Незарощення верхньої губи - хірургія дитячого віку
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ОСОБИ І РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ. ЩІЛИНИ ОСОБИ.
Незарощення ВЕРХНЬОЇ ГУБИ.
незарощення НЕБА
На обличчі та в ротовій порожнині можуть бути аномалії у вигляді так званих вроджених щілин. Особа, як відомо, розвивається у ембріона шляхом зрощення декількох відростків, розділених один від одного щілинами. У нормі зрощення відростків і зрощення щілин відбувається до кінця другого місяця утробного життя. Зупинка в розвитку веде до того, що між лицьовими відростками залишаються щілини, які завжди розташовуються в типових місцях.
На рис. 72, а, б, в схематично показано розвиток особи ембріона.
Мал. 72. Схема розвитку особи.
а - лобовий отросток- в. ч. - верхньощелепної отросток- н. ч. - нижньощелепний відросток.
Відео: Методи корекції вродженої щілини губи і піднебіння
У міру розвитку лобовий відросток опускається, зростається з верхніми боковими відростками і утворює ніс, верхню губу і щелепу, а нижні бічні відростки з`єднуються і утворюють нижню щелепу і нижню губу (рис. 72, б). Крім того, лобовий відросток розділяється і утворює ніздрі і середню частину верхньої губи і щелепи. Ця ділянка верхньої губи і щелепи, який утворює їх середню частину, отримав назву межчелюстного відростка (processus intermaxillaris) (рис. 72, в). У деяких випадках повного двостороннього незарощення губи він не зростається з бічними верхньощелепними відростками і різко виступає вперед.
Одночасно з розвитком губи і щелепи відбувається поділ носової і ротової порожнини. З носового відростка вниз зростає сошник, який з`єднується з піднебінними пластинками, що розвиваються з верхніх бічних відростків.
Причини зупинки розвитку ембріона залишаються нез`ясованими. Можна тільки сказати, що утворення щілин особи і неба має бути віднесено до порушень нормального розвитку особи в кінці другого місяця ембріонального життя.
Розрізняють щілини особи, які можуть спостерігатися в результаті порушення нормального процесу розвитку його в утробного життя, показані на рис. 73.
Мал. 75. Двостороння макростомія (з архіву Клінічної лікарні).
Різні бічні і серединні щілини. Серединні щілини зустрічаються рідко. Зазвичай вони розташовуються по середній лінії на спинці носа, мають різну величину і проникають в порожнину носа. Іноді на спинці носа замість щілини з народження спостерігається точковий свищ з невеликою кількістю виділень. В окремих випадках ці щілини проникають на губу і разом з пороком розвитку носа дають великі каліцтва (рис. 74).
Мал. 74. Дефект перегородки і серединна щілина верхньої губи (власне спостереження).
Лікувати подібні каліцтва можна тільки оперативним шляхом. Час операції визначається індивідуально в кожному випадку.
Бічні щілини спостерігаються у вигляді макростомія (macrostomia), колобоми (coloboma) і заячої губи (labium leporinum).
Макростомія називається незарощення кута рота внаслідок незакритих щілини особи, завдяки чому виходить великий рот. Таке незарощення буває одностороннім і двостороннім (рис. 75).
Мал. 76. Колобома особи. а - одностороння колобома у дівчинки 1 року 3 місяців-б - двостороння колобома у дівчинки 2 років 6 місяців (власне спостереження).
Описані випадки, коли таке незарощення щілини йде далеко, до скроневої області. Найчастіше спостерігається щілина, що йде від кута рота на щоку і доходить до м`язів, які бувають у країв щілини недорозвинені. Крім косметичного дефекту макростомія завдає хворому значні незручності тим, що супроводжується постійним слинотечею, яке подразнює шкіру, так як кут рота повністю не закривається.
колобома. Це коса бічна щілину, що йде від внутрішнього кута ока до верхньої губи. Спостерігаються різні варіанти щілини. Вона може на всьому протязі розділяти тканини і проникати в порожнину рота, а іноді і в ніздрю. Буває також часткова щілину, тільки біля ока (рис. 76, а і б).
Обидві форми - макростомія і колобома - спостерігаються дуже рідко і можуть бути усунені оперативно. Пластична операція представляє ряд труднощів, а тому її слід робити не раніше одного року з дня народження дитини. Після ретельного видалення рубцевих країв щілини рана повинна бути зашита пошарово: ряд швів на слизову, ряд на шкіру, а в деяких випадках, коли це можливо, і на м`яз. Для кращого формування кута рота при макростомія слід викроювати надлишковий клапоть червоної облямівки з нижньої чи верхньої губи і зшивати його з верхньою губою так, щоб він вистилав кут рота (рис. 77).
Відео: Вуздечка мови, верхньої і нижньої губи - розповідає дитячий стоматолог клініки Дарус-Дент
Незарощення верхньої губи
Найбільш часто зустрічається бічне незарощення верхньої губи, зване заячою губою. Заяча губа (labium leporinum), за даними Шіряков, доводиться на одного з 2600 новонароджених і частіше спостерігається з лівого боку.
Мал. 77. Техніка операції пластики кута рота при макростомія (по Драхтеру).
З 879 хворих у 445 ми відзначали лівосторонній поразку, у 230 - правосторонній, а у 204 - двостороннє. Незарощення губи у хлопчиків зустрічається майже в 2 рази частіше, ніж у дівчаток. Форма заячої губи різна і часто комбінується з незарощення неба і альвеолярного краю щелепи. Розрізняють односторонню і двосторонню заячу губу. Кожну з цих груп ділять на дві форми: неповну і повну. До неповної заячою губі відносять випадки незарощення тільки м`яких тканин губи, коли щілина не поширюється на кістку. При повній заячою губі незарощення, крім м`яких тканин губи і ніздрі, захоплює також скелет - край альвеолярного відростка верхньої щелепи, іноді і неба.
При двосторонньої заячою губі потворність може ще збільшуватися за рахунок виступанія вперед межчелюстного відростка верхньої щелепи, що сидить на великому потворному сошнике і покритого лише невеликим ізольованим ділянкою шкіри і червоної облямівки верхньої губи. При двосторонньому ураженні розрізняють ще симетричні і асиметричні форми. Найбільш часто зустрічається повна одностороння заяча губа, яка, за нашими даними, становить 48%, т. Е. Майже половину всіх спостерігалися форм. Мал. 78-82 дають уявлення про типові форми цього дефекту розвитку.
Мал. 78. Неповне правосторонній незарощення губи (власне спостереження).
Мал. 80. Двостороння неповне симетричне незарощення губи (власне спостереження).
Мал. 81. Двостороння повне асиметричне незарощення губи (власне спостереження).
Мал. 79. Повний лівосторонній незарощення губи (власне спостереження).
Термін «заяча губа», введений старими авторами в зв`язку з деяким подібністю з губою зайця, у якого верхня губа розділена на три частини, треба вважати застарілим, а іноді травмуючим нервову систему матері і дитини. Тому ми вважаємо більш правильним назвати цей дефект розвитку незарощення губи.
Мал. 82. Той же хворий, що на рис. 81, в профіль. Видно різко виступає вперед міжщелепний відросток зі шматочком м`яких тканин губи.
Оперативне лікування незарощення верхньої губи проводилося з дуже давніх часів. Багато способів операцій було розроблено ще в доантісептіческій період-з деякими видозмінами вони описуються в посібниках і тепер. Ці операції часто дають поганий косметичний результат, а тому всі старі способи не повинні більше застосовуватися.
В даний час найкращою операцією зашивання губи слід вважати спосіб, запропонований в 1938 р французьким хірургом Во, удосконалити методи Миро. На основі цих способів нами розроблена власна методика операції при незарощення верхньої губи.
Мал. 83. Нормальна форма верхньої губи.
1 фільтр з двома валиками по краям- 2 - червона облямівка ГУБИ- 3 - серединний горбок на кайме- 4 - лінія, що розділяє облямівку і шкіру ГУБИ- на профільному малюнку видно виступаніє верхньої губи над нижньою.
Метою операції зашивання незарощення верхньої губи має бути найкраще відновлення всіх анатомічних деталей верхньої губи.
Ці деталі наступні:
- Фільтр (philtrum) з двома валиками по краях.
- Червона облямівка губи.
- Серединний горбок на каймі.
- Лінія, що розділяє облямівку і шкіру губи, звана дугою Купідона.
- Виступаніє в профіль всієї верхньої губи над нижньою.
На рис. 83 показані всі згадані анатомічні деталі, які разом створюють нормальну форму губи. Будь-яке порушення правильності кожної зі згаданих деталей відбивається на формі губи і робить її непривабливою.
До операції 2-3 дня дитина повинна пробути в стаціонарі під наглядом. Протипоказанням до операції є різке відставання дитини в розвитку, погане харчування, підвищення температури, гнійні ураження шкіри і отит.
Мал. 84. Блізнецовие голки (натуральна величина).
Операція в нашій модифікації полягає в наступному. Операція проводиться під ефірно-кисневим наркозом, який починається звичайною маскою, а далі дається через ніс за допомогою катетера. Зручно користуватися Інтратрахеально наркозом, при якому трубка вводиться через ніс.
Освіжають краю щілини, зберігаючи щонайбільше тканин і висікаючи лише вузьку смужку в 2 мм.
Для точного викроювання і правильного освіження країв користуються спеціальним інструментом - близнецовой голками, відстань між якими дорівнює 2 мм (рис. 84). Застосовуючи подвійне голки, натягують губу (рис. 85), завдяки чому розріз виходить прямий і безпомилково січуть вузька смужка разом з лінією, що розділяє облямівку і шкіру. Для зупинки кровотечі помічник захоплює губу пальцями і здавлює її. Голки слід працювати по обидва боки губи, керуючись таким правилом. На зовнішній половині губи точка вкола голки знаходиться на відстані, рівному довжині валика фільтра здорової сторони (а, б) плюс 2 мм (ах, б) (рис. 86). На внутрішній половині губи голки вколюють в точці, де недорозвинений валик фільтра повинен сходитися з лінією Купідона (рис. 87).
Розмір майданчика на внутрішній половині губи, з якої повинна бути видалена слизова, розраховується в залежності від розміру викроєного клаптя червоної облямівки на зовнішній половині губи. Якщо цей майданчик, що іноді буває, мала, її можна потім збільшити.
Після цього краю губи широко распрепаровивают пошарово: виділяють слизову, шкіру і краю розійшлася м`яза, що оточує рот (m. Orbicularis oris). Чим ширше щілину, тим ширше треба распрепаровивать тканини. Краї м`язів захоплюють невеликими кровоспинними пінцетами. Якщо ніздря деформована, її необхідно відокремити від кістки верхньої щелепи і краю грушоподібної отвори, з якими вона буває зрощена.
Після того як губа повністю распрепарована і мобілізована, приступають до пошаровому зшивання тканин. Після правильної распрепаровкі тканин губи всі верстви її повинні зшивати без натягу.
Спочатку накладають 2-3 вузлових кетгутових або тонких шовкових шва на слизову, починаючи від заднього краю розрізу у альвеолярного відростка. Після цього накладають - але не зав`язують - шовковий шов на м`яз, навколишнє рот, так, щоб захопити якнайбільше її краю (рис. 88). Цей момент дуже важливий, так як м`язовий шов є основним, що утримує зашиту губу. Кінці м`язового шва виводять на внутрішню поверхню губи через розріз або виколюють голкою через слизову окремо. Зшивати шкірну частину губи починають з лінії Купідона, але не від ніздрі, щоб правильно зіставити краї шкірної рани. Спочатку накладають і зав`язують два шва відповідно вколов блізнецових ігл- лінія Купідона при цьому повинна розташовуватися між швами (рис. 89). Подальше зшивання шкірної частини губи і слизової вузловими швами відбувається просто.
Мал. 87.
Мал. 88. М`язовий шов проведено, але не зав`язаний.
Мал. 89. Зшивання губи. Лінія Купідона повинна розташовуватися між швами.
Мал. 90. Губа повністю зашита.
Мал. 91. Пунктиром показані лінії розрізів на твердому небі і сошнике.
Шви слід накладати якомога тонким матеріалом, для чого користуються тонким шовком і кетгутом або кінським волосом. Після повного зашивання губи останнім зав`язують м`язовий шовковий шов (рис. 90). Мал. 92. Відокремлений клапоть неба і слизової сошника зшиті закривавленими поверхнями одним швом.
Форма губи після зав`язування м`язового шва стає гірше, але це тимчасове явище, після зняття швів воно зникає. Цю техніку застосовують при неповній заячою губі.
Мал. 93. Зшивання слизової для освіти носового ходу і підстави ніздрі.
При зашивання повної заячої губи для освіти підстави ніздрі і закриття щілини переднього відділу неба відокремлюють клапоть твердого неба на зовнішньої його половині, як це робить Під.
З внутрішньої сторони замість піднебінного клаптя утворюють і відокремлюють распатором клапоть слизової з сошника (рис. 91). Після відділення клапті зшивають одним товстим петлеподібним кетгутовим швом (рис. 92). Цей шов завжди досить утримує клапті, і вони стикаються своїми оголеними поверхнями. Відокремлену слизову з сошника наперед зшивають поруч кетгутових швів зі слизової зовнішньої стінки носового ходу. Кровотеча при цьому легко зупиняється тампонадой.
Віддалені результати показали, що переміщення піднебінного клаптя заважає правильній установці відростків щелепної дуги, особливо при двосторонньому незаращении, тому ми в останні роки від нього відмовилися. Ніздрю і підстава ніздрі утворюються шляхом зшивання клаптів слизової, мобілізованих з сошника і бічний зовнішньої стінки носового ходу (рис. 93). Подальше зашивання губи йде абсолютно так само, як при неповному заячою губі.
Операцію при повному двосторонньому незаращении губи виробляють за тим же принципом, але в два прийоми. Спочатку зашивають одну сторону, після чого хворому дають відпочинок на 2-3 місяці, і лише тоді роблять операцію на другій стороні. В першу чергу ми рекомендуємо оперувати на тій стороні, де є велика щілина.
Мал. 94. Чорна лінія показує хід розрізу, при якому на межчелюстном відростку зберігається ділянку червоної облямівки.
Мал. 95. зашиті двостороннє симетричне незарощення губи. М`язовий шов зав`язаний.
Відео: пластика вуздечки губи лазером
Єдиним важливим відступом від техніки, яка застосовується при односторонньому повному незаращении губи, є спосіб накладення м`язового шва. У м`яких тканинах губи на межчелюстном відрізку немає м`яза, що оточує рот, так як вона розійшлася і кінці її знаходяться в зовнішніх частинах губи. Виділену звичайним способом м`яз на зовнішній половині губи зшити, таким чином, на межчелюстном відростку ні з чим. Тому шов, яким взята м`яз, проводять через передній відділ носової перегородки, не захоплюючи хряща, в ніздрю протилежного боку. Обидва кінці шва проводять однією голкою і в кінці операції зав`язують на шматочку тонкої гумової трубки.
Різко виступає вперед міжщелепний відросток при двосторонньому незаращении губи ускладнює зашивання, тому поруч авторів запропоновано виробляти перекушування сошника або клиновидное його видалення. Вивченням віддалених результатів встановлено, що ці прийоми різко порушують розвиток скелета верхньої щелепи і ведуть до непоправного потворності. Тому для них перехопити сошника проводити не слід. При подальшому розвитку дитини міжщелепний відросток під тиском м`яких тканин відтісняється назад і встановлюється в правильне положення.
При неповної симетричною двосторонньої заячою губі операцію роблять одномоментно на обох сторонах (рис. 94 і 95).
Основним правилом операції при всіх формах незарощення губи є достатня розшарування тканин і мобілізація губи і ніздрі таким чином, щоб зшивання вироблялося без всякого натягу, що завжди можливо.
Операцію зашивання щілини губи слід застосовувати у дитини починаючи з 3 місяців після народження. При повній щілини губи раннє зшивання особливо важливо, тому що під впливом тиску м`яких тканин і функції верхньої губи формування лицьового скелета після операції йде правильно і щілину в альвеолярному відростку поступово закривається. При неповній формі незарощення губи операція може бути проведена без шкоди і в більш пізні терміни протягом першого року життя дитини.
Пропозиція деяких авторів оперувати заячу губу в перші дні після народження слід вважати малообоснованним: операція в таких випадках технічно важче до небезпечніше для дитини і дає найгірший косметичний результат. Нам неодноразово доводилося бачити погані результати у дітей, які піддавалися операції в перші дні життя.
Бажаючи швидше позбавити дитину від каліцтва, батьки часто наполягають на якомога більш ранній операції, заявляючи, що дитина не може смоктати і тому голодує. Такі скарги недостатньо обгрунтовані. При правильному вигодовуванні і належному догляді ці діти можуть добре розвиватися. Уважна мати добре пристосовується і вигодовує дитину грудьми. Допомагає в таких випадках більш глибоке введення соска або застосування накладки. Тільки при дуже великих щілинах дитина не може годуватися грудьми, тоді вигодовування виробляють з ложки або з довгою соски з великим отвором, яку глибоко вводять дитині в рот. Дитина під час годування повинен лежати на боці. Таким чином ми вважаємо, що питання вигодовування не повинен впливати на терміни операції.
Як тільки дитина прокинеться через 3-4 години після операції, йому дають пити фізіологічний розчин кухонної солі або 5% розчин глюкози в залежності від того, що він більш охоче п`є. Не слід примушувати дитину голодувати. Він повинен годуватися з ложечки зцідженим грудним молоком або молочною сумішшю, котирую отримував до операції. Годування ми починаємо вже в день операції, коли дитина остаточно прокинеться і якщо після пиття рідини у нього немає блювоти. Після кожного годування молоком дають 2-3 чайні ложки фізіологічного розчину або кип`яченої води, щоб у роті не залишалося молока. Шви на губі знімають через 7 діб-частина кетгутових швів відпадає сама. М`язовий шовковий шов знімають на 1-2 доби пізніше.
Рану після операції ведуть відкрито, без пов`язки. В післяопераційному періоді з профілактичною метою вводять внутрішньом`язово пеніцилін.
Прикладання дитини до грудей або годування з соски дозволяється тільки після повного загоєння рани, як правило, не раніше ніж через 2 тижні після операції.
Рана, як правило, заживає первинним натяженіем- в 2,7% випадків, за нашими даними, спостерігалося повне розбіжність рани, яке вимагало вторинної операції.
Летальність після операції дорівнює 0,3%.
