Сторонні тіла дихальних шляхів - хірургія дитячого віку
В результаті поганої звички дітей все брати в рот і при поганому нагляд в дихальні шляхи дитини можуть потрапляти різні дрібні предмети. Порівняно рідко у дітей чужорідні тіла потрапляють в дихальні шляхи при прийомі їжі. Серед сторонніх тіл у дітей до 5 років, по А. Н. Рябінкіна, переважають насіння соняшнику і деяких інших рослин (кавун, горох та ін.).
Від форми і величини чужорідного тіла залежить перебіг і розпізнавання хвороби. Сторонні тіла з нерівною, шорсткою поверхнею мають меншу рухливістю і часто фіксуються у верхньому відділі дихальної трубки під голосовими зв`язками, тоді як круглі і гладкі предмети опускаються нижче, в трахею або бронхи, де можуть залишатися рухливими або неподвіжнимі- в останньому випадку вони закупорюють бронх.
клініка при сторонніх тілах різна. У разі розташування чужорідного тіла під голосовими зв`язками розвивається картина стенозу, голос змінюється і стає хриплим. З приєднанням запальних явищ, набряку та
спазму голосової щілини явища різко наростають і можуть привести до асфіксії.
Рухливі (звані також балотується) сторонні предмети викликають часом напади кашлю і задухи в зв`язку з пересуваннями стороннього тіла і роздратуванням слизової трахеї і бронха. Приступ задухи і кашлю може повести до переміщення стороннього тіла в подголосовой простір, де воно може ущемити, закрити голосову щілину і викликати зупинку дихання. Іноді асфіксія настає при переміщенні в подголосовой простір навіть маленького чужорідного тіла, яке не може закрити його. У подібних випадках виникнення асфіксії пояснюється рефлекторним спазмом голосових зв`язок. Якщо не буде негайно надано допомогу (трахеотомія), дитина гине від асфіксії. Приступ різкого кашлю і задухи, іноді доходить до блювоти з ціанозом, з`являється зазвичай відразу ж після аспірації стороннього тіла, а потім періодично повторюється.
При огляді дитини відзначають задишку, невелику охриплість, особливо при покашлюванні (голос молодого півня), і в різному ступені виражене втягнення елігастрія і міжреберних проміжків. При аускультації іноді прослуховується звук грюкання чужорідного тіла. Ляскання можна відчути також пальцем, якщо при вислуховуванні одночасно поставити палець на трахею. У наступні дні можуть приєднатися запальні явища в бронхах і легеневої тканини-тоді при вислуховуванні з`являються ще і хрипи.
При нерухомому чужорідне тіло симптоматология може бути дуже бідною. Якщо тіло повністю закупорює просвіт бронха, то легке не дихає, перкусія дає вкорочення перкуторного звуку, а аускультація - ослаблене дихання. Поділ чужорідних тіл на рухомі і нерухомі кілька умовно, так як вони завжди можуть переходити з одного стану в інший, але практично це поділ має значення.
Якщо чужорідне тіло не буде діагностовано і тривало залишається в дихальних шляхах, то виникає ряд вторинних змін. Спочатку з`являються явища бронхіту, потім розвивається гнійна пневмонія, яка приймає затяжний перебіг. Пневмонії передує ателектаз легкого (внаслідок закупорки бронха стороннім тілом), що створює сприятливі умови для розвитку мікроорганізмів. Чужорідне тіло може викликати пролежень стінки бронха, утворюється гнійник легкого і бронхоектази. Дитина, поступово виснажуючи, гине від сепсису. У рідкісних випадках гнійник прокладає собі шлях назовні і розкривається через грудну клітку або спорожняється через бронх. При розтині гнійника разом з гноєм в окремих випадках виділяється і чужорідне тіло, і хворий одужує. Після тривалого перебування стороннього тіла можуть розвинутися бронхоектазів, які вимагають надалі хірургічного лікування. Чим дитина менше, тим важче у нього протікають все легеневі ускладнення.
діагноз
Діагноз зазвичай ставиться на підставі анамнезу і клінічних даних. Анамнез має важливе значення, так як в ряді випадків клініка буває недостатньо ясна. Звук грюкання чужорідного тіла служить вирішальним діагностику ознакою. На жаль, цей симптом зустрічається не у всіх випадках, а тільки при рухливих сторонніх тілах в перші дні хвороби.
Рентгенологічне дослідження може бути підсобним методом діагностики. Більшість сторонніх тіл рослинного походження не дає тіні. Металеві сторонні тіла рентгенологічно визначаються точно. У деяких випадках при рентгеноскопії вдається відзначити вторинні симптоми, що дозволяють підозрювати чужорідне тіло: ослаблення дихальної екскурсії на хворому боці, ділянку ателектазу легеневої тканини, зміщення середостіння в хвору сторону і емфізема на здоровій стороні. При розвиваються запальних явищах в легенях визначається пневмонія або абсцес. Із захворювань, клінічна картина яких буває подібна до клінікою стороннього тіла дихальних шляхів, слід пам`ятати дифтерію, коровий круп, туберкульоз бронхіальних залоз і нарив при туберкульозному спондиліті.
Спадний дифтерійний круп у маленьких дітей може давати раптово розвивається картину стенозу. Батьки при цьому іноді пов`язують початок захворювання з прийомом їжі, а тому виникає підозра на стороннє тіло. Корової круп також може викликати сумнів. Уважне вивчення дитини з`ясовує наявність інфекційного захворювання.
Великі пакети бронхіальних вузлів, стискаючи біфуркацію трахеї, викликають утруднення дихання, кашель і зміна голосу- така клінічна картина дуже нагадує симптоми при чужорідне тіло дихальних шляхів. В окремих випадках нам доводилося спостерігати прорив туберкульозного розпався лімфатичного вузла в бронх (це підтверджувалося потім на розтині). Шматочки розпався вузла, потрапляючи в просвіт бронха, дають ту ж картину, що і чужорідне тіло. В одному з таких випадків була зроблена бронхоскопія і шматочки туберкульозного вузла були вилучені, але це не врятувало хворого.
Туберкульозний нарив, розташовуючись в грудній клітці або на шиї поблизу трахеї, також може викликати розлад дихання і зміна голосу. В цьому випадку анамнез і огляд, які встановлюють наявність спондиліту, вирішують діагноз.
Відео: Видалення стороннього тіла з шлунка за допомогою гнучкого ендоскопа (без операції)
прогноз
Прогноз при сторонніх тілах дихальних шляхів залежить від віку, характеру стороннього тіла і терміну перебування його в дихальних шляхах.
Мал. 117. Шов трахеї по Краснобаева. Шви накладаються за надхрящницу і не повинні проникати в порожнину дихальної трубки. Петлю захоплюють пінцетом, щоб нитка не заважала проведенню бронхоскоп.
Смерть може наступити від асфіксії, небезпека якої особливо велика у маленьких дітей (до 2 років), або від вторинних запальних змін в легенях. За даними Рябинкина, з 34 померлих дітей 22 були у віці до 2 років-15 дітей загинули в перші 3 дні хвороби.
лікування
Лікування повинно полягати у видаленні чужорідного тіла за допомогою бронхоскопії або прямої ларингоскопії. У дітей старшого віку застосовують верхню бронхоскопію- у маленьких дітей вона скрутна і, незважаючи на правильну техніку, може викликати подальший набряк і стеноз гортані, який зажадає трахеотомії. Тому у маленьких дітей рухливе чужорідне тіло слід видаляти прямий ларингоскопії, яка не дає набряку, або ж за допомогою нижньої бронхоскопії. Для цього під наркозом або місцевою анестезією роблять нижню трахеотомію. До початку наркозу все повинно бути підготовлено до операції-й інструменти, і руки хірурга, так як іноді на початку наркозу у дитини може виникнути асфіксія внаслідок переміщення стороннього тіла під голосові зв`язки. Поздовжнім розрізом довжиною 4-5 см строго по середній лінії вниз від щитовидного хряща оголюють трахею. М`язи краще розділяти тупо, роблячи поздовжні руху пінцетом, щоб не поранити розширених вен. Трахею захоплюють гострими гачками і розсікають 2-3 хрящових кільця її. Слід не сильно натягувати гачки, а тільки фіксувати ними трахею, так як інакше вона у дітей перегинається і при розтині легко поранити її задню стінку. Після цього краю трахеї розводять гострими гачками і наркоз припиняють. Як тільки хворий пристосовується до дихання через отвір в трахеї, круглими кишковими голками накладають довгі тонкі шовкові шви, що проходять через надхрящницу і не проникають в просвіт трахеї (по Краснобаева, рис. 117). Шви не зав`язують. Середину цих швів у вигляді петлі витягають і разом з кінцями ниток захоплюють кровоспинними пінцетами. Таких швів доводиться накладати до 3-4 в залежності від величини рани трахеї. Завдяки цьому прийому отвір в трахеї залишається відкритим. Його розводять і приступають до огляду трахеї. Дитина до цього часу виходить з наркозу, починає кашляти, і дуже часто сторонній предмет (соняшник) вискакує саме через отвір в трахеї. Якщо ж чужорідне тіло лежить міцно, роблять бронхоскопію через трахеотомічну рану і витягують його щипцями. Залишається тільки зав`язати шви на трахеї і зашити рану пошарово наглухо. Якщо трахея зашита негерметично, то щоб уникнути розвитку підшкірної емфіземи до неї підводять тонкий марлевий або гумовий випускник, який виводять в нижній кут рани. Через 1-2 доби цей випускник видаляють. Тільки в окремих випадках, якщо чужорідне тіло довго знаходилося в дихальних шляхах і накопичилося багато гнійної мокроти, доводиться залишати рану відкритою і вводити трахеотомічну трубку. При неможливості застосувати бронхоскопію нижня трахеотомія з оглядом бронхів за допомогою шпателя або дзеркала Киліана дозволяє видалити стороннє тіло. При невдалій спробі видалити стороннє тіло треба вставити трахеотомічну трубку, а пошуки його відкласти на 1-2 дня.
Після видалення стороннього тіла запальні явища в легенях і бронхах зазвичай швидко проходять і хворий одужує. Пеніціллінотерапія сприяє ще більш швидкої ліквідації запальних явищ.
Профілактично необхідно вести енергійну пропаганду щодо усунення дрібних предметів з ужитку дитини, насіння соняшнику, дрібних гудзиків, намистин і т. П.
Роз`яснювальна робота серед матерів про небезпеку сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей сприяє різкому зниженню кількості випадків цього захворювання.
