Вражена пахова грижа - хірургія дитячого віку

Ускладненням пахової грижі є її утиск. При обмеженні випали в грижової мішок нутрощі, кишки або сальник стискаються в грижових воротах, настає розлад їх кровообігу та харчування, що веде до омертвіння. За літературними даними, у дітей пахова грижа ущемляється рідше, ніж у дорослих. Так, за даними Н. М. Гуляєвой, обмеження пахової грижі у дітей спостерігалося в 2,9% випадків. Н. В. Шварц призводить вищий відсоток, обмеження-12,5. Ймовірно, обмеження зустрічається частіше, ніж вказує Н. М. Гуляєва, так як в ряді випадків грижа вправляється самостійно вдома, а іноді по дорозі до лікувального закладу.
За даними С. Я. Долецька, який вивчав обмеження пахової грижі за матеріалами Дитячої лікарні імені Філатова, воно спостерігалося в 24% (на 1 035 пахових гриж було 248 ущемлених). Грижа ущемлювалася однаково часто протягом перших двох років життя, у дітей старше 2 років обмеження спостерігається рідше (рис. 126). Врахувати причини, що сприяють обмеженню грижі у маленької дитини, дуже важко. Не можна, однак, повністю заперечувати вплив різних моментів, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску, а отже, і виходженню грижі. Біль, яка може виникати при цьому, тягне за собою спастическое скорочення м`язів і веде до обмеження. З цієї точки зору сприяти обмеженню грижі можуть самі різні моменти: порушення функції кишечника і метеоризм, кашель при легеневих захворюваннях, посилені руху і фізичне навантаження. Всі ці моменти важко учітиваеми, але непрямим доказом є дані, отримані С. Я. Долецька, про те, що більшість утисків відбувається в денний час, т. Е. Коли дитина активна і тим самим створюються передумови до підвищення внутрішньочеревного тиску.
клініка. Дитина, що страждає грижею, яка не завдавала йому занепокоєння, раптом починає плакати і скаржитися на болі в області грижового випинання, яке стає напруженим, щільним, хворобливим при обмацуванні і не вправляється в черевну порожнину. З`являється нудота і
рвота- стілець відсутня, причому мати повідомляє іноді, що перед цим був один раз рідкий стілець, після чого дія кишечника припинилося. Болі у дитини зазвичай бувають різкими, і батьки швидко звертаються за допомогою. Якщо защемлена грижа вправиться і буде залишена без допомоги, то ущемити петля кишки мертвіє, і в грижовому мішку розвивається запальний процес, за яким слід перитоніт і смерть.

Клінічна картина ущемленої пахової грижі настільки характерна, що розпізнавання її зазвичай не представляє труднощів. Невеликі грижі, проте, можуть викликати труднощі при диференціюванні з кістою сім`яного канатика, лімфаденітом. Кіста сім`яного канатика, коли вона виникає гостро, дає привід для постановки діагнозу защемленої пахової грижі. Якщо навіть кіста малорухливі, вона буває безболісною при обстеженні і не буде давати загальних явищ (блювота і т. П.). Паховий лімфаденіт також може бути виключений при уважному дослідженні. Підвищена температура, болючість і почервоніння називають підступно грижі. Якщо вдається виявити вхідні ворота інфекції на нижньої кінцівки або сідниці, то це підтверджує діагноз лімфаденіту. Найважче діагностика при обмеженні яєчника у дівчаток, так як при цьому спочатку не буває загальних явищ з боку кишечника, типових для грижі. Крім того, якщо анамнез недостатній і немає відомостей про час початку захворювання, вирішення питання ускладнюється.
Так, нам довелося спостерігати випадок перекручення і обмеження яєчника і труби у дівчинки 3 місяців, який був прийнятий за нагноившейся лімфатичний вузол. При операції виявлено омертвів яєчник і труби, які були перекручені і ущемлені в грижовому мішку. Дівчинка після операції одужала.
Все це вказує на те, що у дівчаток при грижах навіть невеликих розмірів не слід відкладати операцію.
Прийнято вважати, що у дітей притиснута грижа легко вправляється і протікає легше, ніж у дорослих. Дійсно, у деяких дітей неодноразово відбувається утиск і мимовільне вправлення грижі. Крім того, поза сумнівом, що омертвіння защемленої кишки настає у дітей повільніше, ніж у дорослих. Це залежить від кращого кровообігу кишок, завдяки більшій еластичності судин дитини, а також від того, що ущемляє кільце чинить менший тиск, ніж у дорослих. Проте притиснута грижа у дітей є небезпечне ускладнення, яке вимагає негайного лікування. Як правило, у нормально розвинених дітей при відсутності протипоказань, проводиться невідкладна операція - Видаленням грижі.
У окремих виснажених, слабких дітей, або хворих, у яких до операції є протипоказання такого ж характеру, як і до будь-якої операції в холодному періоді (інфекційні захворювання, піодермія і т. П.), Операцію доцільніше відстрочити. Цим ліквідується основна група можливих кандидатів на важкі післяопераційні ускладнення. У таких випадках рекомендується спочатку провести наполегливе консервативне лікування - Комплекс заходів, що сприяють самостійного вправляння грижі: ін`єкція пантопона, лікувальна тепла ванна, укладання в ліжко з піднятим ножним кінцем, грілка на область грижовоговипинання.
Часто дитина засинає, і грижа вправляється.
Не потрібно робити ніяких насильницьких спроб вправляння руками. Точно так же не можна розраховувати на вправлення, якщо після обмеження пройшло більше 12 годин. Не слід проводити консервативного лікування у дівчаток: ротирована, набряклі придатки, як правило, вправитися не можуть. При неуспіху консервативного лікування, на яке не слід витрачати більше 2 годин або якщо після обмеження пройшло більше 12 годин, показана негайна операція. Техніка операції при защемленої грижі відрізняється від звичайного видаленням грижі тільки тим, що слід оглянути вміст грижового мішка до його вправляння. Для цього після оголення обмежує кільця і грижового мішка останній треба розкрити. Зазвичай в мішку виявляють деяку кількість грижової води кровянистого кольору і ущемлену петлю кишки. Після огляду ущемляє кільце і апоневроз зовнішнього косого м`яза розсікають вгору, ущемлену кишку витягають, оглядають і вправляють, якщо вона не омертвіла, а кінець защемленого сальника, якщо він змінений, резецируют. Виділяють грижової мішок, перев`язують у шийки і видаляють. Розсічений апоневроз зашивають по А. В. Мартинову або А. А. Боброву.
Результати оперативного лікування защемленої пахової грижі залежать від терміну втручання. У випадках, коли операція проведена рано, поки ще не настав змертвіння кишки, летальність буває невеликий. Так, у Мезенева на 18 операцій защемленої грижі без омертвіння кишки не було жодного випадку смерті. У нас на 248 операцій при защемленої грижі летальність склала 0,8%, а за останні 5 років-0,6%. Така низька цифра смертей повинна бути пояснена диференційованим підходом в лікуванні таких дітей і правильним розмежуванням показань до консервативного та оперативного лікування.