягом декількох місяців в харчових продуктах, воді і випорожненнях хворих. Останнім часом доведено існування кількох імунологічно різних вірусів поліомієліту.
Вони неоднакові по своїй патогенності і не створюють імунітету один до іншого.
Вірус проникає в організм людини через травний тракт (основний шлях поширення) або через носоглотку. Просування вірусу в організмі відбувається по нервових провідниках через периферичні нервові прилади слизової кишечника і глотки. Хворі підлягають ізоляції протягом 6 тижнів від початку захворювання як заразні.
Господствовавшее ще до 40-х років нинішнього століття уявлення, що патологоанатомічні зміни при поліомієліті обмежуються спинним мозком, а ураження головного мозку зустрічаються як виняток, слід вважати неправильним. Доведено зміни в корі головного мозку, в стовбурової частини і рухових ядрах черепномозкових нервів. Одночасно великі і глибокі зміни локалізуються в клітинах передніх рогів, нерідко із залученням до процесу нервових елементів задніх і бічних рогів сірої речовини спинного мозку. Залежно від глибини і локалізації ураження мозку розвиваються більш-менш поширені парези і паралічі м`язів кінцівок, тулуба і черепномозкових нервів. Поряд з цим зустрічаються і легкі, абортивні форми, клінічно протікають під виглядом грипу або диспепсії і проходять безслідно без усякого лікування.
Продромальний період захворювання характеризується в одних випадках скаргами на сонливість і загальну млявість, поганий апетит і швидку утомляемость- в інших, навпаки, відзначається підвищена збудливість, занепокоєння і безсоння. Ці явища слід розглядати як початкову реакцію мозку на що виник інфекційний процес, як загальне порушення діяльності кори. Потім настає гострий період з високою температурою, скаргами на головний біль, на болі в різних групах м`язів кінцівок і тулуба. Рухи, як активні, так і пасивні, викликають різке посилення больового синдрому.
У деяких випадках відзначається і ригідність м`язів потилиці, що пов`язано з ураженням мозкових оболонок. Через 5-6 днів температура падає і виявляються парези і паралічі м`язів кінцівок, а іноді черевних і спинних м`язів. З черепномозкових нервів найчастіше уражаються лицьової і відвідний. При ураженні довгастого мозку (так звана бульбарная форма) відзначаються розлади дихання, ковтання і мови. Ця найважча форма поліомієліту зустрічається порівняно рідко (1-3%) і дає найбільший відсоток летальності.
Паралічі і парези розвиваються найчастіше раптово, рідше поступово, протягом декількох днів. Характерно, що в перші дні паралічі максимальні за поширеністю, потім починають слабшати і в деяких м`язових групах руху відновлюються. Це пояснюється поступовим розсмоктування набряку і стихання запальних явищ в окружності осередку ураження.
З моменту зворотного розвитку паралічів починається період відновлення, який триває 1 -4 року. Особливо швидко функція м`язів відновлюється в перші тижні після настання паралічу, а в подальшому темп відновлення сповільнюється. Через два роки, при правильному лікуванні, поліпшення може висловитися тільки в подальшому зміцненні ослаблених м`язів, повне відновлення їх функцій вже неможливо. У більшості випадків параліч вражає вибірково окремі м`язи однієї з нижніх кінцівок, дифузне ураження всієї кінцівки зустрічається рідше. Найчастіше паралізованими залишаються передня великогомілкова м`яз, малогомілкові м`язи, чотириглавий м`яз стегна і дельтоподібний м`яз на верхньої кінцівки. Дуже рідко уражаються короткі м`язи стопи і m. tensor fasciae latae. Картина поразки пояснюється розташуванням рухових спінальних центрів зазначених м`язів в різних сегментах спинного мозку і залежить від локалізації осередків ураження, їх величини і ступеня руйнування нервових клітин передніх рогів.
За відновним періодом настає третій період залишкових явищ. Паралізовані м`язи поступово атрофуються, в них розвиваються дегенеративні зміни, між м`язовими волокнами розростається сполучна тканина. М`язи втрачають свою пружність, легко розтягуються, тим самим ще більше зменшується скорочувальна здатність збережених м`язових волокон.
Одним з характерних наслідків поліомієліту є відставання зростання ураженої кінцівки. Воно пояснюється глибоким порушенням нервової трофіки всієї ураженої кінцівки. Кінцівка коротшає на кілька сантиметрів, так як страждає розвиток не тільки м`яких тканин, але і скелета кінцівки, функція її ще більш порушується. В результаті цього хворі приречені на носіння громіздкою, що впадає в очі, ортопедичного взуття або повинні користуватися милицями.
На рентгенівських знімках у дітей, які перенесли поліомієліт, виявляється остеопороз кісткової тканини протягом всієї кінцівки, особливо різко виражений при неможливості користуватися нею. Кісткові балки не тільки стоншуються, а й зменшуються в кількості, правильне розташування їх порушується. Зміною кісткової структури пояснюється легке виникнення переломів при падінні навіть з невеликої висоти.
Серед залишкових явищ при поліомієліті слід вказати на контрактури. Вони можуть бути поодинокими і множинними в залежності від кількості та розподілу уражених м`язових груп. При відсутності відповідного догляду контрактури починають розвиватися вже в відновлювальному періоді внаслідок порушення рівноваги між м`язами-антагоністами. Так, наприклад, при більш сильній тязі згиначів гомілки і ослабленні чотириголового м`яза стегна розвивається згинальних контрактура колінного суглоба. Утворення контрактур сприяє тривале перебування хворого в одній і тій же позі або положенні При цьому точки прикріплення м`язів зближуються, довжина м`язів скорочується, м`язові волокна коротшають і поступово зморщуються, фасція теж зморщується, і суглоб фіксується в хибному положенні.
лікування. 1. Лікування в перші дні захворювання, в допаралітіческій період, має на меті впливати на вірус поліомієліту до його впровадження в нервові клітини. З цією метою хворому вводять препарати сироватки крові з великою кількістю антитіл, здатних нейтралізувати вірус поліомієліту. Застосовують сироватку крові осіб, які перенесли поліомієліт, протикорову сироватку, гамма-глобулін, сироватку батьків хворого. В останні роки проводять профілактичну вакцинацію із застосуванням ослабленого вірусу поліомієліту (вакцина Солка і ін.).
Після падіння температури в гострому періоді негайно приступають до застосування фізіотерапевтичних чинників у вигляді діатермії і УВЧ на область ураженого сегмента спинного мозку. Зазначені процедури мають на меті впливати на запальний процес в спинному мозку і його зворотний розвиток. З медикаментозних засобів в гострій стадії хвороби застосовують як медіатори прозерин (Sol. Proserini 0,05% по 1 мл внутрішньом`язово щодня, всього 10-12 ін`єкцій) і дибазол 0,003-0,005 г щодня по 1 порошку, вітамін B1 внутрішньом`язово по 0,05 г щодня, всього 10-12 ін`єкцій.
Проти больового синдрому застосовують теплові процедури у вигляді теплих ванн і парафінотерапії. У гострій стадії хворому необхідно забезпечити повний спокій, надати йому правильне положення в ліжку, що має велике значення в профілактиці контрактури. Основні моменти, на які треба звернути увагу з метою профілактики контрактур, такі: матрац повинен бути досить твердим, щоб при ураженні спинних м`язів не утворилося викривлення хребта і тазостегнові суглоби не перебували б у положенні згинання. Нижні кінцівки після зникнення болів повинні бути витягнуті, стопи не повинні відвисати, а повинні упиратися в підгорнутий у вигляді валика ніжний кінець матраца або тверду подушку (рис. 215). Для запобігання внутрішньої або зовнішньої ротації кінцівки останню укладають між двома довгими мішками з піском. Слід час від часу міняти положення хворого, перекладаючи його на живіт. При цьому треба стежити, щоб стопи не прийняли положення крайнього згинання, що сприяє розвитку кінської стопи. Вони повинні зберігати положення згинання під прямим кутом. Положення на боці, пов`язане з небажаною ротацією кінцівки всередину, допускається тільки на короткий час.
Мал. 215. Стопи впираються в подушку і утримуються в правильному положенні.
У маленьких і неспокійних хворих для утримання стоп в правильному положенні рекомендується застосовувати гіпсові шини з пластмаси або дроту (рис. 216). При фіксації кінцівки до шини необхідно стежити за тим, щоб надмірно тугою пов`язкою не порушити кровообіг.
Мал. 216. Знімна шина для попередження розвитку кінської стопи.
Особливої уваги потребує профілактика розвитку відводить контрактури в тазостегновому суглобі при паралічі м`язів стегна і збереженні функції m. tensor fasciae latae і сідничних м`язів. Вона розвивається часто в комбінації з згинальній контрактурой тазостегнового і колінного суглобів і кінської стопою при лежанні дітей з ротировался назовні і напівзігнутими в зазначених суглобах кінцівками. Цей вид контрактур - один з найбільш важких для дитини, так як при переході у вертикальне положення уражена кінцівка виявляється непридатною для опори (рис. 217).
Для запобігання контрактур, крім правильного положення хворого в ліжку, показано раннє застосування пасивних рухів і легкого масажу. У всіх суглобах слід обережно, ритмічно і плавно проводити всі можливі руху, не викликаючи больового відчуття і не відразу доводячи руху до повного об`єму. Найбільшу увагу треба звернути на розгинання стопи як протівоздействіе розвитку кінського положення, на розгинання колінного суглоба при ослабленні чотириголового м`яза і збережених сгибателях гомілки, на розгинання тазостегнового суглоба при слабкості сідничних м`язів. Виробляючи пасивні руху, треба неодмінно фіксувати увагу дитини (звичайно, з огляду на його вік) на цих вправах, запрошуючи його активно включитися в гімнастику, напругою волі постаратися зробити необхідний рух. Підтримуючи кінцівку своєю рукою, масажист полегшує її вага, що дозволяє хворому виробляти ряд активних рухів, нездійсненних в звичайних умовах. Спільні тактильні, кінетичні зорові подразнення дають ширшу можливість впливати на рухові центри кори, мобілізуючи багаті компенсаторні можливості дитячої нервової системи.
Мал. 217. Типовіше положення ноги при паралічі при відсутності правильного ортопедичного лікування.
Тривале сидіння в паралітичної стадії поліомієліту протипоказано, тому що невідомо, якою мірою залучені м`язи спини і тулуба. Воно абсолютно неприпустимо при явищі парезу і паралічу спинний мускулатури, тому що веде до швидкого розвитку викривлення хребта. Хворого в таких випадках треба більше тримати в положенні на животі, яке створює правильне напруга спинних м`язів. Підніматися і переходити до вертикального положення дозволяється хворому тільки при достатньому зміцненні м`язів тулуба масажем і гімнастикою або при створенні необхідної опори і підтримки у вигляді корсета і апаратів.
- Лікування в відновлювальному періоді. У відновної стадії зазвичай проводиться електролікування у вигляді курсів в 25-30 сеансів діатермії або УВЧ, іоногальванізація і ритмічною фарадізація з повторенням їх 3-4 рази в рік. Масаж, гімнастику і теплі ванни слід продовжувати і в перервах між курсами. Благотворно впливає в відновлювальної стадії лікування в водних басейнах і грязелікування, що проводяться або на курорті, або в лікувальному закладі за місцем проживання хворого.
лікування контрактур. При зверненні хворого з уже розвиненими контрактурами в легкій, початковому ступені, їх необхідно усунути масажем і гімнастикою або накладенням етапних гіпсових пов`язок і витяжкою. У важких випадках, при втраті м`язами і сухожиллями еластичних властивостей і заміни фіброзної тканиною, доводиться вдаватися до оперативного втручання. Приступати до операції `слід, тільки переконавшись у неможливості усунути контрактуру консервативними методами. Крім того, загальний стан хворого і його інших м`язів має бути таким, щоб дозволити перевести його у вертикальне положення хоча б за допомогою шинно-гільзових ортопедичних апаратів. Вертикальне положення хворого з правильною опорою на обидві кінцівки є потужним стимулом для активної роботи збережених м`язових груп. Хворий не потребує апаратах, якщо він пересувається, правильно спираючись на ноги, не деформуючи суглобів порочним положенням. Оперативне лікування контрактур зазвичай проводиться в залишковому періоді.
- У періоді стійких залишкових явищ, коли випробувані всі зазначені вище консервативні методи і все ж відзначаються ті чи інші деформації, що утрудняють руху хворого, переходять до оперативних методів лікування. Операції, які застосовуються при залишкових явищах поліомієліту, мають на меті відновити або поліпшити порушене м`язове рівновагу, створити опорну, стійку кінцівку, звільнити хворого від контрактур і по можливості від носіння апарата або користування милицями. Для здійснення цих завдань в розпорядженні хірурга є ряд операцій на сухожильно-м`язового апарату і кістках.
Відео: Красиво ходити, а не красиво кульгати!
Операції на сухожильно-м`язового апарату зводяться в основному до пересадки, подовженню і вкорочення (тенодезам) сухожиль.
пересадки сухожиль займають серед інших операцій в залишковому періоді поліомієліту перше місце по частоті застосування і є найбільш фізіологічним методом.
Перша пластична операція на сухожиллі була проведена в 1880 р Ніколадоні- з російських хірургів вперше була застосована В. І. Розумовським в 90-х роках минулого століття. Принцип операції полягає в залученні здорової м`язи з її сухожиллям до виконання функції паралізованою м`язи. Ясно, що правильний вибір тієї чи іншої м`язи для пересадки може бути зроблений тільки на підставі ретельного аналізу картини паралічу і співвідношення м`язових сил. При наявності контрактур їх слід усунути до операції.
Основні типи сухожильной пластики:
- перенесення сухожилля здорової м`язи на поблизу розташоване сухожилля паралізованою м`язи (Дробнік і Вульпіус);
- фіксація пересаджуваної сухожилля поднадкостнично до кістки для заміни функції паралізованого м`яза (Ланге).
Недолік першого методу полягає в тому, що здорове сухожилля прикріплюється до функціонально неповноцінного, недостатньо еластичному сухожилля, а це може позначитися на результатах операції. Крім того, вибір м`язів для пересадки при цьому методі обмежений. Тому спосіб мало поширений. Другий метод загальноприйнятий, так як дозволяє пересаджувати сухожилля до різних більш віддаленим точкам, а не тільки знаходяться поблизу паралізованою м`язи. Заміна ураженої м`язи здорової, повноцінної м`язом і сухожиллям, природно, дає більш стійкий результат.
Пересаджують сухожилля проводиться до нового місця прикріплення різними способами: а) під шкірою, через подкожножировую клетчатку- б) через сухожильну влагаліще- в) через межкостную перетинку.
Перший спосіб - більш старий і простий технічно. Другий, запропонований Бізальскім і Майєром, хоча і складніше технічно, але найбільш фізіологічний. Сутність його полягає в проведенні пересаджуваної сухожилля через сухожильну піхву паралізованою м`язи зі збереженням змінного апарату. До проведення через межкостную перетинку вдаються порівняно рідко, наприклад при пересадці заднійвеликогомілкової м`язи на зовнішній край стопи, користуючись зазначеним шляхом, як найліпшим. При будь-якому способі проведення сухожилля слід зберігати цілість паратенона, мезотенона і судин, що живлять сухожилля, проводити ретельний гемостаз, не допускати висихання сухожилля під час маніпуляцій над ним, які повинні бути дбайливими і обережними. При недотриманні цих правил сухожилля, втрачаючи свої ковзаючі властивості, легко зростається з навколишніми тканинами, що зводить результат операції нанівець.
Пересаджують сухожилля підшивається до нової точки прикріплення до окістя шовковими швами або поміщається в заздалегідь підготовлений жолобок в кістки, де і фіксується шовком.
Радянський ортопед Г. С. Бом запропонував відсікати переміщується сухожилля від його точки прикріплення з невеликою кісткової платівкою, яка і вкладається в кістковий жолобок. Цей спосіб дає більш надійну фіксацію і попереджає виникнення рецидиву.
Ступінь натягу сухожилля при пересадці має дуже велике значення. При недостатності натягу переміщене сухожилля не може проявити свою функцію, при надмірному натягу воно розтягується, що веде до ослаблення м`яза.
Критерієм ступеня натягу може служити положення стопи після виробленої пересадки: при правильному натягу сухожилля вона утримується в потрібному положенні без сторонньої допомоги.
Пересадку сухожилля не слід робити у дітей молодше 7-8 років, так як подальше лікування і «перебудова» функції »пересадженого сухожилля вимагають активної участі хворого.
Нижні кінцівки уражаються при поліомієліті в переважній кількості випадків.
Найбільш частими деформаціями, які вимагають оперативного втручання, є: 1) паралітична клишоногість (pes varus), 2) паралітичну плоскостопість і вальгірованная стопа (pes planus, pes valgus), 3) п`яткова стопа (pes calcaneus), 4) кінська стопа (pes equinus ).
паралітична клишоногість в чистому вигляді зустрічається рідко, частіше вона буває в комбінації з кінської стопою (pes equino-varus). Причиною утворення цієї деформації є випадання або ослаблення функції групи малогомілкової м`язів. Великогомілкової м`язи і розгинач I пальця беруть перевагу, внаслідок чого розвивається опущення зовнішнього краю стопи, приведення її. Перевага тяги литкового м`яза над разгибателями обумовлює кінське положення стопи. Активне відведення відсутня, хворий ходить, наступаючи на зовнішній край стопи. Під впливом неправильного навантаження змінюється будова таранної, п`яткової, човноподібної і кубовидної кісток. Вони приймають клиноподібну форму, нормальні суглобові співвідношення їх порушуються, п`ята встановлюється в супинировать положенні. До 7-8-річного віку хворий повинен носити ортопедичне взуття або шинно-гільзовий апарат. Після цього переходять до оперативного втручання. Для відновлення порушеного м`язового рівноваги і усунення деформації потрібно перенести один з супінаторів з внутрішнього на зовнішній край стопи, т. Е. Зробити пересадку передній або задній великогомілкової м`язи на кубовидную кістка або на бугристость V плеснової кістки.
Техніка операції пересадки переднійвеликогомілкової м`язи. Шкірний розріз по передній поверхні гомілки на 3-4 см вище суглобової лінії. Розріз ведуть вниз вздовж сухожилля передній великогомілкової м`язи до місця прикріплення його біля основи 1 плеснової кістки. З верхньої частини розрізу розкривають сухожильну піхву передньої великогомілкової м`язи і довгогорозгинача пальців і вводять зонд з вушком уздовж сухожилля третій малогомілкової м`язи, що лежить в одному піхву з разгибателем пальців-проколів нижньої кінець піхви, виводять зонд під шкіру в області горбистості V плеснової кістки, де роблять дугоподібний розріз в 3-4 см. З розрізу готують кісткове ложе для пересаджуваної сухожилля. Потім виділяють сухожилля передній великогомілкової м`язи на якомога більшій відстані, інакше довжина його може виявитися недостатньою, і відсікають його дистальний кінець з невеликою кісткової платівкою. Прошивши нижній кінець сухожилля шовковою ниткою, підтягують його вгору, відсікаючи мезотеноі. Шовкову нитку протягують в вушко зонда, проведеного вздовж сухожилля третій малогомілкової м`язи, виводять кінець сухожилля передній великогомілкової м`язи в другій розріз, де і фіксують до приготовленого ложу шовковими нитками, прошитими через кістку. Стопа при цьому утримується помічником в гіперкоррігірованном положенні. Після накладення декількох підкріплюють швів на окістя і фасцію стопи шкірні рани зашивають безперервним кетгутовим швом і накладають гіпсову пов`язку в злегка гіперкоррігірованном положенні. Через 3-4 тижні пов`язку перетворюють на шину і починають вправи і легкий масаж. Через 1,5-2 місяці після операції хворі переходять на носіння взуття з піднесеним зовнішнім краєм.
Pes valgus є протилежністю паралітичної клишоногості і характеризується відведенням переднього відділу стопи, пронація п`ятки, зниженням зводу. При стоянні і ходьбі хворий спирається більше на внутрішній край стопи. У різко виражених випадках внутрішня кісточка майже стосується статі, таранная кістка опускається вниз і всередину і виступає під внутрішньою кісточкою. Поступово розвивається клиноподібна деформація таранної кістки. У чистому вигляді pes valgus зустрічається рідко, частіше вона комбінується з плоскою і п`яткової стопою (pes plano-valgus, pes calcaneo-valgus). Причиною розвитку вальгірованной стопи завжди служить перевага пронаторов стопи над супинаторами при ураженні останніх.
Лікування. У маленьких дітей при проведенні консервативного лікування рекомендується носіння взуття з піднесеним внутрішнім краєм або апарату, який утримує стопу в середньому положенні. З оперативних втручань показана пересадка однією з малогомілкової м`язів для заміни паралізованих супінаторів.
Найбільш типова пересадка довгої малогомілкової м`язи на точку прикріплення передньої гомілкової м`язи.
Техніка операції Виділення сухожилля довгої малогомілкової м`язи проводиться з двох розрізів: перший йде по зовнішній поверхні гомілки, від середини нижньої третини її до зовнішньої щиколотки. Другий розріз, менший по довжині, йде від дистального полюса зовнішньої кісточки до горбистості V плеснової кістки. Третій розріз в 3-4 см робиться по передній поверхні гомілки у краю великогомілкової кістки на 5 см вище лінії гомілковостопного суглоба. З нього розтинають сухожильну піхву передньої великогомілкової м`язи, і через нього по ходу сухожилля цього м`яза проводять зонд з шовковою ниткою, одягненої в його вушко. Після досягнення зондом точки прикріплення передньої великогомілкової м`язи в цьому місці роблять четвертий розріз, щоб оголити сухожилля, розщепити його до периоста і підготувати кісткове ложе.
Прошивши відсічений кінець сухожилля довгої малогомілкової м`язи шовковою ниткою, виводять його послідовно з самого дистального розрізу в розріз над щиколоткою, звідси в розріз на передній поверхні гомілки. Для проведення сухожилля в подкожножировой шарі корнцангом прокладають тунель. Виведене в розріз на передній поверхні гомілки сухожилля прив`язують до шовкової нитки, всунути в вушко зонда, що йде до місця прикріплення передньої великогомілкової м`язи. Виведене в четвертий розріз сухожилля фіксується до заздалегідь приготовленого кістковому ложу міцними шовковими швами. Кількома підкріплювальними швами пересаженное сухожилля пришивається до лежачого поруч сухожилля передній великогомілкової м`язи і окістя. Після зашивання всіх чотирьох розрізів накладають гіпсову пов`язку при супинировать положенні стопи. Через 3-4 тижні перетворюють пов`язку в шину, роблять масаж і гімнастику. Через 1,5-2 місяці хворий переходить на носіння взуття з супінатором.
Розвиток паралітичної плоскої стопи, часто поєднується з pes valgus, обумовлено ослабленням або паралічем м`язів, що підтримують подовжній звід стопи. При поєднанні вальгірованной стопи з різко вираженим плоскостопістю пересадка тільки однією з малогомілкової м`язів на внутрішній край стопи за вказаною вище способу недостатня. У цих випадках слід провести пересадку обох малогомілкової м`язів, інакше стопа не втримається в середньому положенні. При слабкості малогомілкової м`язів операція пересадки не призведе до потрібного результату. Тому її слід доповнити операцією на кістках.
п`яткова стопа. Причиною розвитку п`яткової стопи є параліч потужної литкового м`яза при збереженні функції розгиначів стопи. Порушення співвідношення сил зазначених груп м`язів веде до опущення п`яткової кістки- вона приймає майже вертикальне положення. Звід стопи поглиблюється через переваги коротких підошовних згиначів. Хода змінюється, вона втрачає свою еластичність, при кожному кроці хворий як би притупує ногою і не відокремлює п`яту від підлоги. Активне згинання стопи відсутня.
Часто параліч литкового м`яза поєднується з ослабленням інших м`язів гомілки. Тому п`яткова стопа переважно зустрічається в комбінації з іншими деформаціями, частіше за все з п`яткової-вальгусной стопою (pes calcaneo-valgus). При цій деформації до змін, властивим п`яткової стопі, приєднується ще відхилення п`яти і всієї стопи назовні через перевагу відвідних м`язів.
лікування. У маленьких дітей втрату функції литкового м`яза намагаються компенсувати ортопедичним взуттям з вузьким твердим задником або шинно-гільзовим апаратом з задньої гумовою тягою. Одночасно проводиться електротерапія і масаж.
У дітей 7-8 років при збереженні функції більшості м`язів гомілки показана заміна литкового м`яза шляхом пластичної операції. З огляду на потужності литкового м`яза для її заміни слід брати не менше двох м`язів - одну з групи малогомілкової, іншу з групи супінаторів або розгиначів.
Техніка операції пересадки довгої малогомілкової і задньої великогомілкової м`язів. Сухожилля зазначених м`язів виділяються з двох дугоподібних розрізів, що огинають щиколотки і починаються на 3 см вище лодижечной лінії. Після відсікання сухожиль їх дистальні кінці прошивають міцною шовковою ниткою і загортають обидва сухожилля в марлю, щоб уникнути висихання. Потім по зовнішній і внутрішній поверхні п`яти роблять два паралельних підошві розрізу, з яких в п`яткової кістки просвердлюють канал. У нього з розрізу біля зовнішньої кісточки проводять сухожилля довгої малогомілкової м`язи і фіксують його на внутрішній поверхні п`яткової кістки. Сухожилля задньої великогомілкової м`язи через розріз у внутрішньоїщиколотки проводять до розрізу у внутрішнього краю п`яткової кістки, де воно пришивається до сухожилля довгої малогомілкової м`язи. Для більшої міцності з двох розрізів у щиколоток фіксують пересаджені сухожилля до країв ахіллового сухожилля. Після зашивання всіх чотирьох розрізів накладають гіпсову пов`язку при положенні стопи в крайньому згинанні. Післяопераційний період проводиться, як і при інших пересадках.
кінська стопа (Per equinus) розвивається при парезі або паралічі розгиначів стопи (m. Tibialis ant., Т. Extensor hallucis longus і m. Extensor digitorum longus). Під впливом тяги литкового м`яза стопа встановлюється в положенні згинання, п`ята підводиться. Хворий починає спиратися тільки на дистальний відділ стопи.
Пізніше до напруги литкового м`яза приєднується сморщивание зв`язкового і фасциального апарату склепіння стопи, поступово змінюється і скелет стопи: таранная кістка різко виступає вперед, іноді відзначається підвивих її наперед і в зчленуванні з виделкою гомілки бере участь тільки задня частина кістки. П`яткова кістка починає відставати в рості з причини відсутності навантаження. Кінська стопа нерідко поєднується зі зміною зводу стопи - порожниста стопа (p. Excavatus). Деформація коригується подовженням ахіллового сухожилля.
Техніка операції. Ахіллове сухожилля оголюють з дугоподібного розрізу в 7-8 см, що проходить по внутрішній поверхні гомілки. Після розтину фасціальної піхви сухожилля поділяють в сагітальній або фронтальній площині на дві рівні половини, які послідовно відтинають (рис. 218). При фронтальному розтині дорсальну половину перетинають у п`яткової бугра, вентральную - у верхнього кінця. Після установки стопи в коригувати положенні під кутом 90 ° до гомілки обидві половини сухожилля накладають один на одного і скріплюють 2-3 швами. При розтині сухожилля в сагітальній площині воно розділяється на внутрішню і зовнішню половини. При комбінації кінської стопи з паралітичної клишоногістю внутрішня частина ахіллового сухожилля більш напружена і підтримує супінацію п`яти. У цих випадках слід дистально відсікати внутрішню половину сухожилля. При комбінації кінської стопи з вальгірованной стопою, навпаки, з метою ослаблення пронации п`яти дистально відсікають зовнішню половину сухожилля. Після зшивання сухожилля і шкірної рани накладають гіпсову пов`язку при положенні стопи під прямим кутом до гомілки зі включенням колінного суглоба терміном на 1,5 місяця. Через 7-10 днів після операції пов`язка обрізається нижче колінного суглоба. Більш висока пов`язка в перші дні після операції створює більший спокій для хворого. Після цього хворий переходить на носіння звичайної або ортопедичного взуття.
Мал. 218. Подовження ахіллового сухожилля.
а - дугоподібний шкірний разрез- б - подовження у фронтальній площині: в - подовження в сагітальній площині.
Операція на кістках. При поширеному паралічі м`язів, що оточують той чи інший суглоб, і подальшому розтягуванні сухожильно зв`язкового апарату розвивається надмірна пасивнарухливість або розхитаність суглоба. Операції пересадки сухожиль, що вимагають здорових повноцінних м`язів для переміщення, в цих випадках безцільні. Доводиться вдаватися до операцій на скелеті, ставлячи перед собою завдання домогтися стійкості суглоба шляхом повної або часткової нерухомості його. Найбільш поширеними з цієї групи операцій є артродези1.
З вітчизняних хірургів В. І. Розумовський перший зробив операцію артродеза в 1907 р Надалі в його методику було внесено багато удосконалень і запропоновані різноманітні способи. Оперативним шляхом нерухомість суглоба може бути досягнута видаленням хряща з суглобових кінців кісток або застосуванням кісткових трансплантатів, які фіксують суглоб. На нижніх кінцівках при залишкових явищах поліомієліту найчастіше робиться артродез для стабілізації стопи. З існуючих численних способів найбільш поширений спосіб Опель-Лортіуара.
Техніка операції. З розрізу по зовнішньому краю стопи, що починається на кілька сантиметрів вище лінії суглоба і проходить всередину від зовнішньої кісточки, виділяють таранную кістка. Перетином її зв`язкового апарату звільняють таранную кістка від з`єднання з оточуючими кістками, після чого видаляють хрящової покрив з суглобової поверхні таранної кістки, вилки гомілки і інших кісток, що зчленовуються з нею. Видалення хряща з таранної кістки можна виробляти, тимчасово витягуючи її з операційної рани, після чого таранную кістка знову вкладають в утворену після вилучення порожнину. Для кращої адаптації і більш тісного контакту оголених від хрящового покриву таранної кістки і стінок порожнини між собою таранную кістка надсекают в поздовжньому і поперечному напрямку, що, крім того, сприяє і більш швидкої консолідації (Г. С. Бом). Після пошарового зашивання рани накладають гіпсову пов`язку при положенні стопи під кутом 100-110 ° до гомілки. Термін носіння пов`язки залежить від освіти міцного анкилоза. Зазвичай він настає не раніше ніж через 3-5 місяців. Зазначеною операцією досягається можливість стійко і безболісно користуватися кінцівкою, і хворий звільняється від носіння апарата.
При наявності різко виражених бічних деформацій стопи артродез за способом опель не дає задовільного результату. Тому в таких випадках слід проводити артродез Таран-п`яткової, Таран-човноподібної і п`яткової-кубовидного суглоба, в якому відбуваються супінаторние і пронаторной руху. Гомілковостопний суглоб, навпаки, не артродезіруется як не бере участі в бічних рухах стопи. Збереження рухливості в гомілковостопному суглобі полегшує ходьбу, особливо сходження і спуск по сходах.
При різко вираженому відвисання дистального кінця стопи операція артродеза комбінується стенодезом, т. Е. укорочением групи розгиначів. Вони фіксуються в кістковому жолобки на передній поверхні великогомілкової кістки над гомілковостопним суглобом або проводяться через один або два кісткових каналу, просвердлених в нижній третині великогомілкової кістки. Стабілізуючі операції на стопі зазвичай робляться у дітей 11 -12 років.
Артродез колінного суглоба показаний при паралічі чотириголового м`яза і ослабленні згиначів колінного суглоба для того, щоб дати можливість хворому звільнитися від апарату, без якого він не може користуватися кінцівкою. Ця операція робиться набагато рідше, ніж стабілізація стопи, так як нерухомість колінного суглоба створює певні незручності при сидінні, взуванні та інших рухах, чому і вдаються до неї в крайніх випадках у підлітків. На верхньої кінцівки стабілізації піддається найчастіше плечовий суглоб при його розпущеності. В результаті артродеза хворий отримує можливість здійснювати рух за рахунок лопаткових м`язів зважаючи на утворення анкілозів між лопаткою і плечової кісткою.
Техніка операції. Плечовий суглоб розкривають з поздовжньогорозрізу 10-12 см, що йде від акроміального відростка через лінію суглоба і великий бугор. Після розтину капсули паралельно sulcus intertubercularis виділяють сухожилля довгої головки двоголового м`яза і відтинають у місця прикріплення до tuberositas stfpraglenoidalis лопатки. Головку плеча виводять з суглоба, хрящ удаляют- суглобових поверхонь лопатки і головки. Верхню і нижню поверхню акроміального відростка також оголюють до кістки. Відводячи руку до 60-70 °, прилаштовувати оброблені суглобові поверхні один до одного, домагаючись максимально щільного їхнього зіткнення. Будова плечового суглоба допускає лише обмежену адаптацію кінців кісток, що відбивається на тривалості освіти анкилоза. Тому поряд додаткових заходів намагаються домогтися більш термінової фіксації лопатки і плечової кістки. Це досягається включенням надсеченная акромиального відростка в розщепів великого бугра або забиванням кісткового або металевого штифта через акромион в головку. Після пошарового зашивання на тулуб і всю кінцівку в положенні відведення на 60-70 ° та легкої зовнішньої ротації накладають гіпсову пов`язку. Для більшої міцності рекомендується між торакальної частиною пов`язки і верхньої кінцівки вгіпсовать дерев`яну палицю. Через 1,5 місяця пов`язку на протязі від ліктьового суглоба до пальців перетворюють в шину, починають масаж і руху в ліктьовому суглобі і кисті. Плечовий суглоб залишається фіксованим до утворення міцного анкилоза, який настає зазвичай через 3-4 місяці і підтверджується рентгенограммой.
Іншим видом стабілізуючою операції при залишкових явищах поліомієліту є операція артроріза *.
* Від грецького слова anron - суглоб і risomai - обмежують.
З вітчизняних хірургів її вперше справив Р. Р. Шкідливий в 1933 р Сутність артроріза полягає в створенні кісткового перешкоди, що обмежує обсяг одного певного руху, наприклад згинання стопи, при збереженні інших рухів в суглобі. Кісткова перешкода створюється за допомогою вільних або стебельчастих кісткових трансплантатів, що укладаються у вигляді розпірки між двома кістками (наприклад, таранної і великогомілкової) для обмеження розгинання стопи. За місцем розташування трансплантатів розрізняють передні, задні і бічні артрорізи. Їх рідко застосовують як самостійну операцію, частіше роблять у вигляді доповнення до пересадки сухожиль при недостатній повноцінності останніх.
