Післяопераційний догляд - хірургія дитячого віку

Післяопераційний період у дітей має деякі особливості. Якщо дорослий, прокинувшись після операції, свідомо ставиться до свого стану, то дитина, не розуміючи свого становища, може заподіяти собі шкоду. Тому в післяопераційному періоді необхідний ретельний індивідуальний догляд за дитиною протягом перших днів після операції. Сучасні погляди вимагають максимально активного ведення післяопераційного періоду. З боку персоналу повинно бути забезпечено постійне спостереження і бездоганний догляд за оперованими дітьми. Залежно від характеру оперативного втручання хворому надається потрібне положення в ліжку (на спині, з піднятою кінцівкою і т. П.).

Тільки в разі неможливості забезпечити індивідуальний догляд і при повній несвідомості дитини доводиться вдаватися до його фіксації.
Цього досягають, прив`язуючи до ліжка кінцівки хворого за допомогою манжет, зроблених з вати і м`якого бинта. Тулуб на перших порах також доводиться фіксувати м`яким поясом (рис. 1). Звичайно, фіксація в ліжку аж ніяк не повинна бути грубою, і положення кінцівок час від часу потрібно міняти. У перші години після операції під наркозом найзручніше дитини тримати на спині без подушки, підкладаючи її пізніше. Надалі немає необхідності утримувати дитину на спині, його потрібно звільнити від манжет і пояса і, якщо немає спеціальних протипоказань, можна дозволити йому повертатися на бік і згинати ноги. Фіксація рук необхідна у дітей молодшого віку, які можуть зірвати пов`язку, пошкодити шви операційної рани і інфікувати її. Фіксація зазвичай буває потрібна тільки перші 1-2 дні після операції.
Запобігання рани від змочування сечею і забруднення калом найкраще досягається накладенням на неї наклейки або невеликий пов`язки. Якщо у маленьких дітей рана розташована близько до мочеиспускательному отвору (наприклад, після операції пахової грижі), зручно робити наклейку з тонкого целофану, підклавши всередину смужку марлі. Целофан стерилізують, як і марлю, в автоклаві. Наклейку зміцнюють клеолом. Випадкове змочування пов`язки сечею зазвичай не відбивається на перебігу рани, так як у дітей сеча стерильна. При уважному спостереженні пов`язку легко зберігати в чистоті.
Як тільки проходить дія наркозу, хворому, якщо він відчуває себе добре і немає блювоти, можна дати пити. Якщо вода не викликає блювання, слід починати годування. Немовлятам дають грудне молоко або живильну суміш, якої їх годували до операції, а старшим дітям в першу добу після операції - рідку їжу. На 2-й день, якщо немає протипоказань з боку органів черевної порожнини, дають бульйон, кисіль, кашу і молоко. Побоюючись метеоризму, у дорослих після операції зазвичай виключають з харчування молоко. Діти, які звикли харчуватися їм, переносять молоко добре, і немає підстав забороняти його. В наступні дні хворий отримує звичайний для кожного віку стіл. При втручаннях на шлунково-кишковому тракті, на легких, діафрагми проводять більш сувору дієту.
Шви знімають через 7 діб після операції. На обличчі, якщо немає натягу країв рани, шви слід знімати через 5-6 доби, щоб уникнути утворення грубого рубця.
При гладкому загоєнні рани через 10-12 днів після операції дитину дозволяється купати.
Слід зупинитися на заходи боротьби з болем в післяопераційному періоді і з шоком. При болях після операції ми завжди широко застосовували наркотики. В даний час, виходячи з вчення І. П. Павлова про роль охоронного гальмування клітин головного мозку від всякого роду шкідливих подразнень, ми вважаємо, що боротьбі з болем необхідно приділяти особливу увагу. При різких болях слід в перші 2-3 дні після великих і важких операцій систематично вводити оперованих дітям підшкірно 1% розчин пантопона по 0,1 мл на кожен рік життя, але не більше 1 мл на одну ін`єкцію. При необхідності введення пантопона можна виробляти 2-3 рази на добу. У наступні дні після операції у важких і неспокійних нервових хворих рекомендується вдаватися до медикаментозного непостійного сну, застосовуючи снодійні (бром, люмінал, барбаміл, нембутал і т. П.). Однак треба пам`ятати, що медикаментозний сон не повинен застосовуватися більше 5-7 днів, після чого необхідно переходити до условнорефлекторное, фізіологічного сну. При шоці застосування наркотиків і снодійних показано ще більш наполегливо. Крім того, необхідно використовувати всі інші засоби боротьби з шоком: зігрівання хворого, переливання крові, плазми, рясне введення рідини, новокаїнові блокади. Кількість переливається крові, плазми і фізіологічного розчину визначається віком хворого і вагою шоку. Тяжкохворим, які перенесли великі операції, слід в післяопераційному періоді проводити тривале крапельне внутрішньовенне вливання крові, фізіологічного розчину і розчину глюкози. У цих випадках користуються венесекцій, яку виробляють під час операції. При наявності показань через систему для внутрішньовенного вливання вводять і протишокові засоби: 0,25% розчин новокаїну внутрішньовенно дітям у віці до 1 року в кількості 2-3 мл-починаючи з 2 років, розчин вводять з розрахунку 1,5 мл на рік життя хворого . Наприклад, дитині 4 років вводять в вену 6 мл. Дітям старшого віку не слід одночасно вводити більше 15-20 мл розчину новокаїну. Ці заходи проводяться повторно до повного виведення хворого з шокового стану.
Необхідно забезпечити хворому правильну дачу кисню, який він отримує за призначенням лікаря. Кисень вводиться з балона через катетер в ніс. Кисень повинен бути зволоженим, для чого його пропускають через посудину з водою.
Говорячи про всіх цих заходах, ми повинні нагадати, що для правильного ведення післяопераційного періоду необхідна організація всього режиму хірургічного відділення або післяопераційної, палати. Роботу треба організувати так, щоб всі принципи режиму відділення, засновані на вченні І. П. Павлова, були дотримані: тиша, усунення всякого роду шкідливих подразників, чисте повітря, дбайливий догляд за хворим.
Особливо треба охороняти сон, так як відомо, що хвора дитина недостатньо спить. З цією метою слід використовувати всі моменти для створення условнорефлекторного сну. Це дозволяє швидше відмовитися від застосування наркотиків і медикаментів і сприяє поліпшенню перебігу післяопераційного періоду.
Післяопераційні ускладнення, що зустрічаються у дорослих, у дітей спостерігаються значно рідше. Так, післяопераційні пневмонії і бронхіти у дітей бувають рідше, ніж у дорослих. Мабуть, це пояснюється більшою дихальної екскурсією і більш глибоким диханням у дітей, а також кращими умовами кровообігу в малому колі, так як серце у дитини теж працює краще.
У грудних дітей ускладнення з боку дихальних шляхів зустрічаються при ряді важких операцій, особливо при виснаженні і невідкладних операціях з приводу захворювань, що порушують обмін (защемлена грижа, пілоростеноз і т. П.).
Затримка сечі у дітей спостерігається як виняток. Дорослі часто не можуть мочитися лежа- діти, для яких це положення звично, не страждають затримкою сечовипускання. У рідкісних випадках це спостерігається лише у більш старших дітей. При цьому не слід поспішати з катетеризацією, так як зміна положення або грілка на область сечового міхура зазвичай усуває затримку сечі.
Парез кишечника і затримка газів спостерігається частіше, ніж порушення сечовипускання, але все ж значно рідше, ніж у дорослих. При метеоризмі та поганій перистальтиці застосовується газовідвідна трубка. Якщо цей захід не дає ефекту, слід поставити невелику клізму (25-50 мл) з гіпертонічного 10% розчину кухонної солі-це добре збуджує перистальтику і сприяє відходженню газів. При наполегливому парезі кишечника призначається невелика сифона клізма з теплої води. В окремих випадках важкого парезу кишечника показана поперекова блокада по Вишневському.
При парезі шлунка в післяопераційному періоді у дорослих набув широкого поширення постійний зонд. Діти важко переносять постійне перебування зонда в шлунку, особливо якщо одночасно вони отримують через іншу ніздрю кисень. Ми вважаємо за краще спорожняти шлунок, вводячи зонд через ніс кілька разів на день у міру необхідності. При порушенні серцевої діяльності під шкіру вводять серцеві засоби: камфору (10% розчин 1 мл), кофеїн (10% розчин 0,5-1 мл), кардіазол (10% розчин 0,5-1 мл).
Необхідно ще відзначити ускладнення, яке спостерігається у маленьких, головним чином грудних, дітей після асептичних операцій і яке не має точного пояснення. Воно отримало назву післяопераційного перегрівання, або гіпертермії, і виражається в тому, що в першу добу після операції, частіше ввечері, температура у хворого піднімається до 39-40 ° - іноді у грудних дітей вона досягає ще більш високих цифр (41 °) і тоді через 4-6 годин настає смерть. У сприятливих випадках температура тримається 2-3 дні, після чого падає до нормальних цифр. Рана при цьому ускладненні зазвичай гоїться первинним натягом. Від методу знеболення це ускладнення не залежить, так як воно спостерігалося після операцій, зроблених як під наркозом, так і під місцевою анестезією. Це ускладнення, вперше описане Омбреданом, спостерігається рідко-можливо, воно пояснюється проникненням мікробів в організм дитини через рану, в якій місцево інфекційний процес не розвивається. Більш правильно пояснення цієї гіпертермії треба, мабуть, шукати в розладі регуляції з боку головного мозку.
З огляду на особливості терморегуляції у дітей, що залежать від недосконалості функції теплорегулірующій центрів головного мозку (області гіпоталамуса і сірого бугра), підпорядкованих вищому центру регуляції - корі головного мозку-можна думати, що причиною гіпертермії у цих страждають гіпотрофією дітей є порушення нервової регуляції теплообміну в зв`язку з недоліком води в організмі. Подібне короткочасне порушення терморегуляції на грунті зневоднення постійно спостерігається у новонароджених.
Для лікування гіпертермії Омбреданом рекомендуються повторні холодні (кімнатної температури) клізми (до 1 л). Рідина при цьому вводять балоном по 100-150 мл-після введення воду випускають і вводять нову порцію. Через 2 години такі клізми можна повторять- цим досягається зниження температури тіла на 1,5-2 °. У нашій клініці, крім того, застосовуються такі лікувальні заходи по боротьбі з гіпертермією. При підвищенні температури вище 38,5 ° внутрішньом`язово вводять 1% розчин пірамідону з розрахунку 0,5 мл на 1 кг ваги тіла, але не більше 25 мл. Температура вимірюється через кожні півгодини. При відсутності ефекту роблять повторну ін`єкцію пірамідону в тому ж дозуванні через 2 години після першої і застосовують бульбашки з льодом на стегнові сосуди- внутрішньовенно вводять охолоджений 20% розчин глюкози відповідно до віку. При особливо високою гіпертермії у тяжкохворих останнім часом в клініці застосовуються нейроплегічні кошти (промазин, дипразин).
У післяопераційному періоді необхідно піклуватися про рясному введенні рідини в організм дитини. Це слід робити не тільки після крововтрати але і всім тяжкохворим з явищами загального токсикозу і втратою рідини, наприклад при наполегливій блювоті або відмову від пиття. Рідина вводять внутрішньовенно, підшкірно і в пряму кишку за допомогою крапельних клізм. Для цього користуються теплим фізіологічним розчином, який вводять по 40-60 крапель в хвилину. За допомогою клізм легко вдається ввести протягом доби 1 л і більше рідини-крім того, фізіологічний розчин можна вводити і під шкіру, внутрішньовенно або краплинним способом внутрикостно. При наявності тонких, погано виражених вен останній спосіб у тяжкохворих іноді буває єдино можливим. При показаннях в післяопераційному періоді призначають пеніцилін і сульфаніламідні препарати.
Сульфаніламідні препарати дають per os дітям до 2 років 0,2 г, а старше - з розрахунку 0,15-0,1 .на 1 кг ваги у добу. Добова доза дається хворому в 3-4 прийоми. За останній час сульфаніламіди призначаються значно ре ж, їх замінюють антибіотиками або застосовують одночасно з ними. З антибіотиків частіше за інших користуються пеніциліном. Дозування останнього, за даними різних авторів, сильно коливається. Доза визначається тяжкістю захворювання і віком дитини. Ми розрізняємо, крім того, лікувальний і профілактичний застосування пеніциліну.
Пеніцилін, як правило, застосовується внутрішньом`язово. Розчиняють пеніцилін в 0,5% розчині новокаїну з розрахунку 25 000 ОД в 1 мл. У добу роблять дві ін`єкції (в особливо важких випадках - три ін`єкції).
Приблизні розрахунки дозувань пеніциліну, якими ми користуємося при хірургічних захворюваннях дітей, дані в наступній схемі.
Добова доза пеніциліну

При поліпшенні стану (падіння температури, зникнення загальних токсичних явищ і стихання місцевого процесу), що буває через 4-5 днів, дозування відповідно знижується до половинної дози.
Для місцевого застосування пеніциліну вживаються наступні дозування:
У черевну порожнину одномоментно вводиться 200 000-500 000 ОД »плевральну порожнину» »100 000-200 000»
»Порожнину суглоба» »100 000-150 000»
Примітка. Дітям до півроку добова доза пеніциліну, крім того, обчислюється з розрахунку 25000 ОД на 1 кг ваги дитини.