Камені нирок, сечоводу, сечового міхура і сечовипускального каналу - хірургія дитячого віку

В даний час завдяки вдосконаленню рентгенологічних методів дослідження сечової системи встановлено, що сечокам`яна хвороба у дітей буває значно частіше, ніж вважали в колишні роки, і зустрічається в будь-якому віці.
Походження каменів у дітей, як і у дорослих, недостатньо з`ясовано. Найбільш ймовірно, що камені утворюються внаслідок порушення обміну речовин при наявності запального процесу в сечових шляхах. В основі цього процесу лежить порушення колоїдного стану сечі, яке викликає випадання її солей з розчину.
У переважній більшості випадків камені утворюються в нирці, з неї вони вимиваються сечею і спускаються в сечовід і сечовий міхур. В окремих випадках в нижніх відділах сечовивідних шляхів (міхур і уретра) джерелом для освіти каменю може служити випадково потрапило в них чужорідне тіло.
Невеликі камені у дітей можуть мимовільно виділятися через уретру, більші затримуватися в нирковій мисці.
За хімічним складом камені у дітей різні - фосфати, урати і оксалати. Найчастіше зустрічаються первие- вони складаються з фосфорнокислої вапна і фосфорнокислої магнезії.
Клініка каменю нирки у дітей характеризується наступними симптомами: біль у животі, нудота і блювота, болі при сечовипусканні, гематурія.
Болі в животі носять нападоподібний, колікоподібною характер- іноді вони дуже різання і болісні. Болі можуть виникати при різких рухах, при бігу, стрибках і т. П. Дитина стає під час нападу неспокійним, кидається в ліжку. Напади болю іноді супроводжуються нудотою або блювотою внаслідок рефлекторного подразнення очеревини. Болі при сечовипусканні не є постійною ознакою і спостерігаються головним чином у випадках відходження каменю з балії вниз по сечоводу.
Гематурія - один з найбільш постійних симптомів каменю у дорослих - у дітей менш постійна. Макроскопічно кров у дітей при каменях нирки спостерігається рідко. При мікроскопічному дослідженні сечі, особливо в першій порції після нападу болю, наявність еритроцитів виявляється дещо частіше. Все ж, за нашими даними, гематурія у дітей - симптом непостійний. Непостійним також слід вважати і наявність піску в сечі під час нападу, що деякі автори вважають одним з важливих симптомів.
При огляді хворого іноді вдається відзначити напруга м`язів і болючість в області ураженої нирки. В окремих випадках визначається збільшення нирки, яке залежить від патологоанатомічних змін в ній (гідро-пионефроз).
У дитячому віці клінічна картина сечокам`яної хвороби далеко не завжди ясна, а тому діагноз може бути поставлений тільки за допомогою додаткових досліджень.
Аналіз сечі необхідно проводити повторно, особливо в перший час після нападу болю. Сеча, реакція якої частіше буває кислої, зазвичай містить білок в ній можуть бути виявлені еритроцити і лейкоцити при відсутності циліндрів. Ці дані при клінічній картині сечокам`яної хвороби підтверджують Можливий діагноз каменю нирки. Остаточно наявність каменю встановлюється при виявленні на оглядовій рентгенограмі тіні каменю в області нирки. Внутрішньовенна урографии допомагає отримати більш точні дані про розташування каменю, а також про стан нирки. Крім наявності каменю і стану хворої нирки, внутрішньовенна урографии визначає функціональну здатність обох нирок, завдяки чому хромоцистоскопия стає необов`язковою. Ретроградна урографія може бути застосована в разі потреби у дітей старшого віку.
Таким чином, з усіх методів дослідження при каменях нирок у дітей найбільш цінною слід визнати рентгенографію- вона не тільки підтверджує клінічний діагноз, а й визначає точне місце розташування, форму і кількість каменів.
Ми надаємо значення також функціональних проб на розведення і концентрацію, а також враховуємо добове виділення сечовини. Проби можуть бути зроблені по одному з існуючих методів (Зимницкого, Фольгарда). Крім того, слід досліджувати кров`яний тиск і залишковий азот крові.
Порушення функції нирок, яке виявляється функціональними пробами, визначенням сечовини і підвищенням залишкового азоту крові, ми вважаємо протипоказанням до оперативного втручання.
Передбачення при каменях нирок різному. Поки невеликі камені не супроводжуються інфекцією сечових шляхів, вони можуть протікати безсимптомно і виявляються випадково. Іноді вони існують роками, не завдаючи видимих розладів. Рясне пиття рідини, викликаючи посилений діурез і зменшення концентрації сечі, може сприяти відходженню каменю з миски в міхур, звідки він виділяється назовні. Таке вимивання можливо тільки при невеликих каменях.
лікування. Всякий камінь нирки незалежно від його локалізації (в чашечці або балії) викликає поступово загибель ниркової тканини. При асептичних каменях процес руйнування паренхіми нирки йде більш повільно-при закупорці балії каменем швидко наступає атрофія нирки і розвивається гідронефроз. Інфіковані камені викликають більш значні розлади, різко порушують функцію нирки і ведуть до деструктивних явищ в ній більш швидко. Тому при каменях балії і чашок, розміри яких не дають підстав сподіватися на їх мимовільне відходження, показано оперативне лікування.
Всі методи, запропоновані для видалення каменів нирки у дорослих, можуть бути застосовані і у дітей. Принципово треба віддавати перевагу, там де це можливо, методи, що зберігають нирку, -піелотомію або піелонефротомію. На жаль, в значній кількості випадків через важкі змін в нирці доводиться виробляти нефректомію, тому до операції завжди треба визначати функцію другої нирки (внутрішньовенна урографія, функціональні проби, хромоцистоскопия).
В останні роки діагностика каменів нирок ставиться більш рано, і тому видалення нирки проводиться рідко. При початкових формах гідронефрозу також слід зберігати нирку, видаляючи лише камінь. Після видалення каменя функція нирки у дітей швидко поліпшується і гідронефротіческую явища, як показує внутрішньовенна урографія, значно зменшуються.

Одним із заперечень проти оперативного лікування каменів нирки завжди були рецидиви їх після операції. Спостереження останніх років показали, що у дорослих рецидиви наступають тільки у 1/4 оперованих. При цьому число рецидивів при асептичних каменях втричі менше, ніж при інфікованих (І. М. Епштейн). Таким чином, рання піелотомія є не тільки лікувальним методом, а й профілактикою рецидивів. Це положення при лікуванні каменів нирки у дітей має бути повністю прийнято і допоможе зберегти нирку як правильно функціонуючий орган у зростаючого суб`єкта.
При проходженні каменю з миски в сечовід він може в ньому затриматися. Обмеження і затримка каменя зазвичай відбуваються в місцях фізіологічного звуження сечоводу: у місця відходження сечоводу від балії, в тазу, де сечовід перехрещується з судинами, і при впадінні його в сечовий міхур. Найчастіше камінь зупиняється в двох останніх місцях. Застряг в сечоводі камінь перешкоджає відтоку сечі з балії, веде до її розширення і викликає напади колікоподібною болей- при наявності інфекції в нирці ці явища супроводжуються ознаками загальної інтоксикації і високою температурою. Якщо камінь розташовується в правому сечоводі, болі можуть бути прийняті за напад апендициту, що веде до непотрібної операції видалення червоподібного відростка.
При каменях сечоводу не слід поспішати з оперативним втручанням. Потрібно спочатку спробувати консервативними методами звести камені в сечовий міхур. Для цієї мети призначають рясне пиття, після чого камінь іноді спускається в сечовий пузирь- якщо цього не відбувається, рекомендується ввести через сечовідний катетер гліцерин, який підсилює перистальтичні рухи сечоводу. У випадках, коли технічно вдається пройти катетером в сечовід вище каменю і ввести гліцерин і розчин новокаїну над ним, як правило, втручання закінчується повним успіхом.
При невдачі консервативного лікування камінь сечоводу видаляють оперативно.

Камені сечового міхура

Камінь, який спустився з нирки в сечовий міхур, служить ядром, на якому відбувається подальше відкладення солей, внаслідок чого він збільшується в розмірах.
Таким чином, камені сечового міхура, як правило, утворюються вдруге з каменів нирки. Як виняток, камені в міхурі можуть утворитися і первинно навколо стороннього тіла, що випадково потрапив в міхур. Камені сечового міхура частіше зустрічаються у хлопчиків. Це пояснюється тим, що у дівчаток, які мають більш коротку і широку уретру, камені, що спустилися з нирки, легше виділяються з міхура назовні. Зазвичай у дітей в міхурі б »ає тільки один камінь.
клініка. Скарги при камені сечового міхура типові: дитина скаржиться на болі при сечовипусканні, особливо в кінці його. Характерним симптомом є виділення сечі переривчастої струменем. Цей симптом залежить від того, що камінь, переміщаючись в міхурі в міру звільнення його від сечі, періодично закриває внутрішній отвір сечівника. Постійне переміщення каменю в міхурі дратує його слизову оболонку і сприяє розвитку циститу, який може ускладнюватися висхідним пієлітом. Кожне сечовипускання стає різко болючим, супроводжується тенезмами і плачем дитини. Бажаючи уникнути хворобливого сечовипускання, хворий з каменем сечового міхура затримує сечу, і вона виділяється по краплях при переповненні міхура.
Один з вторинних ознак, що вказують на камінь сечового міхура, - збільшення статевого члена і крайньої плоті. Воно залежить від набряку, що розвивається внаслідок постійних тенезмов, потуг і стискання статевого члена руками, до якого ці діти постійно вдаються, прагнучи полегшити біль. У маленьких дітей при каменях сечового міхура внаслідок постійних тенезмов нерідко розвивається також випадання прямої кишки.
Дослідження сечового міхура показує, що він розтягнутий сечею. При аналізі сеча виявляється каламутній і гнійної, містить білок, лейкоцити і еритроцити.
розпізнавання каменю сечового міхура неважко. Діагноз в більшості випадків легко підтверджується за допомогою введення в міхур металевого бужа-щупа або металевого катетера. При переміщенні інструменту в міхурі легкими штовхоподібними рухами рука досліджує відчуває характерний поштовх, а іноді чути і звук від удару інструментів об камінь. Необхідно тільки це дослідження проводити при наповненому сечею міхурі. Найбільш точні відомості про розміри і форму каменю дає рентгенограма (рис. 188).

Мал. 188. Камінь сечового міхура.

Цистоскопія у дітей при наявності каменів скрутна і в більшості випадків зайва. Крім того, внаслідок супутнього циститу дослідження болісно і вимагає наркозу.
Передбачення при камені сечового міхура зазвичай сприятливо. Однак в запущених випадках при розвиненому циститі і висхідній гнійної інфекції нирок воно різко погіршується.
лікування. При каменях сечового міхура застосовують каменедробіння (літотрипсія) або видалення каменя оперативним шляхом (висока перетин сечового міхура). У дітей каменедробіння дає прекрасні результати і, безсумнівно, має переваги перед перетином сечового міхура, так як не пошкоджує останнього і різко скорочує післяопераційний період. Після операції високого перетину сечового міхура хворий залишається в лікувальному закладі не менше 10 днів, а післяопераційний період після каменедробіння триває 3-5 днів. Заперечення проти каменедробіння зводяться до того, що при цьому втручанні можна пошкодити інструментом стінку сечового міхура-однак при строгому дотриманні техніки каменедробіння можливість поранення міхура виключається.

Мал. 189. Петля Владимирова (2/3 натуральної величини).

Уретра у хлопчиків вузька і пропускає тільки тонкий камнедробітель. Тому у маленьких дітей при наявності великих і твердих каменів не слід виробляти каменедробіння. Ніколи не потрібно користуватися інструментом, якщо проходження його через уретру супроводжується насильством. Дотримуючись цих умов, каменедробіння застосовують у дітей лише при наявності каменів невеликих розмірів (діаметром до 1-2 см). Т. П. Краснобаев на 880 випадків каменедробіння у дітей призводить летальність 1,5%. При великих каменях виробляють операцію перетину сечового міхура. Найпростішим і зручним способом для видалення каменя є висока внебрюшінное перетин міхура (sectio alta) з подальшим зашиванням рани. Стінку сечового міхура зашивають одним рядом вузлових кетгутових швів, захоплюючи лише м`язи, але не зашиваючи слизової оболонки (по Л. П. Александрову). Тільки при різкому гнійному циститі міхур слід дренувати. Застосування в післяопераційному періоді шсля каменедробіння і високого перетину сечового міхура антибіотиків робить ці операції ще більш безпечними.

камені уретри

Значна частина маленьких каменів, що спустилися з нирки в сечовий міхур, у дітей виділяється назовні через сечівник. Однак в деяких випадках камінь може застрягти в уретрі, в задній її частині або в човноподібної ямці (fossa navicularis).
Камінь уретри утруднює сечовипускання і завдає болю. Нерідко він закриває просвіт уретри і викликає її набряк і запалення, даючи картину гострої затримки сечі. При скаргах на затримку сечі у дітей завжди треба пам`ятати про можливість каменю сечівника.
При дослідженні необхідно уважно оглядати і обмацувати сечовипускальний канал. Камінь здебільшого легко прощупується пальцями, а іноді буває видно в зовнішньому отворі уретри. Якщо камінь знаходиться в периферійній частині сечовипускального каналу, його видаляють пінцетом або, краще, петлею Владимирова (рис. 189). При розташуванні каменя в задній частині уретри слід спробувати проштовхнути його назад в міхур металевим бужом або катетером, а потім роздрібнити. При неможливості проштовхнути камінь в міхур доводиться вдаватися до зовнішньої уретротомія.