Опіки стравоходу і рубцеве звуження його - хірургія дитячого віку
Опіки стравоходу можуть бути термічними (проковтування гарячої рідини) або хімічними (дія кислот і лугів). Якщо дитина через недогляд старших випиває ковток лугу (каустична сода), кислоти, гарячої рідини, відбувається опік слизової рота, глотки і піщевода- як виняток страждає і слизова шлунка. Найчастіше опіки стравоходу у дітей викликаються каустичною содою. Відразу з`являється різка хворобливість, слинотеча, біль при ковтанні. При огляді на місцях опіку слизової рота і горла видно білі нальоти. У маленьких дітей іноді розвивається різкий набряк глотки і входу в гортань, внаслідок чого з`являється утруднення дихання. Явища стенотического дихання наростають ще більше, якщо до чисто механічного перешкоди приєднується спазм голосових зв`язок через постійне больового роздратування.
діагноз зазвичай при наявності анамнезу технічно нескладне труднощів, і дітей терміново доставляють до лікаря. Опіки стравоходу і подальше його звуження є тяжким ураженням.
лікування. При наданні першої допомоги при отруєнні каустичною содою необхідно для нейтралізації її шкідливої дії зробити промивання шлунка (шлунковим зондом) 2-3 л води, в яку додають 100 мл 1% розчину соляної кислоти. Промивання шлунка проводиться якомога раніше після отруєння, бажано в перші дві години, так як дія його пізніше виявляється слабким. При наявності шоку необхідно проводити весь комплекс протишокових заходів: зігрівання дитини, вводити пантопон під шкіру, вливати рідини, переливати кров. Треба пам`ятати, що каустична сода - це отрута, що викликає загальне отруєння організму. Протишокові заходи одночасно є і антитоксическими. Спочатку діти відмовляються від пиття і приймання їжі, тому рідина слід вводити в вену, а також крапельними клізмами і під шкіру. Для полегшення болю можна дати дитині 1-2 ложки соняшникової (оливкової) олії або шматок свіжого вершкового масла.
При великому збудженні і різких болях рекомендується застосовувати систематично перші дні після опіку болезаспокійливі і наркотики. Якщо утруднення дихання наростає і стеноз стає загрозливим, роблять трахеотомію. На щастя, до цього справа доходить рідко, тому що поступово до кінця першої або другої доби дихання вирівнюється під впливом консервативних заходів. Проти набряку гортані успішно застосовують новокаїнову блокаду нижніх носових раковин (1-2 мл 0,25%). Раніше вважалося, що при ковтанні лугу або кислоти у дітей страждає тільки стравохід, а стінка шлунка залишається неушкодженою. За останній час нам довелося спостерігати важке ураження шлунка у 3 дітей. У двох з них настала перфорація на грунті некрозу стінки шлунка, викликаного кислотою. Тільки оперативне втручання з видаленням ураженої ділянки стінки шлунка (часткова резекція) врятувало життя дітям. Ці дані підтверджують необхідність раннього промивання шлунка.
У перші дні після опіку у хворого буває підвищення температури, яка за сприятливого перебігу через 2-3 дня зазвичай падає. З першого дня опіку призначається пеніцилін.
Через кілька днів після опіку в міру зникнень гострих симптомів болю проходять, обпалена слизова рт | а й глотки заживає рубцем через 5-10 днів, і дитина починає поступово ковтати воду і рідку їжу. Потім настає тимчасовий період благополуччя, дитина вільно проковтує їжу. Але на 3-4-му тижні після опіку знову виникають труднощі при ковтанні, так як рубці звужують просвіт стравоходу. Явища поступово наростають і можуть досягти такої міри, що дитина перестає ковтати навіть рідину. У таких випадках настає швидке виснаження хворого.
Слизова стравоходу після дії лугу піддається некрозу і відторгається. На цьому місці з`являється грануляційна тканина, яка поступово перетворюється в рубцеву, що викликає звуження стравоходу, яке зазвичай утворюється в місцях трьох анатомічних звужень стравоходу: верхнього шийного, середнього бифуркационного або аортального та нижнього кардіального. У цих місцях довше затримується луг (або окріп), що сприяє більш глибокому поразці стінки стравоходу. Найчастіше рубцеве звуження утворюється на місці середнього бифуркационного звуження. Рубцювання в стінці стравоходу починається в середньому з 14-15-го дня і закінчується до 6 тижнів. В окремих випадках гранулирующие виразки на слизовій стравоходу можуть існувати значно довше.
Явища непрохідності при звуженні стравоходу поглиблюються його спазмом, який пов`язаний з болями при ковтанні.
Звуження стравоходу лікують бужуванням. Ще недавно вважалося, що бужирование не можна починати раніше ніж через 3-4 тижні після опіку внаслідок небезпеки перфорації стравоходу, яка веде до розвитку медіастиніту, плевриту і часто до смерті хворого.
В останні роки ряд хірургів довів, що немає необхідності довго вичікувати з бужуванням, а слід лікування починати рано, профілактично усуваючи розвиток рубцевого звуження. П. М. Розсудів показав, що таке раннє лікування у дітей дає значно кращий ефект-воно безпечніше і викликає менше ускладнень, ніж пізніше бужирование, так як при останньому є небезпека розриву стравоходу, звуженого рубцем.
Методика раннього бужирования. Не пізніше 3-8-го дня після опіку, коли слизова глотки очиститься від видимих нальотів і загальний стан стане задовільним (ознакою чого є нормальна температура принаймні протягом 2 днів і зникнення загальної інтоксикації), приступають до бужування стравоходу. Слід 3 рази в тиждень вводити без насильства м`який гумовий шлунковий зонд і еластичний буж (№ 25-40) на 1-2 хвилини. Бужування треба починати з більш товстого бужа - за віком хворого. Якщо після бужування температура піднімається, необхідно зробити перерву, поки стихне запальна реакція. Таке бужирование через день треба проводити в стаціонарі протягом 1,5-2 місяців, в середньому 6 тижнів. Перший тиждень хвороби хворий отримує рідку і кашкоподібного їжу, а з другого тижня переходить на загальний стіл і більш грубу їжу відповідно до віку. Харчування більш щільною їжею є як би додатковим бужуванням. Надалі хворого переводять на амбулаторне лікування: бужування проводиться 2 рази в тиждень бужами № 25-30 в залежності від віку. Якщо товстий буж проходить вільно, необхідно тільки контрольне бужирование один раз в 2 тижні. Хворий повинен перебувати під наглядом протягом року з дня опіку стравоходу, піддаючись бужування один раз на місяць для контролю. Лікування рекомендується проводити, контролюючи прохідність стравоходу шляхом рентгеноскопії з контрастною масою.
Знову ж правильним і систематичним лікуванням можна попередити розвиток подальшого звуження стравоходу. Бужування після закінчення 8-го дня після опіку небезпечно для життя хворого, так як в цей час найлегше може статися перфорація стінки стравоходу, в якій почався процес рубцювання, тому бужирование після цього терміну має проводитися з обережністю, тільки після закінчення шести тижнів з моменту опіку стравоходу.
У випадках, де раннє бужування не проводилося або проводилося неправильно, здебільшого настає рубцеве звуження стравоходу. Його треба лікувати пізнім бужуванням. В окремих випадках при глибоких і великих опіках стравоходу, незважаючи на правильно проведене раннє бужування, все ж може наступити значне звуження, а іноді і повна його непрохідність. Лікування таких хворих починається з бужирования еластичними бужами через рот або за допомогою езофагоскопа. Бужіровать слід спочатку через день, потім поступово збільшувати інтервали, після того як вдасться розширити стравохід до розміру відповідно до віку хворого. При неможливості провести буж через рот бужіруют тільки через езофагоскопа (під контролем зору). Буж вводять в стравохід на 1-2 хвилини.
Пізніше бужування, так само як і раніше, щоб уникнути рецидиву повинно проводитися систематично, довгостроково, протягом багатьох місяців.
Незважаючи на пізній бужирование, а також при безуспішності його деякі хворі перестають ковтати, виснажуються і тоді для порятунку їх від голодної смерті доводиться вдаватися до операції накладення свища шлунка.
Гастростомія у дітей здебільшого виробляється під місцевим новокаїнові знеболенням. Перед операцією хворому вводять пантопон під шкіру.
техніка операції. Проводять розріз шкіри від лівого реберного краю вниз на 5-6 см над прямим м`язом живота. Розсікають передній листок піхви прямого м`яза. М`язові волокна роз`єднують тупо. Ретельно зупиняють кровотечу. Парієтальних очеревину захоплюють двома анатомічними пінцетами разом із заднім листком піхви прямого м`яза і розсікають. За розтині черевної порожнини в очеревину додатково вводять 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну. Потім захоплюють передню стінку шлунка і підтягують в рану.
Менш багатий судинами ділянку передньої стінки шлунка, розміром 5X6 см, можливо ближче до кардії підшивають до країв парієтальної очеревини вузловими тонкими шовковими швами так, щоб щільно фіксувати її до стінки шлунка. У верхньому відділі утворилася овальної площадки на стінку шлунка накладають, не затягуючи, шовковий кісетний шов, захоплюючий серозно-м`язовий шар. У центрі ділянки стінки шлунка, оточеного кісетним швом, скальпелем роблять отвір, проникаюче в желудок- через цей отвір вводять гумову трубку, після чого кисетний шов зав`язують. Далі гумову трубку укладають на стінці шлунка так, щоб її зовнішній кінець лежав вниз від кисетного шва. За допомогою 4-5 шовкових вузлових швів із стінки шлунка утворюють тунель навколо трубки. Для цього роблять вкол і викол голки по обидві сторони трубки і зав`язують шви над трубкою. Таким шляхом утворюється канал за принципом Вітіеля, але трубка в ньому розташовується кінцем до кардії. Наш досвід показав, що при такоц методикою вміст шлунка не підтікає навіть у ослаблених дітей, так як кінець гумової трубки розташовується в газовому міхурі шлунка, а не у великої кривизни його. Крім того, високе розташування отвору, що веде в шлунок, полегшує в разі необхідності лікування ретроградним бужуванням і проведення для цієї мети нитки через стравохід в шлунок. Над кисетом на стінку шлунка додатково накладають 2-3 вузлових шовкових шва. Черевну рану зашивають пошарово кетгутом і шовком. Трубка виявляється вшитой в нижній кут шкірної рани. Кінці шкірного шовкового шва близько трубки не зрізають, а зав`язують навколо неї.
Накладають пов`язку. Прохідність трубки перевіряють на операційному столі, для чого в трубку через воронку вливають підігрітий 20% розчин глюкози або фізіологічний розчин.
Годування дитини після операції повинно проводитися малими порціями їжі через 2-3 години. У першу добу після операції ми охоче користуємося наступною сумішшю, яка, крім харчування, є ще снодійним засобом, що створює спокій ослабленому дитині в післяопераційному періоді: 5% розчин глюкози - 200,0, спирт 96 ° -30,0, фізіологічний розчин - 300 , 0. На кожне годування дають 50-70 г суміші. З другого дня, крім суміші, яка дається 3 рази, дитина отримує кисіль, молоко, бульйон. У наступні дні, в залежності від стану хворого, харчування збільшується, а дача суміші скорочується. Застосування суміші з алкоголем створює медикаментозний сон і є у цих голодних тяжкохворих засобом додаткового харчування.
Шви знімають на 8-10-й день.
Після гастростомії хворі швидко поправляються, і тоді знову можна продовжувати бужирование стравоходу. У деяких хворих, які до операції зовсім ковтали, з`являється прохідність піщевода- вони починають ковтати воду. Поліпшення прохідності стравоходу слід пояснити зменшенням спазму стравоходу, так як при годуванні через шлунковий свищ усувається шкідливий роздратування звуженого стравоходу. Цей момент значно полегшує подальше лікування звуження бужуванням. У важких випадках проведення бужа вдається тільки за допомогою езофагоскопа. При довгих і звивистих сужениях бужирование дуже важко. У цих випадках користуються так званим нескінченним бужуванням за допомогою нитки. Попередньо необхідно встановити наявність прохідності стравоходу. Для цього перед лікуванням застосовують «кольорову пробу». Через шлунковий свищ натщесерце шлунок промивають фізіологічним розчином, після чого трубка, яка перебуває в фістули, затискається. Хворому дають проковтнути столову ложку 1% розчину червоного стрептоциду або метиленової синьки. Через кілька хвилин вміст шлунка випускають через шлунковий свищ. При фарбуванні шлункового вмісту проба вважається позитивною, і, отже, підтверджується прохідність стравоходу. Для бужирования за допомогою нитки-провідника попередньо треба провести з рота через стравохід нитку. Для цього беруть звичайну котушкову чорну нитку № 50 довжиною 1 м і з водою дають проковтнути дитині. Дитина повинна ковтати нитку поступово, так, щоб кінець нитки залишався зовні. Слід давати запивати нитку великою кількістю води. Коли дитина проковтне 3/4 нитки, відкривають свищ шлунка, і разом з водою виділяється кінець ковтнув нитки. Тонку нитку замінюють товстої.
Мал. 134. Схема проведення двох ниток через стравохід і ніздрю.
I - постійна нитка в піщеводе- кінці її, що виходять з носа і гастростоми. пов`язані в вузол зовні-II - для бужування нитку у вигляді петлі виводять тупим гачком (г) з рота наружу- нижню частину нитки перерізають (д) - до петлі і до носового кінця старої нитки прив`язують кінці нової нитки (а, б) - шовк № 8- 3 - кінці нової нитки (а, б) витягають в гастростому і стару нитку отрезают- IV - носової кінець нової нитки (о) пов`язують з відповідним кінцем, які виходять з гастростоми. З цієї ниткою дитина ходить до наступного бужирования. До ротового кінця нитки (б) прив`язують буж і проводять за допомогою кінця нитки (б), що виходить з гастростоми. Потім видаляють із стравоходу буж разом з ротової ниткою.
Через ніс вводять другу додаткову нитку на той випадок, якщо дитина перекусить нитку, що проходить через рот (рис. 134). Бужування проводиться еластичними бужами або бужами з пластмаси. Для цього на тонкому кінці бужа робиться отвір, через яке і прив`язується нитка. Буж простягається через стравохід в шлунок за нижній кінець нитки. Буж тримають в стравоході 1-2-хвилини, після чого видаляють, а кінці нитки, що знаходиться в стравоході, пов`язують кільцем. Бужування за допомогою нитки виробляється 1-2 рази в тиждень протягом 2-3 місяців. У міру розширення стравоходу бужирование проводиться рідше. Коли встановлюється стійка прохідність стравоходу, нитку видаляють і бужирование продовжують робити через рот без нитки протягом року 1-2 рази на місяць.
При бужировании з ниткою хворий швидко починає ковтати їжу і переходить на загальний стіл. Трубка з гастрономічного отвори видаляється, воно звужується навколо нитки, і хворий живе без пов`язки. Шлунковий вміст не підтікає, так як отвір майже охоплює нитку. При бужировании з ниткою буж з шлункового свища виводити не слід, щоб свищевое отвір залишалося замкнутим.
У деяких випадках провести нитку через рот не вдається. У таких хворих треба випробувати проведення нитки за допомогою езофагоскопа або ретроградного бужування. Через шлунковий свищ вводять дитячий ректоскоп. Шлунок роздувається повітрям, як це робиться при ректоскопии, і на око через кард проводиться тонкий буж з шлунка в носоглотку. За допомогою бужа проводиться нитка. Подальше лікування відбувається за описаною вище методикою.
Після закінчення бужирования з ниткою хворий може бути виписаний для подальшого лікування бужуванням амбулаторно. Коли буж проходить вільно без нитки, її треба залишити в стравоході ще протягом 3-4 місяців. Не слід закривати при цьому шлунковий свищ. Після видалення нитки із стравоходу в шлунковий свищ треба ввести тонку гумову трубку, яку хворий повинен носити, харчуючись через рот. Тільки через 3-4 місяці при стійкому відновленні прохідності стравоходу трубку можна видалити, і свищ здебільшого самостійно закривається. Перед закриттям свища шлунка необхідно провести рентгенівський контроль прохідності стравоходу. Якщо шлунковий свищ протягом тривалого періоду не має схильності до мимовільного закриття, роблять операцію його закриття.
Пізніше бужування при правильному застосуванні здебільшого усуває звуження- лише у незначної групи хворих після опіку стравоходу розвивається повна його непрохідність внаслідок утворення великих циркулярних рубців, облітеруючих просвіт стравоходу. Такі хворі харчуються через шлунковий свищ.
В останні роки у хворих з повною непрохідністю стравоходу роблять операцію освіти штучного стравоходу. Найбільш розробленою слід вважати операцію Ру - Герцена з модифікацією Інституту імені Скліфосовського в Москві: освіта антеторакального стравоходу з кишки (С. С. Юдін). Ця операція успішно проводиться у дітей з трьох-п`ятирічного віку при повній облітерації стравоходу приблизно в 1% всіх випадків рубцевого звуження стравоходу. Операцію штучного стравоходу не слід робити раніше ніж через рік від моменту непрохідності, так як навіть у пізні терміни можна досягти лікування бужуванням.
Мал. 135. Освіта штучного стравоходу по Ру - Герцену.
Наводимо техніку операції освіти предгрудінного стравоходу, якою ми користуємося.
Техніка операції.
Наркоз застосовується ефірнокіслородний. Попередньо вводять пантопон під шкіру.
Перший момент операції. Проводять серединний розріз черевної стінки від мечоподібного відростка до пупка. У разі серединного розташування шлункового свища його січуть і переносять в кінці операції в ліве підребер`я. Після розкрита черевної порожнини відшукують початкову петлю тонкої кишки. Перевіряють стан і розташування судин брижі. При добре виражених судинних аркадах, що дозволяють мобілізувати кишку на достатньому протязі, петлю тонкої кишки беруть на провизорную лігатуру, проведену через брижі. Скальпелем розсікають серозний листок брижейкі- розріз роблять паралельно і на 0,5 см нижче судинних аркад (над приводять судинами серозную оболонку відтягують пінцетом і перетинають ножицями). Призводять судини перетинають між зажимами і перев`язують кетгутом. Вільний край брижі мобілізуються кишки повинен бути по довжині дорівнює відстані від кореня брижі до лівого кута нижньої щелепи. Верхній кінець мобілізованою кишки перетинають між двома кишковими зажимами. Проксимальному отвір кишки загортають серветкою, отвір мобілізованою кишки зашивають шовком з наступним зануренням її кінця кісетним швом. Кишку укладають на животі і покривають серветкою, змоченою теплим фізіологічним розчином. Прохідність кишечника відновлюється ентеро-еітероаіастомозом між проксимальним кінцем пересіченій кишки і петлею тонкої кишки нижче підстави трансплантата. Брижі зшивають двома кетгутовимі швами (рис. 135). При недостатній довжині кишки внаслідок варіанти судин її брижі вдаються до мобілізації кореня брижі по Петрову-Хундадзе і вихованню трансплантата по Шалімову.
Шкіру в верхньому кутку черевної рани кілька отсепаровивают, відтягують гачками і тупо за допомогою спеціальних інструментів (серцеподібне наконечники на довгій ручці або довгі геморроидального типу щипці) роблять тунель від верхнього кута черевної рани під шкірою грудей на шию до лівого кута нижньої щелепи. Через шкіру шиї голкою в тунель до черевної рани проводять довгу шовкову ніть- кінець її пов`язують з кісетним швом на вільному кінці кишки, останню обережно проводять і укладають в тунель. Верхній кінець кишки фіксують швом на валику з марлі до шкіри на шиї. У разі вузького епігастральній кута краю апоневрозу в верхньому кутку рани висікають пролулунним розрізом. У нижньому кутку рани на апоневроз накладають 2-3 шва. Шкіру зашивають вузловими шовковими швами. У нижній кут рани вводять невеликий гумовий випускник. Накладають асептичну пов`язку. Шви знімають на 10-11-й день.
Протишокові заходи після першого моменту операції: на операційному столі - переливання крові і внутрішньовенне вливання глюкози- в палаті - крапельна клізма в 1-2 л, кисень, зволоження рота, зігрівання хворого, під шкіру - пантопон.
Другий момент операції. Другий момент операції пластики стравоходу здійснюється на 4-6-й день після першого. За півгодини до операції під шкіру вводять пантопон, ефірний наркоз. При операції під місцевою анестезією роблять лівосторонню вагосимпатическую блокаду 0,25% розчином новокаїну - 15-20 мл.
Розріз шкіри на шиї зліва від jugulum sterni вгору на 6-8 см-на краї m. sterno-cleido-mastoideus розсікають фасцію, m. туоhyoideus перев`язують і перетинають. Іноді доводиться перев`язувати a. thyreoidea inferior. Розсікають другий апоневроз. Стравохід тупо виділяють з навколишніх тканин і спайок, беруть на провізорні лігатури і підтягують в рану.
Верхній кінець пересадженою під шкіру кишки обережно виділяють і підводять до стравоходу. Накладають анастомоз бік у бік (дворядний вузлуватий шовковий шов). В рану засипають білий стрептоцид або сухий пеніцилін і шкіру зашивають шовком. У кути рани ставлять гумові випускники. Накладають пов`язку. Шви знімають на 6-7-й день.
Прийом рідкої їжі через рот дозволяється з 5-го дня після другого моменту пластики, через 2 тижні з дня операції хворого переводять на загальний стіл.
За цією методикою в клініці зроблено 50 операцій без смертельних результатів (Е. Г. Дубейковскій).
Опіки стравоходу у дітей - дуже тяжке ураження, яке веде до серйозних ускладнень і супроводжується значною летальністю як на початку хвороби, так і від подальших ускладнень. Правильно проведене раннє бужування, за даними нашої клініки, забезпечує одужання у 99% хворих. Пізніше бужування значно важче для хворого, так як існує низка небезпек і ускладнень, але також призводить, за нашими даними, в 95% випадків до одужання. Тільки невелика група хворих, менше 1%, може зажадати операції пластики стравоходу (О. В. Благовіщенська, В. М. Державін і С. І. Воздвиженський). Профілактика цих поразок вимагає широкої санітарно-просвітньої роботи з боку лікаря і громадських організацій.
