Хронічна стадія гематогенногоостеомієліту - хірургія дитячого віку

Після розтину вогнища ураження і проведення описаного лікування загальний стан хворого поліпшується, температура падає до норми або залишається субфебрильною, болю
стихають, і остеомиелитического процес при сучасному лікуванні закінчується. У ряді випадків хвороба поступово переходить в хронічну стадію з утворенням свищів і секвестрів.
Навколо ураженої ділянки кістки відбувається процес відмежування. З боку окістя, а також кісткового мозку в омертвілу частина кістки проростають грануляції, які, сприяючи розсмоктуванню загиблої кістки і, одночасно подразнюючи здорову кісткову тканину, порушують зв`язок між ними. Таким чином, ділянка мертвої кістки відділяється від здорової і утворюється секвестр. Розмір і форма секвестру можуть бути найрізноманітнішими, залежно від величини некротичного процесу в кістки і, зокрема, від калібру тромбірованного судини. Так, при тромбозі a. nutriciae іноді омертвевает весь діафіз. Найчастіше зустрічаються часткові секвестри, які захоплюють частину діафізу або тільки ділянку кортикального шару. В останньому випадку секвестр називається кортикальним на відміну від секвестрів, що виходять з глибоких шарів кістки, які носять назву центральних.
Одночасно із загибеллю кістки відбувається регенеративний процес. З навколишнього вогнище окістя, а також з інших частин здорової кістки (ендост) йде утворення нової кісткової тканини, яка в деяких випадках у вигляді товстого футляра охоплює секвестр.
При тривалому хронічному перебігу остеомієліту товщина новоствореної кісткової тканини може значно перевершувати нормальну товщину даної кістки. Основну роль у розвитку нової кістки грає окістя, ендост ж бере участь значно менше. Секвестр в цих випадках вільно лежить серед грануляцій і гною. Навколишнє секвестр новостворену кістка називають секвестральной капсулою, або коробкою. Після видалення секвестру новостворена кістка служить для заміщення дефекту омертвілої кістки. Поки секвестр лежить в тканинах, він як чужорідне тіло викликає роздратування їх і підтримує нагноєння. Тому часто на хворий кінцівки утворюється ряд свищів, які ведуть в кісткову порожнину і, довго не живцем, відокремлюють гній. В окремих випадках секвестри самостійно виходять через свищ, і він заживає. Найчастіше секвестри місяцями і навіть роками лежать на місці. Свищі над ними іноді заживають, але через короткий термін, як тільки нагромаджується гній, підвищується температура, і вони розкриваються знову. При тривалому перебігу секвестр може піддаватися руйнуванню, стає більш тонким і поїденим, ламається і через свищі самостійно виділяється по частинах. Навколишнє кістка при тривалому нагноєнні склерозується.
При великому ураженні гнійний запальний процес може, крім кістки, руйнувати і окістя, а тому нова кістка не утворюється. У подібних випадках після видалення секвестру залишається стійкий дефект кісткової тканини.
При відсутності фіксації кінцівки на місці руйнування кістки остеомієліт легко відбувається патологічний перелом. Яка фіксує пов`язка тому обов`язкова як профілактика перелому. В окремих випадках при великих руйнування кістки перелом може спостерігатися не дивлячись на накладення пов`язки. Яка фіксує пов`язка в цьому випадку зберігає правильне положення уламків кістки- фіксація повинна проводитися тривало. Ці переломи зростаються тільки в тому випадку, якщо збереглася окістя і, отже, може бути процес регенерації кістки. В іншому випадку згодом на місці перелому утворюється помилковий суглоб. Слід зазначити особливість перебігу епіфізарного остеомієліту, який, як правило, не буває хронічним: відсутні свищі і секвестри.
Клінічно хронічний остеомієліт характеризується наявністю потовщення ураженої кінцівки і набряком її м`яких тканин. На шкірі часто спостерігаються рубці, спаяні з кісткою, і свищі з надлишковими, виступаючими назовні грануляціямі- з свищів виділяється гній. При дослідженні свища зондом легко встановити, що він проникає до кістки. При обмацуванні, яке малоболезненное, часто вдається визначити потовщення кістки. М`язи хворої кінцівки зазвичай атрофовані. Хворі на хронічний остеомієліт бліді, часто виснажені. Температура у них при спалахах процесу може підніматися до 39 ° і навіть вище-в спокійні періоди вона залишається субфебрильною, підвищуючись вечорами і падаючи вранці до норми.
Рентгенологічне дослідження дає більш точне уявлення про характер і розмір ураження кістки. На рентгенограмі при хронічному остеомієліті вдається бачити розмір секвестру, його відділення від решти кістки, спостерігати за регенерацією кісткової тканини, а також судити про можливості оперативного видалення секвестрів (рис. 33 і 34).
При дослідженні органів хворої дитини іноді вдається відзначити поразку легких і плеври, а також серця і нирок.
При змінах сечі завжди треба мати на увазі можливість амілоїдозу.
Діагностика хронічного остеомієліту в більшості випадків не становить труднощів. Типовий анамнез з гострим початком і характерне наступне тривале протягом із зазначенням на самостійне відходження «кісточок» (секвестрів) полегшують розпізнавання.
У деяких випадках хронічний остеомієліт доводиться диференціювати від туберкульозу кісток. Туберкульоз, як правило, розвивається поступово, без високої температури рано дає значну атрофію м`язів і супроводжується контрактурой і свищами ураженого суглоба. При остеомієліті контрактура і атрофія спостерігаються рідше, свищі рідко пов`язані з суглобом. Вид свищів і характер виділяється гною також різні: при остеомієліті свищі покриті червоними грануляціями, які відокремлюють гній, при туберкульозі грануляції мляві, ціанотичні, часто склоподібного, виділення більш рідкого характеру, іноді з домішкою крошковідних мас. Остаточно дозволяє сумнів рентгенограма, на якій визначаються типові для остеомієліту патологоанатомічні зміни в кістки. На знімку ясно видно процес утворення нової кістки з окістя, осередки лакунарного розсмоктування в губчастої речовини кістки і утворення секвестрів.
При диференціальної діагностики хронічного остеомієліту слід пам`ятати про сифіліс і саркоми Юінга. Нерівномірний, іноді веретеноподібний периостит без видимої деструкції кістки змушує припускати сифілітичний характер ураження. Всебічне дослідження хворого може виявити інші ознаки, типові для сифілісу: ураження зубів, сідлоподібний ніс, кератит, отит і глухота. Дослідження крові по Вассерманом також дає позитивну реакцію. Клінічні дані про саркомі Юінга наведені в розділі про пухлини (стор. 199).
Лікування хронічного остеомієліту зводиться до видалення омертвілої кістки і ліквідації вогнища, що підтримує тривале нагноєння і свищі. Дуже важливим є питання про час оперативного втручання. При остеомієліті будь-яке втручання на кістки може викликати збільшення її некроза- тому найбільш вигідною слід вважати операцію, при якій мертву кісткову тканину видаляють без пошкодження навколишнього її здорової кістки. Інакше кажучи ,, оперувати слід тоді, коли секвестр сформувався і відокремився від навколишнього його кістки. Це вимагає значного часу, іноді декількох місяців. Однак тривале існування гнійного вогнища, джерела інтоксикації організму, може викликати переродження паренхіматозних органів, тому тривале вичікування шкідливо. Таким чином, найбільш правильним моментом для операції слід вважати час, коли закінчився гострий гарячковий період і на рентгенограмі ясно обмежився ділянку секвеструвати кістки, за умови, що розростання нової кісткової тканини забезпечує безперервність кістки після видалення секвестру. Цей момент в більшості випадків настає через 1,5-2 місяці після початку хвороби. Іноді процес відділення секвестру йде більш повільно-в цьому випадку операція проводиться пізніше. Термін її визначається контрольної рентгенограммой. Зайве вичікування (крім загального шкідливого впливу вогнища на організм хворого, веде також до вторинного остеомієліту молодий, новоствореної кістки (рис. 35).
Операція видалення ураженої кістки носить назву некротоміі (necrotomia) або секвестротомія (sequestrotomia). Некротомія проводиться під наркозом. У старших дітей можна оперувати під внутрішньовенної або внутрішньокісткової анестезією під джгутом. У цьому випадку разом з розчином новокаїну вводять пеніцилін. При операції під наркозом ми також рекомендуємо на кінцівку накладати кровоспинний джгут. Розріз шкіри роблять над місцем ураження кістки- отвір свища при цьому січуть. М`які тканини розсовують відповідно до анатомією області операції. Окістя розсікають і відокремлюють распатором. Йдучи від свища, долотом видаляють частину кістки, щоб проникнути в костномозговой канал і Секвестральную коробку. Після цього видаляють великі секвестри, а гнійні грануляції і дрібні секвестри обережно вичищають ложкою. При ураженні метафиза вишкрібання треба робити обережно, так як існує небезпека пошкодження епіфізарного хряща і проникнення в порожнину суглоба. Краї отвору в кістки згладжують долотом, щоб зменшити глибину кісткового жолоби і цим сприяти кращому прилягання м`яких тканин до кістки після зашивання рани. Після цього слід зняти джгут і зупинити кровотечу. Кісткову порожнину протирають спиртом і засипають в неї пеніцилін. Рану пошарово зашивають наглухо рідкісними швами. На оперовану кінцівку накладають фіксуючу гіпсову пов`язку.
Перев`язки в післяопераційному періоді виробляють можливо рідше. Підйом температури, який іноді спостерігається в перші дні після операції некротоміі, надалі відсутня і не служить показанням для зняття пов`язки. Велика частина рани заживає первинним натяженіем- лише на невеликих ділянках шкіра іноді розходиться, і загоєння відбувається вторинним натягом. При правильній операційної техніці свищі гояться, і кістка в подальшому добре відновлюється, а під впливом зростання набуває форму, близьку до нормальної.
Тампони і дренажі після операції некротоміі ми не застосовуємо, так як вони тільки затримують загоєння рани.
З метою усунення можливого спалаху інфекції після операції некротоміі корисно за 2-3 дня до останньої внутрішньом`язово вводити пеніцилін. Після операції протягом кількох днів (в залежності від клініки) ін`єкції пеніциліну слід продовжувати.
З огляду на те що при секвестротомія, навіть повторної, не завжди вдається видалити всю уражену кістку, після операції залишаються свищі і кісткові порожнини, які заживають повільно. Для ліквідації довго не гояться кісткових порожнин запропоновані різні способи пластичного закриття їх. Найкращим з них слід вважати пломбування порожнини м`язовим клаптем на ніжці. У дітей цей метод застосовується рідко, так як в ньому немає необхідності. Крім того, він важко виконаємо тому, що у дітей мускулатура розвинена слабо. При операції слід прагнути до ретельного пошаровому зшивання м`яких тканин, в тому числі і м`язів.

Мал. 34. Остеомієліт стегна у хлопчика 9 років в хронічній стадії після лікування пеніциліном. Видно секвестр в нижній третині стегнової кістки, оточений новоствореної кісткою. л - знімок в фас- б - вигляд збоку.

Мал. 33. Остеомієліт великогомілкової кістки у дівчинки 12 років. Видно відновлення кістки після затихання процесу через 2 місяці від початку захворювання.

Мал. 35. Великий секвестр діафіза великогомілкової кістки. Видно велике розростання нової кістки з окістя навколо секвестру, а - знімок в фас- б -в профіль.
Мал. 35а. Рентгенограма плечової кістки у дитини 5 1/2 років, верхній кінець якої зруйнований остеомиелитического процесом в перші місяці життя.

 Цього зазвичай буває цілком достатньо, що б рана загоїлася, якщо кістка оброблена правильно. Різні медикаментозні пломби для заповнення кісткових порожнин в хірургії дитячого віку не отримали застосування.
Ором був запропонований метод, що складається в заповненні кісткової порожнини тампонами, просоченими вазеліновим маслом або риб`ячим жиром (Лер), з наступним накладенням гіпсової пов`язки. Спокій, як ми вже говорили, зменшує всмоктування з рани, створює більш сприятливі умови для її загоєння, зменшує біль і усуває больову контрактуру. Все це сприятливо впливає на загальний стан хворого, а тим самим і на перебіг місцевого процесу. Таким чином, основний успіх цього методу полягає не в застосовуваних медикаментах, а в систематичному тривалому спокої (гіпсова пов`язка), який не тільки попереджає контрактури, хибне положення кінцівки або патологічний перелом, але і є важливим лікувальним фактором.
Пеніцилін, що дає прекрасний ефект при лікуванні остеомієліту в гострому періоді, в хронічній стадії не робить такого дії. При загостреннях пеніцилін знижує температуру і інтоксикацію, але на перебіг регенеративного процесу в кістки не впливає.
Після операції некротоміі введення пеніциліну сприяє більш гладкому післяопераційному перебігу і попереджає спалах інфекції в організмі.
Передбачення і результати лікування хронічного остеомієліту залежать від локалізації процесу і супутніх ускладнень. Чим ширший ураження кістки і чим воно більше, тим серйозніше прогноз. Наявність змін в паренхіматозних органах різко погіршує прогноз. У цих хворих завжди є загроза амілоїдозу, зокрема нирок, що іноді призводить до загибелі хворого. Свищі з гнійним виділенням, іноді існуючі роками, а також тривалий час протікає запальний процес можуть призвести до амилоидозу. Тому щоб уникнути ускладнень необхідно своєчасно починати лікування хронічного остеомієліту.
При правильному лікуванні остеомієліту в гострій і хронічній стадії в даний час амілоїдоз спостерігається як виняток і вказує на недостатність попереднього лікування.

При успішному лікуванні остеомієліту та повної ліквідації процесу в кістки вона відновлюється, функція кінцівки зберігається, але іноді остеомієліт може залишати ряд серйозних наслідків. Найбільші зміни дає епіфізарний і метафізарний остеомієліт, так як при них порушується ріст кістки. Епіфізарний остеомієліт зазвичай протікає без хронічної стадії, не дає свищів, але
може залишати після себе значні деформації. В результаті загибелі ядра окостеніння епіфіза може наступити вкорочення кінцівки, викривлення її, а при переході процесу на суглоб утворюються також патологічні вивихи, анкілози і контрактури.
Чим раніше занедужує дитина остеомієліт, тим більшу деформацію він може викликати. Найбільші порушення розвитку кістки спостерігаються тому у дітей, які перенесли епіфізарний остеомієліт на першому році життя (рис. 35 а). В окремих випадках під впливом запального роздратування спостерігається посилений ріст епіфіза, що призводить до подовження кінцівки. Якщо протягом остеомієліту ускладнюється гнійним артритом, то може розвинутися тугоподвижность або анкілоз в постраждалому суглобі. При загибелі значних ділянок діафіза і освіті великих секвестрів можуть утворитися псевдартрози і деформації кінцівки. Всі ці зміни при недостатню профілактику і поганому ортопедичному догляді є причиною важкого, непоправного калечества. При лікуванні остеомієліту, починаючи з перших днів гострій стадії, необхідно пам`ятати про всі ці тяжкі наслідки і дбайливо застосовувати всі ортопедичні заходи, які забезпечили б максимальне збереження функції хворої кінцівки в майбутньому.
Лікування гострої стадії остеомієліту пеніциліном зумовило в останні роки помітна зміна перебігу хронічної стадії. Так, зменшилася кількість хворих, які страждають так важко гояться свищами, рідше спостерігаються великі поразки кістки, скоротилася кількість ускладнень.
Разом з тим це захворювання продовжує залишатися важким і вимагає тривалого систематичного лікування із застосуванням всіх викладених вище заходів. Про це слід особливо пам`ятати ще й тому, що останнім часом стали частіше спостерігатися хворі, у яких гостра стадія хвороби протікає дуже важко, а лікування антибіотиками надає на них мінімальне вплив. Це, мабуть, пояснюється наявністю стійких до антибіотиків форм збудників. У цих випадках особливо важливо правильне проведення комплексного лікування, яке допоможе одужанню цих тяжкохворих.