Випадання прямої кишки - хірургія дитячого віку
Випадання прямої кишки - захворювання, що зустрічається у дітей набагато частіше, ніж у дорослих, і особливо часто у віці від 1 року до 3 років, коли дитина вже стійко прийняв вертикальне положення і частіше страждає запальними захворюваннями кишечника. З віком частота випадання зменшується, і у дітей старше 5 років зустрічаються лише поодинокі випадки. Хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто.
Вивчення етіології і патогенезу випадіння прямої кишки показало першорядне значення захворювань товстого кишечника (дизентерія, коліт), які викликають явища роздратування і дегенерації в гангліозних елементах вегетативної і центральної нервової системи (С. С. Вайль, 1936- Б. Н. Могильницький, 1941) .
В результаті виникнення вогнищ патологічного збудження в центральній нервовій системі порушується регуляція тонусу і трофіки в м`язових приладах, що фіксують пряму кишку, і у власній м`язах її стінки.
Прогресуюча атонія і дегенеративно-атрофічні зміни в м`язах тазового дна і сфінктера призводять в умовах підвищення внутрішньочеревного тиску, при напруженні, до вивертання стінки прямої кишки і випадання її через задній прохід.
Відоме значення в розвитку випадання прямої кишки набуває виснаження дитини, зменшення в сполучнотканинних просторах кількості жирової клітковини, механічно сприяє фіксації прямої кишки.
Частота випадків випадання прямої кишки у дітей пов`язана також з їх віковими анатомічними особливостями. Таз і крижі у дитини стоять більш прямо по відношенню до хребта, поперековий лордоз виражений слабо, а тому і пряма кишка розташована більш вертикально, ніж у дорослих. При напруженні тиск черевного преса передається прямо у напрямку заднього проходу, тоді як у дорослих воно завдяки більшому нахилу таза і вигину крижів спочатку направляється на стінку таза, що послаблює його дію на тазове дно.
У деяких випадках випадання прямої кишки може сприяти також вроджена анатомічна слабкість дна таза, яка виявляється після перенесеного захворювання.
клініка. Анатомічно розрізняють випадання слизової заднього проходу і випадання прямої кишки.
У початкових ступенях випадає тільки слизова оболонка кишки, причому іноді тільки з якогось одного боку-лише пізніше випадання стає круговим. При повному випаданні кишка має вигляд колбасообразной циліндричної пухлини різної величини. Якщо випадання повторюється часто і кишка залишається довго невправленії, вона набрякає, кровоточить, покривається місцями фібринозно-гнійними накладеннями і із`язвляется. При тривалому випаданні і обмеженні описані випадки омертвіння кишки і розвитку перитоніту. Нам доводилося бачити настання смерті від перитоніту в результаті тривалого випадання кишки У більшості випадків з припиненням напруження випала частина кишки сама йде назад або вправляється при легкому натисканні рукою. Випадання відбувається зазвичай після дефекації. У важких випадках, особливо у ослаблених дітей, кишка випадає при кожному крику і напруженні, і вправлення її стає скрутним, тому що при постійному, повторному випаданні кишка набрякає і потовщується, а задній прохід розтягується і сфінктер його перестає утримувати кишку в тазу. Ці діти страждають від болю і тенезмов внаслідок постійного роздратування, що викликається випала кишкою. Довжина випала кишки може досягати 20 см і більше навіть у маленьких дітей 1-1,5 років.
Диференціальна діагностика звичайно не становить труднощів. Якщо при обстеженні спостерігається випадання кишки і її вправлення, то діагноз ставиться з повною переконливістю. Помилки в діагностиці можливі лише при недостатньому дослідженні хворого. У нас були випадки, коли, обстежуючи хворого, який прибув з діагнозом випадання кишки, ми виявляли поліп прямої кишки. Останній, випадаючи з заднього проходу, може нагадувати часткове випадання слизової. Уважний огляд і дослідження прямої кишки пальцем остаточно вирішують діагноз.
Інша діагностична помилка можлива у випадках інвагінації, коли впровадили частину кишки випадає з заднього проходу. У деяких випадках подібне випадання инвагината може досягати великих розмірів і по першому враженню нагадує випала пряму кишку. Однак анамнез, загальний стан хворого і огляд випала кишки легко дозволяють сумнів. Важкий загальний вигляд, блювота і гостро розвинулася картина захворювання при інвагінації різко відрізняють такого хворого від хворого з випаданням прямої кишки, де всі явища протікають без цих гострих симптомів, а анамнез дає вказівки на те, що ці випадання носять повторний характер.
Слизова тонкої кишки, яка випадає зазвичай при інвагінації, також різко відрізняється за своєю будовою від складчастої слизової прямої кишки.
лікування випадіння прямої кишки потрібно починати консервативно, і тільки при безуспішності консервативних заходів слід рекомендувати оперативне втручання. Консервативне лікування полягає насамперед у загальному Тім режимі, поліпшення харчування та підвищення тонусу мускулатури.
Одночасно треба стежити за тим, щоб кишка не випадала, а при випаданні швидко вправляють. Для цього необхідно усунути сприяють випаданню кишки фактори. Іноді в початкових стадіях досить налагодити правильне відправлення кишечника, встановивши раціональний режим харчування, щоб випадання кишки припинилося. Особливо важливо привчити хворого не тужитися при дефекації, для чого треба заборонити дитині випорожнюватися сидячи на горшке- він повинен випорожнюватися лежачи на боці або на спині, без упору ногами (підкладається клейонка чи судно). Такий стан послаблює напругу черевного преса і тим сприяє утриманню кишки від випадання.
У разі випадання значної частини кишки доводиться виробляти вправлення руками. Для цього дитину кладуть на живіт і піднімають ноги вгору, розводячи їх одночасно в сторони. Змастивши випала кишку вазеліновим маслом або вазеліном, поступово і обережно починають вправлення. Пальцями, іноді за допомогою марлевої серветки або тонкої пелюшки, починають всовуються всередину випала кишку. Виправлено треба починати з тієї частини кишки, де видно отвір її просвіту, як би вворачивая всередину випав ділянку. У міру вправляння центральній частині кишки зовнішня, розташована ближче до заднього проходу, йде всередину сама. Після такого вправляння кишка часто тут же знову випадає, особливо у ослаблених дітей і у випадках, коли вона довго перебувала у випадаючому стані, а анальний отвір розтягнуто і зяє. У цих випадках необхідно механічно утримати Вправлену кишку. Для цього запропоновано, зсунувши сідниці, склеїти їх липким пластиром. Замість липкого пластиру з успіхом можна пов`язувати сідниці пелюшкою або хусткою, складеним у вигляді смуги.
Після вправляння кишки дитини тримають на животі з витягнутими і зведеними разом ногами. У такому положенні хворий повинен перебувати безперервно протягом декількох днів-тільки за цієї умови вправлення може принести користь. Пелюшки, забруднені випорожненнями, слід зараз же міняти, утримуючи сідниці і ноги, щоб кишка в цей час не випала знову.
При уважному і регулярне проведення зазначених заходів та правильного режиму вдається у дуже багатьох дітей вилікувати випадання консервативно.
При безуспішності консервативного лікування запропоновано лікувати випадання прямої кишки впорскуваннями спирту в околопрямокішечную клітковину, в результаті чого вона рубцюється і утримує кишку від випадання.
К. С. Міротворцева зазначає, що введення спирту викликає блокаду нервових приладів прямої кишки і усуває участь интерорецепторов в порочному колі рефлексів, що сприяють виникненню випадання прямої кишки.
Для ін`єкції рекомендується вживати 70 ° спирт в кількості 6-20 мл (С. А. Мезень). К. С. Міротворцева і З. А. Шувалова вводять 70 ° спирт з розрахунку 1,4 мл на 1 кг ваги дитини. Загальна кількість спирту у дітей старшого віку не повинно перевищувати 25-30 мл (3. А. Шувалова). Впорскування роблять під ефірним наркозом. Під контролем вказівного пальця лівої руки, відступивши від анального отвору на 1-1,5 см, голку вколюють на глибину 5-6 см і впорскують спирт по краплях при поступовому зворотному виведенні голки. З одного вкола, не виймаючи голки, спирт вводять в трьох напрямках: ззаду і з боків кишки. Таким чином, виходить веерообразное обприскування всього нижньої ділянки. Здебільшого одужання настає після одного впорскування спирту.
Після ін`єкції діти відчувають себе настільки добре, що через 1-2 дні після цього вільно ходять і не потребують постільного режиму.
Мал. 167. Операція Тірша при випаданні прямої кишки.
Іноді при повторному випаданні кишки роблять другу ін`єкцію - через 14-20 днів після першої. В окремих випадках одужання настає тільки після триразового введення спирту.
Зазнавши в останні роки ін`єкції алкоголю, ми прийшли до висновку, що дійсно цей метод простий і здебільшого дає лікування після одноразового введення спирту. Необхідно тільки строго дотримуватися техніки введення, щоб не викликати некроз кишки в результаті попадання в її стінку алкоголю. Подібне ускладнення нам довелося спостерігати після лікування цим методом в іншій установі.
У наполегливих випадках при безуспішності консервативного лікування доводиться вдаватися до операції. Діти 4-5 років і старше з довготривалим випаданням кишки рідко виліковуються консервативними методами і повинні лікуватися оперативно. У маленьких дітей до операції вдаються лише у виняткових випадках.
Техніка операції. Операцію проводять під наркозом після попередньої ретельної очистки прямої кишки клізмами. Проносне протипоказано. З боків заднього проходу симетрично роблять два розрізу шкіри в 2-3 мм довжиною, відступивши на 1 см від анального отвору, що приблизно відповідає лінії, розмежовує шкіру сідниці від пігментованого ділянки навколо заднього проходу. Розрізи повинні бути такої величини, щоб могла пройти голка Дешана. На відміну від пропозиції Тірша розрізи для проведення шовкової нитки ми робимо з боків ануса, а не спереду і ззаду, так як рана при цьому забруднюється менше. На голці Дешана через зроблені розрізи навколо заднього проходу проводять товсту шовкову нитку і зав`язують її під контролем пальця, введеного помічником в пряму кишку (рис. 167). Можна також замість пальця користуватися розширником Гегара № 12, який приблизно відповідає нормального розміру заднього проходу у дитини. При проведенні нитки необхідно стежити, щоб голка йшла по клітковині і не проникала через слизову кишки. Шкірні розрізи зашивають поверхневими Кетгутовимі швами. У більшості випадків післяопераційний перебіг буває гладким. Застосування смужки фасції, як це роблять у дорослих, недоцільно: при подальшому зростанні дитини фасциальное кільце може дати звуження заднього проходу. Шовкова нитка, утримуючи також добре кишку, може бути легко видалена або мимовільно розривається.
Безпосередній результат після операції завжди хороший: випадання кишки припиняється відразу після операції.
Неприємним післяопераційним ускладненням іноді буває розвиток запальних явищ навколо шелковіни, що може статися незабаром після операції або в більш пізні терміни. Нагноєння навколо шовкової нитки не представляє небезпеки і не впливає на результат операції.
Шовкову нитку видаляють, але не раніше 3 тижнів після операції, так як тільки до цього часу відновлюється нормальний тонус м`язів заднього проходу і утворюються рубці, які утримують кишку від випадання. Нитка захоплюють через наявний свищ маленьким гострим гачком або пінцетом, перетинають ножицями і удаляют- запальні явища швидко проходять, а свищ заживає. Після видалення шовкової нитки рекомендується робити щоденні ванни, що сприяє ще більш швидкому загоєнню. Після операції, незважаючи на нагноєння, настає стійке одужання. Якщо загоєння після операції відбувається гладко і шовкова нитка не турбує хворого, видаляти її немає необхідності.
