Гнійний лімфаденіт - хірургія дитячого віку

Відео: Переїзд відділення гнійної хірургії

Відео: Best indian jokes 2016! FUCKING AMAZING FAILS! WATCH THIS SUKA !!!!!!!

Гостре запалення лімфатичних вузлів і їх нагноєння - часте захворювання у дітей, зокрема у дітей раннього віку. Інфекція може проникати в лімфатичні вузли через всілякі пошкодження шкіри і м`яких тканин, а також безпосередньо з ділянок, слабости гнійними запальними процесами. Вхідними воротами при ураженні шийних вузлів часто служить порожнину рота (ангіна, каріозні зуби, стоматит і т. П.).
При пошкодженні і інфікуванні м`яких тканин нижніх кінцівок виникають ураження підколінних і особливо пахових лімфатичних вузлів.
Крім того, лімфаденіти у дітей спостерігаються як ускладнення після перенесених інфекцій - скарлатини, кору, вітряної віспи.
Збудником може бути будь-який гноєтворні мікроб - стафілокок, стрептокок, диплококк.
Клінічна картина характеризується збільшенням і хворобливістю лімфатичних вузлів або групи їх і загальною реакцією організму у вигляді нездужання і підвищення температури (іноді до 39-40 °). Болі можуть бути дуже сильними і позбавляють дитину сну. Вражений вузол стає щільним і хворобливим при обмацуванні. Іноді запальний процес виходить за межі капсули вузла і поширюється на навколишні тканини, в яких з`являється набряк. У цих випадках говорять про періаденіт. При сприятливому перебігу як лімфаденіт, так і періаденіт може зазнати зворотний розвиток, що веде до одужання. В інших випадках, навпаки, тканину вузла піддається розплавляються, шкіра, що покриває лімфатичний вузол, червоніє і стоншується. За участю в цьому процесі клітковини, що оточує вузол, утворюється аденофлегмона. Клінічно наявність розм`якшення і скупчення гною визначається при пальпації у вигляді флуктуації.
Розпізнавання лімфаденіту здебільшого 1 технічно нескладне труднощів. Обмацування вузла дає чітке уявлення про його поразку, а якщо ще анамнез і огляд встановлюють вхідні ворота інфекції, діагноз стає безсумнівним.

Мал. 29. Лімфатична система голови і шиї.
Для правильного розпізнавання лімфаденіту велике значення має знання анатомії лімфатичної системи і напрямку струму лімфи до різних вузлів, особливо при ураженні шийних вузлів, кожна група яких збирає лімфу з окремих ділянок голови, обличчя і порожнини рота (рис. 29). Гнійний лімфаденіт може спостерігатися в самих різних областях, але частіше за все він зустрічається у дітей на шиї, в пахвовій і паховій областях. На шиї частіше за інших страждають бічні вузли, потім підборіддя і потиличні. Необхідно згадати про нагноєнні глибоких заглоткових лімфатичних вузлів. Це захворювання, яке отримало назву заглоткового абсцесу, детально описується в підручниках оториноларингології.
Між предпозвоночной фасцією (f. Praevertebralis) і мускулатурою глотки від склепіння носоглотки до входу в стравохід розташовані лімфатичні вузли переважно по обидва боки хребта. По середній лінії ці вузли зазвичай розділені серединної зв`язкою. У віці старше 3 років число заглоткових вузлів значно зменшується. Цим пояснюється, що заглотковий абсцес головним чином зустрічається у дітей грудного віку і в перші 2 роки життя.
Симптоми заглоткового абсцесу - спочатку підвищена температура, потім утруднення дихання, а іноді і ковтання. Щоб полегшити дихання, дитина закидає голову назад, кілька нахиливши її в хвору сторону. Дихання стає шумним і хрипким. Діагноз з`ясовується при огляді зіву. На око видно округлої форми випинання на задній стінці глотки, покрите набряку, запальної слизової. Ще більш точні дані представляє дослідження пальцем, яке визначає наявність флуктуації і розміри абсцесу. Крім того, слід досліджувати шию, де під кутом нижньої щелепи допереду від грудино-ключічнососковой м`язи визначається припухлість, а іноді і флуктуація. При диференціальному діагнозі слід пам`ятати, що іноді утруднення дихання відзначається при натечном нариві при туберкульозному спондиліті шийного відділу. Дані анамнезу і дослідження хребта дозволяють уникнути помилки.
Лікування полягає в розтині абсцесу через рот. Абсцес найзручніше розкривати загостреними ножицями, які вколюють в місці найбільшого випинання і розм`якшення. Після проколу бранши ножиць кілька розлучаються, завдяки чому краї рани розширюються і забезпечується вільний відтік гною. Прокол можна виробляти також скальпелем. Скальпель обгортають липким пластиром або ватою так, щоб вільним залишався тільки його кінець в 0,5 см. Операцію слід проводити в сидячому положенні хворого, а після розтину абсцесу дитини треба нахилити долілиць, щоб уникнути затікання гною в дихальні шляхи, що може викликати асфіксію.
При наявності припухлості та флуктуації зовні розкривати заглотковий нарив треба розрізом на шиї.
На верхньої кінцівки зазвичай нагнаиваются пахвові вузли, значно рідше ліктьової вузол, який збирає лімфу з ліктьової сторони кисті та передпліччя. На нижньої кінцівки головним чином страждають пахові вузли, рідше вузли в підколінної западині, куди збирається лімфа з задньої поверхні гомілки і області литкових м`язів. Знаючи напрямок струму лімфи, в значній кількості випадків вдається встановити наявність вхідних воріт і цим підтвердити діагноз. Слід також пам`ятати, що при наявності вхідних воріт інфекції на стопі і пальцях часто вражаються пахові вузли, в той час як підколінні лімфатичні вузли не дають запальної реакції.
Диференціальна діагностика здебільшого не важка. Зазвичай легко вдається встановити, що поразка відноситься до лімфатичних вузлів, і виникає сумнів тільки в етіології захворювання. Так, іноді треба вирішити питання, чи викликаний процес гнійної інфекцією або є туберкульозне ураження лімфатичних вузлів. Розм`якшення вузлів при туберкульозному лімфаденіті настає в більш пізні терміни від початку захворювання, і процес протікає без високої температури. Крім того, при туберкульозі частіше спостерігається ураження групи вузлів, іноді у вигляді пакету їх.
Останнім часом з`явилися ще труднощі діагностики, пов`язані із застосуванням антибіотиків. Під впливом пеніциліну і інших антибіотиків, які широко застосовують лікарі при появі лімфаденітів, особливо шийних, змінюється клінічний перебіг процесу: температура падає, спадає гострий набряк і зникає хворобливість, але збільшення лімфатичного вузла залишається. Далі процес протікає мляво і нерідко в лімфатичному вузлі утворюється розм`якшення і абсцес. За клінічним перебігом захворювання нагадує туберкульозний лімфаденіт, що може ввести в оману лікаря. Правильна оцінка клінічних симптомів, а головне анамнез хворого, що дозволяє встановити вхідні ворота інфекції, і гострий початок вирішують питання. У цьому випадку потрібно хірургічне лікування - розтин нагноівшіеся лімфатичного вузла.
При ураженні пахових вузлів у маленьких дітей пухлина може бути прийнята за ущемлену пахову грижу. Загальні явища (відсутність стільця, блювота) дозволяють відрізнити грижу від лімфаденіту.
Особливу групу у дітей становить гостре запалення глибоких тазових лімфатичних вузлів. Воно супроводжується високою температурою, болями, що віддають в ногу, і згинальних-приводить контрактурой стегна. Якщо вдається визначити інфільтрат і наявність вхідних воріт інфекції, то діагноз не становить особливих труднощів. В іншому випадку виникає підозра на ураження кульшового суглоба при епіфізарних остеомієліті. При дослідженні хворого вдається з`ясувати, що в тазу над пупартової зв`язкою визначається болючий інфільтрат, а в суглобі зберігаються всі рухи, хоча і в обмеженому обсязі. Якщо все ж клініка залишається неясною, то для розправлення контрактури накладається витягування, після чого треба детально обстежити хворого і зробити контрольну рентгенограму, яка виключає ураження суглоба. При утворенні гнійника, особливо в запущених випадках хвороби,
гній поширюється вгору назад в околопочечную клітковину. Крім того, при диференціальної діагностики слід пам`ятати про можливість ураження лимфогранулематозом, актиномикозом і про лимфосаркоме.
Лікування гострого лімфаденіту, поки немає нагноєння вузла, консервативне. З але зводиться до спокою ураженої ділянки і до застосування тепла у вигляді зігріваючого масляного компресу, грілки, а також фізіотерапії (солюкс і УВЧ).
При наявності активного вогнища, що став вхідними воротами інфекції, необхідно усунути можливість подальшого надходження з нього мікроорганізмів. Так, наприклад, при наявності гною садна або гнійного ураження шкіри слід лікувати і їх поряд з лікуванням лімфаденіту.
При тяжкому перебігу лімфаденіту з явищами токсикозу, високою температурою або при аденофлегмонах з септичним перебігом показано лікування пеніциліном з сульфаніламідними препаратами, яке часто веде до одужання без освіти нариву.
При появі в запаленій вузлі ділянки розм`якшення показана операція-розріз, який проводиться під місцевим знеболенням хлоретілом або під короткочасним наркозом. У дітей не слід робити розрізи дуже великих розмірів. Зазвичай розріз в 2-3 см абсолютно достатній, щоб розкрити гнійну порожнину. При великих аденофлегмонах показані більш широкі розрізи. Після розтину в більшості випадків тампон не вводиться: досить після спорожнення гнійної порожнини захистити рану вологою пов`язкою. Якщо при подальших перев`язках виявляється затримка гною, краї рани легко вдається розсунути анатомічним пінцетом. Надалі пов`язки найкраще накладати з вазеліновим стерильним маслом або з сульфаніламідної емульсією.