Туберкульозний перитоніт - хірургія дитячого віку

Відео: Випуск від 30 березня 2016 року

Туберкульозний перитоніт в дитячому віці зустрічається частіше, ніж у дорослих. Туберкульозне ураження очеревини завжди буває вторинним: воно виникає гематогенним шляхом або в результаті переходу процесу з органів, розташованих в черевній порожнині. Особливо часто джерелом інфекції служать брижових лімфатичні вузли, зокрема вузли ілеоцекальногообласті, іноді кишечник або статеві органи у дівчаток. Зазвичай туберкульозний перитоніт спостерігається у дітей у віці від 4 до 13 років.
Розрізняють ексудативну, слипчивого і казеозную форми туберкульозного перитоніту.

1. Ексудативна форма характеризується скупченням в черевній порожнині серозної рідини. Живіт збільшується в розмірах, стінка його стає напруженою, пупок згладжується. Визначається флуктуація і притуплення. На відміну від асциту, рідина при туберкульозному перитоніті внаслідок розвитку спайок може перестати при зміні положення тіла. Загальний стан дитини може при цьому залишатися цілком удовлетворітельним- тільки при величезному скупченні рідини наступають розлади з боку дихання і кровообігу.
2. Слипчивого, або, по А. А. Киселю, пластична, форма зустрічається особливо часто. Вона характеризується розвитком зрощень і спайок між петлями кишок, сальником і очеревиною. Клінічно ця форма деякий час протікає безсимптомно, в подальшому ж перебігу може давати різні ускладнення. Відзначається зміна загального стану дитини: він стає млявим, скаржиться на невизначені болі в животі, худне і блідне. Живіт майже не збільшується, але відзначається деяке здуття його. Черевна стінка напружена. При обмацуванні в черевній порожнині вдається виявити окремі ділянки ущільнення, що прилягають до черевної стінки. Іноді першими симптомами слипчивого форми туберкульозного перитоніту служать явища часткової непрохідності, що розвиваються внаслідок перетяжки петель кишок спайками. У цих випадках несподівано з`являються болі, посилена перистальтика кишок і блювота.
3. Казеозна, інакше вузлувата або пухлиноподібні, форма. При вузлуватої формі поряд з більшим чи меншим здуттям і напругою живота в його порожнини промацуються щільні інфільтрати різної величини, іноді нагадують собою пухлина (пухлиноподібні форма). Великі інфільтрати частіше розташовуються в правій клубової області або біля пупка, донизу від нього. В останньому випадку іноді зверху прощупується йде в поперечному напрямку вал, що обмежує інфільтрат. Цей вал утворюється припаяти інфільтрованою сальником. В окремих випадках інфільтрат, що містить казеозних мас, спаивается з передньої черевної стінкою в області пупка, запальний процес руйнує тканини, шкіра пупка червоніє, і інфільтрат з розм`якшеними казеозними масами розкривається через, пупок. Іноді разом з гноєм через свищ виділяється кал внаслідок руйнування стіни припаяти кишки. В інших випадках запальні явища піддаються зворотному розвитку, почервоніння на шкірі навколо пупка проходить і свищ не утворюється.

При туберкульозному перитоніті загальна реакція з боку організму дитини дуже різна. Іноді туберкульозний перитоніт протікає повільно і мляво. В інших випадках відзначаються значні підйоми температури, інтоксикація, втрата апетиту, схуднення і невизначені болі в животі. З боку кишечника спостерігаються запори, що змінюються проносами.
Симптом потовщення очеревини при захопленні її в складку, описаний Киселем, за нашими спостереженнями, зустрічається рідко. У деяких випадках слипчивого перитоніту мають місце набряки нижніх кінцівок. Причиною їх, коли немає випоту в черевній порожнині, ймовірно, треба вважати білкове голодування на грунті порушення харчування, а також загальну інтоксикацію.
діагностика в початкових формах туберкульозного перитоніту може бути важка. При наявності ексудату слід виключити захворювання серця, нирок і цироз печінки. Пробний прокол черевної порожнини і дослідження видаленої рідини іноді полегшують це завдання. Ексудат при туберкульозному перитоніті відрізняється високою питомою вагою і високим вмістом білка, чого не буває при транссудатом (асцит).
Значно важче діагностика при початкових формах слипчивого перитоніту. Відсутність вогнищ ущільнення і неясні скарги часто не дозволяють поставити правильний діагноз. Ще більш важка діагностика, коли при слипчивого формі раптово розвивається картина кишкової непрохідності. Гострий початок з блювотою, різкими болями і наявністю напруги черевної стінки робить клінічну картину подібною з приступом гострого апендициту і призводить до операції, яка встановлює істинний характер захворювання. У цих випадках особливо велике значення має анамнез. Якщо гострого початку хвороби передують невизначені скарги на болі в животі, завжди треба пам`ятати про можливість туберкульозного ураження очеревини.
При вузлуватої, казеозной формі перитоніту, при сильному виснаженні хворого і спаяніем кишок і сальника в одну загальну масу іноді виникає підозра на злоякісну пухлину. Конгломерат кишок і інфільтрованою сальник представляють в цих випадках утворення, що нагадує пухлина. Однак перебіг хвороби і додаткові дослідження (специфічні реакції, рентгенографія легенів), що вказують на запальний характер захворювання, дозволяють поставити правильний діагноз. Картина крові при туберкульозному перитоніті не дає будь-яких характерних змін.
У грудних дітей туберкульозний перитоніт (переважно слипчивого форма) протікає майже без симптомів. Нерідко першими симптомами бувають явища кишкової непрохідності, яка здебільшого губить цих хворих, які страждають ще й іншими проявами туберкульозу. У більшості випадків при консервативному лікуванні одужання грудних дітей можливо.
Передбачення при туберкульозному перитоніті різному. У ряді випадків він протікає сприятливо, ексудат постійно розсмоктується, і стан хворого поліпшується.
Менш сприятливо пророцтво при вузлуватої, казеозной формі, особливо при прориві гнійного скупчення через пупок і калових свище. Такі хворі швидко виснажуються і гинуть. В даний час ці ускладнення спостерігаються дуже рідко.
лікування. Туберкульозний перитоніт в основному вимагає консервативного лікування, яке проводиться на загальних для хворих на туберкульоз підставах. Лікування сучасними засобами, повітрям, сонцем, спокоєм, відповідним харчуванням при спостереженні за правильної діяльністю шлунково-кишкового тракту призводить цих дітей до одужання.
Хірургічне лікування застосовується у виняткових випадках - для випускання великих ексудат з черевної порожнини і при явищах кишкової непрохідності на грунті спайок. Для видалення ексудату з черевної порожнини користуються пункцією, яку треба проводити тільки при великих скупченнях рідини. Так як при туберкульозному перитоніті бувають зрощення кишкових петель з передньої черевної стінкою, при проколі потрібна велика обережність (можливо поранення кишки!). У деяких випадках за життєвими показаннями при великих скупченнях рідини роблять невеликий розріз черевної стінки, через який випускають рідину, після чого рану зашивають.
Застосовувалося в колишні роки широке розтин черевної порожнини з лікувальною метою (дія повітря і світла) тепер у дітей залишено. Спостереження не підтвердили корисної дії цього методу. Навпаки, в окремих випадках після операції рана не загоюється і утворюється свищ. Такі хворі, виснажуючи, здебільшого гинуть.
За останні роки отримані підбадьорливі дані при лікуванні ускладнених туберкульозних уражень черевної порожнини стрептоміцином. Наш особистий досвід в цьому питанні невеликий, але і він підтверджує сприятливу дію стрептоміцину. Так, у кількох хворих з туберкульозним перитонітом, оперованих при явищах непрохідності кишечника, лікування стрептоміцином дало в короткий термін видиме поліпшення загального стану (падіння температури, зняття інтоксикації і затихання явищ з боку черевної порожнини). Після стихання гострих явищ в черевній порожнині вони були направлені для подальшого лікування в санаторій.
Лікування безпосередньо після операції до переведення хворого в санаторій треба проводити, користуючись тією дозуванням, яка нами наведена в розділі про кістково-суглобовому туберкульозі.