Диференціальний діагноз гострого апендициту - хірургія дитячого віку
Відео: 22-23 травня 2014
При диференціальному діагнозі слід мати на увазі захворювання, які можна змішати з гострим апендицитом. Досвід хірургів, а також наш власний показує, що ряд захворювань у дітей можна прийняти за напад апендициту, що веде до неправильної діагностики і непотрібної операції видалення відростка. Тому ми зупинимося на тих захворюваннях, які особливо часто є приводом для подібних помилок і мають найбільше практичне значення. Правильний діагноз гострого апендициту у дітей і своєчасне лікування багато в чому залежать від анамнезу. Так як в більшості випадків діти не можуть дати потрібних відомостей про себе, а батьки навіть при ретельному і вмілому расспросе часто дають неповні і невірні відомості, завжди треба не тільки уважно поставитися до анамнезу, а й вміти дати йому правильну оцінку. Ми розберемо тут такі захворювання, які можуть вести до помилкової діагностики гострого апендициту: плевропневмонія, черевний тиф, камені нирок і пієліт, пневмококової перитоніт, ентероколіт, геморагічну пурпуру, туберкульозне ураження черевної порожнини, ревматизм, кір, паротит, хвороба Боткіна (інфекційний гепатит) , вульвовагініт, а також білі (fluor albus), перші менструації і перекрут кісти яєчника.
За даними нашої клініки, які найчастіше трапляються діагностики гострого апендициту при направленні хворого в стаціонар спостерігалися при ентероколіті, копростазе, аскаридозі і грипі. Клінічна картина копростазу і аскаридозу викладена нами на стор. 360. Помилки діагностики здебільшого залежать від недостатнього обстеження хворого і неправильної оцінки анамнезу.
Диференціальний діагноз між апендицитом і плевропневмонией має велике практичне значення. У дітей пневмонії та діафрагмальні плеврити постійно супроводжуються різкими болями в животі, напругою черевних м`язів і хворобливістю при пальпації. Ці явища при плевропневмонія пояснюються роздратуванням нижніх міжреберних нервів, що іннервують як діафрагму, так і черевні м`язи і шкіру живота. Однак потрібно сказати, що при ретельному дослідженні правильний діагноз поставити зазвичай неважко.
При пневмонії насамперед звертає на себе увагу прискорене дихання і роздування крил носа, іноді почервоніння обличчя (характерне почервоніння щоки на стороні ураженої легені), висока температура (39-40 °). Наявність ознобу на початку захворювання також здебільшого говорить на користь пневмоніі- при гострому апендициті озноб спостерігається як рідкісний виняток.
При дослідженні живота важливо відзначити, що напруга черевної стінки при пневмонії носить непостійний характер: часом воно зникає, особливо при вдиху або при повторному обстеженні з відволіканням уваги хворого. У такі моменти вдається досить глибоко і добре промацати праву клубову область безболісно для хворого. Всі ці дані повинні навести на думку про поразку органів грудної клітини. Дослідження легких в більшості випадків тут же виявляє зміна в них і веде до розпізнаванню починається плевропневмонії. У деяких випадках зміни в легенях виражені неясно (невисока температура, негативні дані при -перкуссіі і аускультації).
Тоді допомагає дослідження крові і рентгеноскопія: високий лейкоцитоз і тінь на місці пневмонического фокуса характерні для пневмонії. Як правило, болі в животі і напруження черевної стінки викликають ураження правої легені, але в окремих випадках нам доводилося бачити це і при лівосторонньої плевропневмонії. Дуже важливо при підозрі на гострий апендицит уважно дослідити легкі для виключення запального процесу в них.
Черевний тиф може симулювати гострий апендицит не тільки в перші дні хвороби, а й в більш пізні терміни (на 8-12-й день хвороби). Приводом до помилкового діагнозу гострого апендициту служать болю в животі, іноді супроводжуються блювотою, і підвищення температури.
Труднощі діагнозу в подібних випадках змушує навіть досвідчених хірургів піддавати таких хворих операції. Однак уважна оцінка симптомів і докладний анамнез дозволяють в більшості випадків виключити апендицит і шляхом подальшого спостереження за хворими підійти до правильного діагнозу. Добре зібраний анамнез має тут дуже важливе значення. При расспросе з`ясовується, що, крім болю в животі, на початку захворювання, а іноді і в наступні дні у хворого спостерігалася головний біль, температура 39-40 °, іноді озноб і з самого початку важкий загальний стан-в окремих випадках при черевному тифі в перший і другий день відзначається пронос. Наявність високої температури до 39-40 ° в перші ж дні хвороби і головний біль відразу повинні викликати сумнів у діагнозі апендициту.
Пульс на початку черевного тифу рідко буває уповільненим. Цей симптом з`являється лише в наступні дні і тоді є дуже цінним зазначенням. Тому розраховувати на цю ознаку не можна. У початковому періоді черевного тифу пульс відповідно підвищенню температури прискорений, але наповнення його залишається достатнім. При апендициті пульс також прискорений, але не відповідає температурі, яка буває менш високой- порівняно мале його наповнення при начебто хорошому загальному стані хворого вказує на участь очеревини в запальному процесі. Обстеження черевної стінки при черевному тифі не може виявити напруження м`язів, настільки характерного для апендициту.
Біль, що локалізується при апендициті в правої клубової області, при тифі носить менш визначений характер і відчувається хворим по всьому животу, лише іноді переважаючи в правому нижньому квадранті.
Селезінка в перші дні черевного тифу не збільшена, тому стан її не може служити діагностичною ознакою. Наш досвід показує, що особливо важливо вміти відрізнити черевний тиф від апендициту в початковому його періоді. У наступні дні хвороби розпізнавання при уважному
відношенні до даних анамнезу і клініки не представляє значних труднощів.
Картина білої крові також може допомогти з`ясуванню діагнозу. Апендицит, як правило, характеризується лейкоцитозом, а черевний тиф - лейкопенією.
Камені нирок у дітей вважалися до останніх років рідкісним захворюванням. Однак у зв`язку з поліпшенням діагностики і розвитком додаткових методів дослідження, особливо урографии (ретроградної і внутрішньовенної), з`ясувалося, що це страждання зустрічається значно частіше, ніж думали до цих пір. У значному відсотку випадків камені нирок у дітей залишаються нерозпізнаними і також можуть служити приводом до помилкової діагностики апендициту.
Ниркова колька починається раптовим приступом болю в животі і може супроводжуватися блювотою. Якщо камінь розташований в правій нирці, балії або сечоводі, то напад болів праворуч, іноді супроводжується напругою м`язів, дає підставу прийняти його за гострий апендицит. При уважному огляді вдається все ж зазначити, що болі носять колікоподібною характер і що в момент їх затихання м`язову напругу зникає і живіт залишається м`яким. Крім того, хворі з нирковою колькою неспокійно метаються по ліжку, не знаходячи собі зручного положення, тоді як при апендициті вони лежать спокійно. Температура при нирковій коліці, як правило, залишається нормальною.
Аналіз сечі, взятий під час або безпосередньо після кольки, зазвичай виявляє наявність свіжих еритроцитів.
Слід згадати ще про біль при сечовипусканні. Цей симптом, який іноді спостерігається при апендициті, постійно веде до неправильної діагностики, направляючи думку лікаря на помилковий шлях. Тим часом болі при сечовипусканні можуть спостерігатися і при аппендикулярном инфильтрате, розташованому в малому тазі, коли в процес втягується сечовий міхур. У таких випадках випорожнення останнього викликає біль. У дітей старшого віку при расспросе вдається з`ясувати, що біль набирає чинності по закінченні сечовипускання, коли міхур максимально скорочується. Дослідження пальцем через пряму кишку легко підтверджує наявність болючого інфільтрату в малому тазу за сечовим міхуром.
Пієліти, особливо у дівчаток, також можуть викликати болі в животі, а іноді і блювоту. Однак при пиелите зазвичай не вдається виявити типового для апендициту напруження м`язів черевної стінки-аналіз сечі, в якій при пиелите буває багато лейкоцитів, вирішує питання.
Велике практичне значення ще недавно мав диференційний діагноз між пневмококові перитонітом і гострим апендицитом. Якщо при апендициті показано раннє оперативне втручання, то при пневмококової перитоніті воно, навпаки, в початковій стадії хвороби вважалося протипоказаним. У деяких випадках диференційний діагноз між цими двома захворюваннями дуже ускладнений, але при уважному підході часто може бути поставлений правильно. В даний час після введення в практику сульфаніламідів і особливо пеніциліну питання про діагностичної помилку між апендицитом і пневмококові перитонітом втратив свою гостроту. Лапаротомія і видалення червоподібного відростка, вироблені в гострій стадії пневмококової перитоніту, не приносять шкоди хворому, а подальше лікування пеніциліном рятує його.
Відмітною ознакою пневмококової перитоніту зазвичай є раптове бурхливий початок: відразу виникають різкі болі в животі, підвищена температура, блювота і пронос. В анамнезі немає вказівок на попередні напади, як це часто спостерігається при апендициті.
Огляд хворого дає ясну картину перитоніту: стан інтоксикації, запалі очі з темними колами під ними, малий частий пульс, сухий обкладений язик. Живіт болючий і напружений всюди, але часто з переважанням напруги і хворобливості в правої клубової області. В особливо важких випадках з перших же днів відзначається сплутаність свідомості і марення, чого не буває при апендициті. Бред і втрата свідомості при апендициті спостерігаються рідко і тільки в пізні терміни хвороби при розвиненому загальному перитоніті (докладніше див. «Пневмококової перитоніт»).
Із захворювань кишечника приводом до помилкової діагностики може бути геморагічна пурпура (purpura haemorrhagica) -хвороба Шенлейн - Геноха.
При кишковій формі геморагічної пурпури, що називається тепер геморагічний капіляротоксикоз, відбуваються крововиливи в кишкову стінку у вигляді субсерозних гематом, що веде до подразнення очеревини і серозного випоту в неї. Все це супроводжується появою болю в животі, а іноді і блювотою, але болю при пурпурі більш розлиті, ніж при апендициті. Ретельний анамнез часто дає вказівки на попередні крововиливи і кровоточивість. Діагноз зазвичай з`ясовується при огляді шкіри хворого, на якій в більшості випадків видно крововиливи.
З запальних захворювань черевної порожнини, які можуть бути прийняті за гострий апендицит, розглянемо туберкульозне ураження брижових лімфатичних вузлів і очеревини. Ці захворювання як у дітей, так і у дорослих дають іноді клінічну картину, подібну з гострим апендицитом.
Довго існуючий туберкульозний лімфаденіт мезентеріальних вузлів завжди супроводжується запаленням навколишнього клітковини і прилеглої парієтальної очеревини. При загостренні процесу з`являються болі в животі, і обмацування його в правої клубової області викликає хворобливість, що пояснюється найбільш частою локалізацією туберкульозного лімфаденіту в ілеоцекальногообласті і брижі тонких кишок. Все ж при туберкульозі процес протікає не так гостро, і обстеження дитини дозволяє встановити туберкульозний характер захворювання. У деяких випадках туберкульозного лімфаденіту може мати значення «мезентеріальний симптом» Штернберга - поєднання хворобливості в двох точках: в правої клубової області і зліва, трохи вище від пупка, приблизно на рівні II поперекового хребця, т. Е. Відповідно до місця прикріплення кореня брижі. Наявність одночасної хворобливості в обох цих точках свідчить про поразку мезентеріальних вузлів.
Туберкульозний перитоніт дає дуже різноманітну картину в залежності від періоду хвороби. У ряді випадків при гострому початку захворювання його легко прийняти за гострий апендицит. Дуже важливим є правильний анамнез, який вказує на наявність у хворого туберкульозу. При туберкульозному перитоніті часто спостерігається значне збільшення і здуття живота, але при дослідженні передньої черевної стінки не буває характерного для апендициту м`язового напруги праворуч, а хворобливість не має постійної локалізації. У деяких випадках диференційний діагноз між туберкульозним перитонітом і апендицитом дуже важкий, і тільки оперативне втручання вирішує питання. У разі помилкової операції при туберкульозному перитоніті необхідно ввести в черевну порожнину стрептоміцин (100 000-200000 ОД) і в подальшому застосовувати протитуберкульозне лікування.
За останні роки нам неодноразово доводилося спостерігати, що хворих з ревматичної атакою направляють до хірурга з діагнозом апендициту. Приводом для цього служать болю в животі, які бувають у хворих на ревматизм. Болі в животі при ревматизмі можуть залежати від трьох причин: від ураження очеревини (полісерозіти), внаслідок іррадіації при ревмокардиті і як корешковая іррадіація при ураженні дрібних суглобів хребта. Раптовий початок болю в поєднанні з підвищеною температурою, іноді супроводжується блювотою, нагадують симптоми апендициту. Однак дослідження серця, суглобів і дані анамнезу здебільшого дозволяють поставити правильний діагноз і уникнути непотрібної операції у тяжкохворого. З інфекційних захворювань, що супроводжуються скаргами, схожими на скарги при апендициті, слід згадати кір, інфекційний паротит і хвороба Боткіна (інфекційний гепатит).
Можливість змішування кору з апендицитом на перший погляд здається дивною, але вона цілком реальна. У продромальному періоді кору у дитини іноді з`являються болі в животі, що локалізуються в правої клубової області-якщо при цьому відзначається ще невелике підвищення температури, то легко ставлять діагноз гострого апендициту.
Таку локалізовану хворобливість намагаються пояснити ураженням лімфатичного апарату червоподібного відростка при кору поряд з подібним поразкою інших відділів лімфатичної системи в продромальному періоді. Гістологічні зміни в червоподібному відростку, що виникають в продромальному періоді кору, мабуть, можуть викликати больові відчуття в області сліпої кишки і тим самим симулювати напад апендициту. Дитячі лікарі повинні знати про цю обставину і не забувати досліджувати зів і слизову оболонку рота при огляді дитини.
Як відомо, інфекційний паротит (свинка) дає ураження підшлункової залози, яєчка у хлопчиків, а у дівчаток яєчника. Якщо панкреатит або поразка яєчника у дівчинки відбувається на початку захворювання, коли явища з боку привушних залоз виражені ще не ясно, то виникли в животі болі можуть дати привід підозрювати апендицит. Ретельне дослідження хворого в цілому, а також мінливість локалізації болю в животі дозволяють виключити апендицит.
При панкреатиті, крім того, спостерігається підвищення кількості діастази в сечі, чого не буває при нападі апендициту.
У початковому періоді хвороба Боткіна (інфекційний гепатит) також викликає іноді досить різкі болі в животі. Слід зазначити невизначеність локалізації болю і болючість не тільки в області сліпої кишки, але і по всьому кишечнику. При пальпації визначається кілька збільшена і хвороблива печінку. Треба не забувати оглядати склери, в яких дуже рано виявляється легке жовтяничне фарбування.
Остання група захворювань, на яких ми зупинимося, кажучи про диференціальної діагностики, - вульвовагиніти, білі (fluor albus), а також перші менструації у дівчаток.
Іноді при вульвовагинитах і білях інфекційний процес поширюється на область малого тазу і дає картину обмеженого перитоніту. У цих випадках з`являються болі внизу живота, іноді супроводжуються блювотою і підвищенням температури. Відмінними ознаками при цьому будуть: локалізація найбільшої хворобливості внизу живота над лобком, поширення її в обидві сторони, а не тільки вправо, і наявність виділень з піхви.
У період, що передує першим менструацій, у дівчаток спостерігаються болі в животі. Якщо болю не дуже гострі, вони дають привід запідозрити хронічний аппендіціт- в тих же випадках, коли біль досягав значної сили, виникає припущення про гострий апендицит. Напади болю можуть повторюватися і з`являються іноді як провісники регул за кілька місяців до їх початку. Однак відсутність температури і блювоти при повторюваних нападах болю дозволяє виключити апендицит. Крім того, болі локалізуються внизу живота по середній лінії над лобком і іррадіюють в сторону придатків в обидві сторони. Напруга м`язів відсутня.
Надзвичайно рідко у дівчаток за апендицит може бути прийнята перекручена кіста яєчника. Діагностика дуже важка, але в обох випадках показано термінове оперативне втручання. Слід ще зауважити що у дівчаток у віці 13-15 років, коли вони вже почали менструювати, можуть з`явитися болі в животі на грунті крововиливу в яєчник (апоплексія яєчника). Це спостерігається рідко, але в таких випадках іноді ставиться діагноз гострого апендициту і хворі піддаються операції, на якій відросток виявляється незміненим. Необхідно оглянути яєчники і накласти тонкий кетгутовий шов на ділянку, що кровоточить його тканини.
