Дефекти розвитку пальців - хірургія дитячого віку
Відео: Гімнастика для пальців рук
Дефекти розвитку пальців (полідактилія, синдактилія) по суті слід було б об`єднати з попередніми пороками, але зважаючи на великий практичного значення ми їх розглядаємо окремо Дефекти розвитку пальців і кисті займають перше місце по частоті випадків і по великій різноманітності форм. Їх можна розділити на три основні групи: 1) зменшення числа пальців, 2) збільшення числа пальців і 3) зрощення пальців між собою.
Зменшене число пальців і їх недорозвинення звуться ектродактіліі (ectrodactylia). Ця група дефектів зустрічається рідше двох інших. Недорозвинення пальців або їх повна відсутність може комбінуватися з іншими пороками розвитку кінцівки (відсутністю променевої або гомілкової кістки і т. П.). Іноді кисть має роздвоєну форму у вигляді клешні рака число пальців зменшено, і вони сидять з двох сторін кисті. Форми ектродактіліі можуть бути дуже різноманітними.
Діти вправно користуються своїми небагатьма і часто потворними пальцями. Оперативне втручання при цьому дефекті пальців не слід застосовувати в ранньому віці. Надалі хворий сам може вказати на деякі недоліки функції, які іноді можна виправити оперативно.
Надмірне розвиток пальців, полідактилія (polydactylia), зустрічається значно частіше. Число і форма розвитку додаткових пальців різні. Найбільш часто спостерігається один додатковий палець на руці, іноді на обох руках чи навіть відразу на всіх чотирьох кінцівках. Відзначено випадки, коли число пальців на одній кінцівки досягало 7-10. Полідактилія можна розділити на три типи: роздвоєння крайнього пальця (великого чи мізинця), заміна одного крайнього пальця двома пальцями або великою кількістю додаткових пальців і додаткові пальці у вигляді рудиментарних придатків. Частіше буває додатковий мізинець, причому він або висить на тонкій шкірної ніжці, або є цілком розвиненою палець, який має скелет і зчленовується з пястнофалангових суглобом нормального мізинця або великого пальця (рис. 194, а і б).
Діагностика не становить труднощів, але перш ніж приступати до операції, необхідно зробити рентгенограму кисті, щоб з`ясувати точні взаємини скелета додаткового пальця і його зчленування з сусіднім пальцем. Тільки за цієї умови ампутація, або екзартікуляція, буде проведена правильно. Інакше можливо залишення частини епіфіза основної фаланги додаткового пальця. Цей залишок кістки в майбутньому може рости і утворити виступ, який зажадає повторної операції.
Операцію видалення додаткового пальця можна робити, починаючи з перших місяців життя, як тільки вдасться з`ясувати анатомічні взаємини скелета. При виокремлення пальця у маленьких дітей, з огляду на рясного розвитку клітковини, слід правильно розраховувати розріз шкіри, щоб не отримати натягу її при зашивання. Замість рекомендованого в інструкціях розрізу ми при виокремлення додаткового пальця викроює шкірні клапті овальними розрізами, зверненими опуклістю до пальця. Це дозволяє зашити рану без натягнення. При наявності додаткового пальця, добре розвиненого і рівного по величині I пальця, іноді важко вирішити, який з них слід видалити. У цих випадках потрібно встановити, як розвинені п`ястно кістки і м`язи, а головне, сухожилля кожного пальця, і проводити видалення в залежності від їх функції. Зазвичай гірше розвинений палець, розташований зовні.
Видалення додаткових пальців рудиментарного типу не становить труднощів. Не слід тільки їх видаляти перев`язкою, як це робили раніше, а потрібно відсікати і зашивати рану одним або двома швами.
Мал. 194.
а - полідактилія у хлопчика 8 років-б - рентгенограма того ж хворого.
Мал. 196. Рентгенограма біляшкірного синдактилії 3 і 4 пальців.
Мал. 198. Рентгенограма при кінцевій синдактилії.
Зрощення сусідніх пальців між собою, що носить назву синдактилії (syndactylia), має вельми різноманітні форми. Для хірурга воно представляє особливий практичних інтерес. Це аномалія, безсумнівно, є результатом зупинки розвитку в ранньому періоді внутрішньоутробного життя. Пальці на початку розвитку з`єднані між собою шкірними містками за типом перетинки. Приблизно до кінця другого місяця утробного життя пальці роз`єднуються. Якщо цього роз`єднання не відбудеться, утворюється та чи інша різновид синдактилії.
Мал. 195. Синдактилія. а - кожная- б - кісткова.
Таким чином, правильніше говорити про нерозділене пальців, ніж про їх зрощенні. Синдактилія зустрічається в самих різних формах. Можна, однак, виділити чотири основні форми її: перетинкова, шкірна, кісткова і кінцева.
Перетинчаста форма являє собою найбільш легку, неповну синдактилії. Пальці з`єднані між собою шкірною складкою у вигляді перетинки, яка доходить до середини основних фаланг. Ця перетинка майже не сковує рухів пальців.
При шкірної повної синдактилії пальці з`єднані між собою на всьому протязі. Шкіра одягає пальці, як рукавиця, і раздвигание їх може бути різко обмежено. В інших випадках кінці пальців розділилися і досить вільно розсуваються, і шкіра між ними розтягується у вигляді перетинки (рис. 195, а). Шкірна синдактилія найчастіше спостерігається між III і IV пальцями руки (рис. 196), але може зустрічатися на всіх пальцях.
При кісткової синдактилії, крім зрощення м`яких тканин, спостерігається ще з`єднання кісток кінцевих фаланг пальців. Нігті при цьому також бувають зрощені і деформовані, а іноді є один великий спотворений ніготь (див. Рис. 195, б).
Мал. 197. Кінцева синдактилия.
Кінцева форма синдактилії, яку називають також амніотичної, зазвичай поєднується з недорозвиненням решт деяких пальців *. Кілька пальців з недорозвиненими кінцями спаяні разом, нагадуючи положення руки акушера (рис. 197). Спайка зазвичай шкірна, але іноді бувають спаяні також і кінцеві фаланги. Міжпальцевих складки при цій формі синдактилії розвиваються правильно, що легко визначається проведенням пуговчатого зонда між пальцями. На рентгенограмі виявляється дефект розвитку скелета пальців різного характеру (рис. 198).
Відео: Розвиток мовлення у дітей 1-3 року Тема «Іграшки»
* Назва «амниотическая синдактилия» слід вважати неправильним, оскільки ця теорія не може в даний час вважатися обґрунтованою.
Мал. 199. Операція по Дідо.
Оперативне лікування синдактилії і термін втручання залежать від її форми. Раннє втручання може бути рекомендовано тільки при кінцевій формі синдактилії. Після роз`єднання кінців зрощених пальців розвиток їх йде більш правильно, а тому операцію, яка полягає в розтині перемичок, можна зробити в ранньому віці (до року). При інших трьох формах синдактилії рання операція протипоказана.
Після операції, зробленої у маленької дитини, на бічній поверхні пальця утворюється рубець, який перешкоджає росту- тому палець дугообразно згинається і викривляється. Тільки після того, як пальці виростають і стають довшими, можна оперувати повну синдактилії. Таким чином, операцію слід робити у дітей, які досягли віку 5-7 років. Це дає їм можливість піти в школу з функціонально і косметично повноцінної пензлем.
Широке поширення в літературі отримав спосіб Дідо (рис. 199).
При широких великих перетинках за допомогою двох прямокутних клаптів іноді вдається закрити обидва пальця. Однак цей спосіб не виправдав себе на практиці: зашивання клаптів відбувається зі значним натягом, внаслідок чого загоєння відбувається погано. Надалі під час росту грубий рубець призводить до викривлення пальця.
Мал. 200.
У 1957 р опубліковано спосіб В. А. Штурма. При цьому способі, що є подальшою модифікацією способу Дідо, одночасно формується межпальцевая складка, ніж він вигідно відрізняється від методу Дідо. Дугоподібна форма викроювати шкірних клаптів і застосування перфоруючих їх розрізів створюють можливість кращого закриття дефектів, що утворюються на пальцях після їх поділу.
В окремих випадках у дітей старшого віку і підлітків можна отримати успішне загоєння, користуючись методикою В. А. Штурма.
Недоліки старих способів, при яких проводиться пластика місцевими тканинами, змусили нас з 1946 р перейти до застосування вільної пересадки шкіри для закриття дефекту, що виходить після поділу зрощених пальців.
У всіх випадках синдактилії, що вимагає пластики шкіри, ми користуємося ґратчастим клаптем за методом Дрегстедт-Вільсона. Операція проводиться під наркозом з двома помічниками. Поки хірург з одним помічником поділяють зрощені пальці, другий помічник бере з передньої поверхні протилежної стегна під всю його товщу вільний шкірний клапоть, відповідний довжині і 2/3 ширини дефекту, що утворюється при поділі пальців. Клаптик в формі витягнутого овалу відповідає формі дефекту. Широка його частина використовується на освіту межпальцевой складки, а вузька направляється до кінчиків пальців (рис. 200). Насічки на клапті ми наносимо до відділення останнього від донорської поверхні, що виключає нею зайву травматизацію. Після зупинки кровотечі клапоть вшивають в краї дефекту тонкими вузловими швами або безперервним петлеподібним швом Мультановського. На рану накладають суху марлеву прокладку, яка притискає клапоть до поверхні рани. Після операції пальці фіксуються гіпсової лонгетой в стані розведення на 10 днів.
Як показали спостереження клініки, ця методика дає найкращі функціональні і косметичні результати, які були простежені Н. В. Прокопенко у 36 оперованих дітей у віддалені терміни. Вільна пластика шкіри усуває утворення грубого рубця, який при старих способах порушував розвиток пальців, і дозволяє створити міжпальцевих складку. Наявні до операції деформації і викривлення після поділу пальців залишаються і лише частково виправляються з віком.
