Поразка кісток і суглобів верхньої кінцівки - хірургія дитячого віку
Поразка туберкульозом довгих трубчастих кісток і великих суглобів верхньої кінцівки зустрічається у багато разів рідше, ніж нижній. Ми зупинимося на поразку плечового і ліктьового суглоба, а також на захворюванні фаланг пальців руки.
Плечовий суглоб у дітей захворює рідко. Процес може протікати, як і в суглобах нижніх кінцівок, з кістковими змінами, випотом в суглоб і поразкою навколишніх тканин, з утворенням абсцесу і свищів. Однак частіше в плечовому суглобі захворювання протікає більш доброякісно, без освіти випоту і абсцесу (caries sicca).
Головні клінічні симптоми - біль у плечовому суглобі, обмеження рухів в ньому і атрофія м`язів, особливо дельтовидной. Атрофія m. deltoidei розвивається вже в ранніх стадіях хвороби-надалі вона значно прогресує і різко впадає в очі при огляді. Хворий при рухах щадить плечовий суглоб і робить рухи за рахунок плечового пояса і лопатки.
Діагностика на початку захворювання є важким. При наявності атрофії і. обмеження рухів завжди слід пам`ятати про туберкульоз і досліджувати суглоб рентгенологічно.
Передбачення при цьому ураженні сприятливо взагалі, причому у дітей краще, ніж у дорослих. При перебігу процесу за типом caries sicca затихання наступає через 1,5-2 роки.
Лікування у дітей має бути консервативним. Руку фіксують шинної пов`язкою, яка в подальшому може бути замінена косинкою з подушечкою в пахву. При утворенні нерухомості в плечовому суглобі функція руки зберігається цілком задовільно, так як хворі, користуючись рукою, компенсують функцію плечового суглоба за рахунок рухів лопатки. Ліктьовий суглоб захворює дещо частіше плечового і займає сьоме місце по частоті випадків серед всіх кістково-суглобових уражень. Частіше хворіють діти до 5 років.
Захворювання протікає за змішаним типом з ураженням кісток і суглоба. Першими клінічними ознаками бувають слабкість в руці і невелике обмеження розгинання в лікті. Потім приєднуються болі в суглобі при рухах, а іноді і в покійного стані, з`являється припухлість і згладжена контурів суглоба. Спочатку суглоб опухає ззаду у ліктьового відростка. Сумка суглоба на дотик представляється отечной- при розвитку фунгозних розростань суглоб збільшується в розмірах, атрофія м`язів наростає, і рука набуває типову веретеноподібну форму. Надалі часто утворюються свищі. Поразка ліктьового суглоба нерідко супроводжується захворюванням інших, дрібних кісток кінцівок. Діагностика в типових випадках не становить труднощів. Іноді у маленьких дітей процес протікає з високою температурою і болями, а тому може бути прийнятий за остеомієліт в гострому періоді. Рентгенологічна картина в цих випадках дозволяє сумніви: значні руйнування кінців кісток і остеопороз підтверджують діагноз туберкульозу.
Передбачення в загальному сприятливе, але завжди треба мати на увазі, що функція суглоба значно страждає, а іноді процес закінчується анкілозом.
Лікування консервативне із суворим проведенням спокою в положенні, яке забезпечувало б функцію руки навіть в разі утворення анкілозів. Руку поміщають в шину в положенні згинання в лікті під кутом трохи менше прямого. Обов`язково, крім того, носіння руки на косинці.
Променевозап`ястний суглоб у дітей захворює дуже рідко. Ядра окостеніння кісток зап`ястя з`являються поступово, і велика частина їх розвивається після 3 років. Цим пояснюється, що поразка дрібних кісток кисті зустрічається нечасто і головним чином у дітей старше 3 років. На відміну від дорослих, процес протікає ізольовано в одній кістки.
Найбільш часто на верхньої кінцівки зустрічається ураження коротких трубчастих кісток, т. Е. Фаланг і п`ясткових кісток, яке разом із захворюваннями відповідних їм кісток стопи займає за частотою випадків друге після спондилита місце. Ця поразка кісток відомо давно і носить назву spina ventosa (роздута ость), так як кістка представляється роздутою, а всередині порожній внаслідок руйнування. Spina ventosa частіше буває у дітей молодшого віку, причому протікає як множинне ураження кількох кісток і нерідко симетрично на обох руках. Одночасно з ураженням фаланг часто розвивається захворювання інших кісток, а іноді і великих суглобів.
Клінічно spina ventosa починається з припухлості пальця без будь-яких скарг з боку дитини. В окремих випадках процес протікає сухо і затихає. Найчастіше припухлість пальця збільшується, м`які тканини запалюються, з`являється почервоніння на шкірі і утворюється свищ, з якого довго виділяється гній. Через тривалий термін з свища іноді самостійно виділяється шматочок секвеструвати кістки. На рентгенограмі видно здуття кістки з руйнуванням в центрі її, а іноді і секвестром. Діагностика spina ventosa технічно нескладне труднощів, особлива якщо це захворювання зустрічається поряд з іншими туберкульозними проявами. При ізольованому ураженні пальців картина досить типова і остаточно підтверджується даними рентгенографії.
Передбачення при spina ventosa має передбачати, по-перше, що це захворювання є прояв множинного ураження туберкульозом і, отже, результат залежить від загального перебігу хвороби. По-друге, що стосується перебігу місцевого процесу, то, в залежності від поширеності ураження, наступають різні деформації пальців-іноді процес закінчується дуже невеликою зміною форми пальця і збереженням цілком задовільною функції-у інших випадках, навпаки, палець різко деформується і викривляється.
Показано консервативне лікування на загальних підставах. Кисті і пальцях слід створити спокій, наклавши шину. При утворенні свищів накладають асептичну пов`язку.
Оперативне лікування застосовують тільки у виняткових випадках - для видалення великих секвестрів.
