Природжений вивих стегна - хірургія дитячого віку
Природжений вивих стегна вважається однією з найбільш частих вроджених деформацій у дітей. За даними ряду авторів, на кожну тисячу новонароджених припадає 2 3 випадки вродженого вивиху стегна, причому одностороннє ураження зустрічається в 1,5-2 рази частіше двостороннього. Серед дівчаток вроджений вивих стегна спостерігається в 4 рази частіше, ніж серед хлопчиків ліва сторона уражається частіше правої.
При вродженому вивиху стегна порушуються нормальні співвідношення тазостегнового суглоба: голівка стегнової кістки знаходиться поза западини і розташовується спочатку назовні від неї, а з віком, ковзаючи по крила клубової кістки, поступово зміщується все вище і вище в напрямку вгору і вкінці. Суглобова западина на стороні вивиху розташована сагіттальнее- вона менш глибока, ніж в нормі, і представляється відстала в розвитку. Зменшення її глибини залежить від потовщення кісткового і хрящового скелета дна западини і від недостатнього розвитку її хрящових і кісткових країв, особливо верхніх. Все це позбавляє головку необхідної опори. Скошенность даху суглобової западини, фізіологічно властива новонародженим, при вивиху стає ще більш різко вираженою. Головка стегна завжди недорозвинена. Ядро окостеніння з`являється на ній значно пізніше, ніж на здоровій стороні. Контури головки неровни- з віком через неправильну функціонального навантаження вона втрачає свою округлість, сплющується і приймає грибовидную форму. Для вродженого вивиху стегна характерно збереження цілості суглобової сумки. Зміщується вгору головка тільки тягне її за собою, і сумка, витягаючи, поступово набуває форми пісочного годинника. Верхня частина її щільно охоплює голівку, а нижня прилягає до порожньої западині- вузький перешийок між цими частинами нерідко перекручується і, блокуючи западину, представляє в окремих випадках нездоланну перешкоду для вправляння головки в западину. М`язи, що оточують тазостегновий суглоб, теж зазнають змін у зв`язку з порушенням нормальних взаємин головки і западини. Аддуктори коротшають внаслідок зсуву їх точки прикріплення вгору і при відведенні стегна різко напружуються, ясно виділяючись під шкірою. Їх антагоністи - сідничні м`язи, навпаки, розтягнуті і ослаблені через зсув голівки стегна вгору і внаслідок зміни напрямку їх волокон. Порушення функції надалі веде до атрофії цих м`язів. Зі сказаного ясно, що при вродженому вивиху стегна тазостегновий суглоб, жодна частина якого не залишається незмінною, неповноцінний.
Знання в області етіології та патогенезу вродженого вивиху стегна значно відстають від успіхів, досягнутих в діагностиці та лікуванні цього захворювання, і походження його залишається недостатньо з`ясованим. Ще в 90-х роках минулого століття була висловлена думка, що істинного вродженого вивиху немає, що діти народяться тільки з нахилом до нього, в стані «підвивиху», і головка вислизає з западини під впливом тяги м`язів і ваги тіла, після того як дитина починає ходити. Це положення отримало загальне визнання і довгий час панувало. Тоді ж був висунутий термін так званого вродженого вивиху стегна. Згодом ця установка стала
піддаватися критиці з огляду на появу в літературі описів патологоанатомічних препаратів вродженого вивиху стегна у новонароджених і навіть у плодів 6-7 місяців, що з переконливістю вказувало на наявність вивиху вже в пренатальному періоді. В даний час вважається доведеним, що в ряді випадків вроджений вивих стегна може мати місце вже до моменту народження дитини.
Для більшості випадків вродженого вивиху стегна загальновизнаним етіологічним моментом є неповноцінність тазостегнового суглоба. Ця неповноцінність виражається у відставанні поста кісток, що утворюють суглоб, внаслідок затримки їх розвитку в ранній ембріональній стадії.
Несприятливим моментом, провідним при збереженні ембріонального будови тазостегнового суглоба до розвитку вивиху, вважається звивання ніжок новонародженого, насильницьке переведення з фізіологічного зігнутого положення в розігнути.
Клінічна картина вродженого вивиху стегна характерна: дитина ходить, перевалюючись з ноги на ногу, качиної ходою при двосторонній поразці або ж кульгава на ту або іншу ногу при односторонньому вивиху. Слід зазначити, що ці діти зазвичай пізно починають ходити. При огляді дитини в профіль кидається в очі посилений поперековий лордоз і відвисає живіт. При положенні дитини на спині визначається вкорочення ноги (рис. 203), обмеження відведення стегон, несиметричність шкірних складок (рис. 204), положення стегон в зовнішній ротації, зміна контурів таза через виступанія області великих крутився (рис. 204). При лежанні дитини на здоровому боці положення великого вертіла визначається над лінією Розер-Нелатона (лінія, що з`єднує передню верхню клубову ость з сідничного бугром). При пальпації області ськарповського трикутника виявляється відсутність головки під стегнової артеріей- головка прощупується поза суглобової западини, значно далі назад на бічній поверхні клубової кістки. Характерний для вродженого вивиху стегна симптом Тренделенбурга: в нормі при стоянні на одній нозі і піднятті іншої ноги до живота сідничні складки розташовуються на одному рівні. Іноді сідниця на стороні зігнутою ноги трохи піднімає.
Мал. 204. Асиметрія складок і виступання великого вертіла видно як спереду, так і ззаду.
При стоянні на хворій нозі сідниця іншого боку опускається. Симптом Тренделенбурга виникає в зв`язку з тим, що сідничні м`язи при вивиху розслаблені, так як їх точки прикріплення (великий вертел стегна і гребінь клубової кістки) зближені. При стоянні дитини на хворій нозі м`язи не в змозі утримати таз (рис. 205). Така клінічна картина спостерігається при вродженому вивиху стегна у більш старших дітей, які вже почали ходити. У маленьких дітей постійним симптомом залишається тільки обмеження відведення стегон (або стегна), в той час як зовнішня ротація стегон і несиметричність шкірних складок бувають виражені далеко не в усіх випадках.
Мал. 206. Односторонній вроджений вивих стегна.
Мал. 207. Пізнавальні лінії для визначення положення голівки стегна на рентгенограмі.
1 горизонтальна лінія в нормі проходить через У-образні хрящі западини (лінія Келлера) - 2 - вертикальна - через верхнебоковой виступ западини (лінія Омбредана) - 3 - дугоподібна лінія, утворена шийкою стегна і горизонтальної гілкою лобкової кістки (лінія Шентона).
Мал. 208. Двостороння coxa vara.
У новонароджених відзначається властивий тільки раннього віку симптом зісковзування або вправляння і вивіхіваніе головки при відведенні і приведенні стегна, докладно описаний радянськими ортопедами Марксом і Фруміна. Симптом цей спостерігається тільки протягом перших чотирьох-п`яти місяців життя дитини.
Мал. 205. Симптом Тренделенбурга.
Розпізнавання вродженого вивиху стегна у дітей, що почали ходити, звичайно не становить труднощів через характерної клінічної картини. Поставити правильний діагноз у дітей до року значно важче. Тим часом рання діагностика має винятково велике практичне значення, так як успіх лікування залежить від віку, в якому воно починається. Тому у всіх випадках при наявності хоча б незначного укорочення однієї ноги і обмеження відведення стегон слід ретельно обстежити дитину і в сумнівних випадках зробити рентгенографію. Останню завжди треба робити в положенні дитини на спині, при симетричній установці таза, яка перевіряється рівнем стояння обох верхніх передніх остей клубової кістки (рис. 206).
На рентгенограмі при вродженому вивиху стегна можна відзначити наступні характерні ознаки:
Відео: Як використовується фізіотерапія в дитячої ортопедії
- пізню появу і недорозвинення ядра окостеніння головки стегна;
- недорозвинення (скошенность) склепіння западини;
- бічний зсув стегна по відношенню до тазу в початкових стадіях і зміщення його вгору в більш пізніх;
- у дітей більш старшого віку відзначається деформація головки, явище недорозвинення тазових кісток, утворення вторинної западини на бічній поверхні клубової кістки. Діагностика вродженого вивиху стегна у дітей перших місяців життя являє іноді значні труднощі навіть при рентгенологічному дослідженні, так як хрящова голівка стегна не дає тіні на рентгенограмі. Положення голівки стегна по відношенню до тазу визначається на рентгенограмі за допомогою двох ліній (рис. 207).
Диференціальний діагноз перш за все слід проводити між вродженим вивихом стегна і рахіт, при якому також зазначається запізнювання початку ходьби, кілька перевалюється хода, посилений лордоз і великий відвислий живіт. Проти вивиху свідчить відсутність смещаемости головки при тракції за бедро- головка прощупується на звичайному місці під стегнової артерією, що підтверджується рентгенографією. Слід зазначити, що більшість запізнілих звернень відбувається через те, що у випадках вродженого вивиху стегна ставиться неправильний діагноз рахіту.
При епіфізарних остеомієліті стегна, що розвивається у дітей в ранньому віці внаслідок руйнування епіфіза головки, відбувається патологічний вивих стегна і зміщення його вгору. У цих випадках анамнез, наявність рубців від колишніх свищів в окружності тазостегнового суглоба і рентгенограма, на якій ясно видно руйнування головки, допомагають вирішити питання.
При паралитическом патологічному вивиху, що виникає на грунті паралічу тазової мускулатури (сідничний і внутрішня група її), найчастіше на грунті перенесеного поліомієліту, є в наявності атрофія м`язів і розхитаність суглоба, що дозволяє навіть у дітей старшого віку легко вводити головку в западину і виводити її назад.
Важче буває відрізнити вроджений вивих стегна від деформації проксимального кінця стегна, званої соха vara, яка характеризується зменшенням кута між діафізом стегна і шийкою. Замість нормальної величини кута в 125-126 ° відзначається його зменшення до 115 °, а в окремих випадках він буває навіть менше 90 °. Схожі з вродженим вивихом стегна симптоми - обмеження відведення стегон, неправильна хода і позитивний симптом Тренделенбурга. Рентгенограма дозволяє сумнів (рис. 208).
лечение при вродженому вивиху стегна має на меті відновити нормальні анатомічні взаємини і нормальну функцію кульшового суглоба. Для цього необхідно вправити вивих, утримати голівку в западині і зміцнити м`язовий апарат.
Досвід показує, що успіх лікування цілком залежить від віку, в якому проводять вправлення: раннє вправлення дає найкращий результат, а тому його слід проводити, як тільки поставлений діагноз. Практично вроджений вивих стегна діагностується найчастіше у дітей 1,5-2 років, коли вони починають ходити, і батьки, помічаючи кульгавість або качину ходу, звертаються до лікаря.
Методом вибору є безкровне вправлення, вперше запропоноване Лоренцо, яке виробляють під наркозом в положенні дитини на спині. Хвора нога знаходиться поруч з краю столу. Хірург розташовується з боку вивиху, два помічника стають з протилежного боку: один з них фіксує таз, притискаючи верхні передні ості до столу, інший виробляє тракцию зігнутою в тазостегновому і колінному суглобах хворої ноги у напрямку вгору, повернувши ногу п`ятою до хірурга. Хірург охоплює вивиху стегно обома руками так, щоб великі пальці припадали на рівні великого вертіла. Коли під впливом тракції головка спускається до рівня западини, хірург, налавлівая пальцями на великий рожен, намагається ввести головку в западину при одночасному відведенні стегна помічником, який робив тракцию. При вдалому вправлении зазвичай чути характерний звук, що клацає, і хірург відчуває пальцями, як головка перескочила через задній край в западину. Якщо вправлення не вдається, то другий помічник, щоб спустити головку, виробляє поздовжнє тракцию за стегно, після чого переводить його в положення згинання, і вправлення повторюється. Ознаками вдалого вправлення є: 1) пружна контрактура при розгинанні колінного суглоба завдяки великому напрузі згинальній гомілки, 2) промацування голівки під стегнової артерією в Скарповском трикутнику і 3) можливість провести повне відведення стегна у фронтальній площині.
Таке вправлення у дітей в 1,5-2,5-річному віці, як правило, вдається легко. Чим дитина старше, тим важче відбувається вправлення. Це пов`язано з великим зміщенням головки вгору, посилюється контрактурой привідних м`язів, що не дозволяє повністю відвести стегно, і змінами капсули суглоба, яка ущільнюється і зморщується. У таких випадках безкровного вправляння слід передувати ліпкопластирное або скелетне горизонтальне витягування протягом 10-15 днів, чим досягається зведення головки і розтягнення м`язів і сумки суглоба.
Треба твердо пам`ятати, що безкровне вправлення в більш старшому віці (після 4-5 років) вдається далеко не завжди і супроводжується значно гіршими функціональними результатами.
Після вправляння для утримання головки в западині на таз і хвору кінцівку накладають гіпсову пов`язку, захоплюючу колінний суглоб і спускається на гомілку до горбистості великогомілкової кістки. Пов`язку накладають в тому положенні, в якому знаходиться нога в момент вправляння, т. Е. В положенні згинання і фронтального відведення стегна при зігнутому під прямим кутом коліні. В підколінної западині пов`язку вирізують, що дозволяє дитині робити згинання в колінному суглобі і не допускає небезпечного для утримання головки розгинання.
При двосторонньому ураженні, а також при наявності в`ялості зв`язкового-м`язового апарату і особливо несприятливому анатомічну будову западини при односторонньому вивиху пов`язку накладають на таз і обидві кінцівки (рис. 209).
Результат вправляння слід перевірити рентгенографически безпосередньо на операційному столі або через кілька днів.
Фіксація в гіпсовій пов`язці триває 6-8 місяців-через 2-3 місяці пов`язку змінюють при обов`язковому рентгенологічному контролі. Нову пов`язку накладають в тому ж положенні, що і після вправляння. У дітей більш старшого віку, у яких тривале збереження одного і того ж положення може викликати розвиток наполегливих контрактур, другу пов`язку накладають при меншому відведенні і згинанні як в тазостегновому, так і в колінному суглобі (35-45 °).
Після зняття гіпсової пов`язки через 6-8 місяців дитини, укладеного в ліжко, фіксують ліфчиком або поясом, і він може активно рухати ногами, поступово випрямляючи і зближуючи їх. Зазвичай через 2-4 тижні, коли дитина зможе витягнути ноги, йому дозволяється сидіти, після чого настає період поступової навантаження хворої кінцівки. У перший час дитині дозволяють тільки стояти, потім пересуватися за підтримки 2-3 хвилини в день. В середньому за сприятливого перебігу лікування повне відновлення функції наступає через 3-4 місяці після зняття пов`язки.
У випадках ранньої діагностики вродженого вивиху у новонароджених лікування проводиться на спеціальних відвідних металевих шинах (Ситенка, Фруміна), до яких дітей фіксують при фронтальному відведенні стегон в згинанні до 90 ° в тазостегновому суглобі. Зручна також проста шина-ліфчик, запропонована Я. В. Стовбуненко-Заїченко (рис. 210). Тоді вправляння не потрібно робити, так як головка в більшості випадків тільки відійшла від западини і ще не змістилася вгору. Фіксація триває 40-60 днів, після чого ніяких додаткових маніпуляцій не потрібно. Формування западини у новонароджених відбувається особливо енергійно в перші місяці життя, чому і важливо, щоб в цей час головка була вправлений. Лікування, розпочате у дитини до 2,5 років, не тільки дає хороші функціональні результати, але і сприяє найкращому анатомічному відновленню суглоба. При вправленні у віці 3-5 років початкові сприятливі результати можуть виявитися нестійкими через дистрофічних змін в голівці і шийці вправлення стегна.
Мал. 210. Шина-ліфчик Стовбуненко-Заїченко:
Вони ведуть до вторинних деформацій головки, дегенерації суглобових хрящів і порушення правильного росту і розвитку суглобових поверхонь. При недостатньому розвитку западини головка іноді знову починає зміщуватися в напрямку вгору (релюксаціі). У цьому випадку все лікування доводиться провести повторно.
Вроджені вивихи стегна, що залишилися невправленії після 5-6 років, зважаючи на значні змін як з боку головки і западини, так і з боку зв`язкового-м`язового апарату вимагають кривавого відкритого вправлення.
В останні роки відкрите вправлення проводиться в більш ранні терміни хворим, у яких безкровне вправлення не дало успіху і вивих рецидивував. Ряд радянських ортопедів при цьому способі лікування досяг хороших анатомічних і функціональних результатів (Богданов, Гончарова, Никифорова та ін).
Ці операції значно важче, ніж безкровне вправлення, і ніколи не дають тих результатів, яких досягають при ранньому безкровне вправлення. Таким чином, відкрите вправлення має бути рекомендовано після безуспішної спроби закритого вправляння, а також у дітей старше 5 років, які взагалі не були своєчасно піддані лікуванню.
Для самої важкої групи вроджених вивихів (так званих невправімих і застарілих) запропонований ряд паліативних операцій, мета яких - зменшити надмірне приведення стегна і лордоз поперекової частини хребта. До числа таких операцій відносяться остеотомии стегна, вироблені на різних рівнях від западини і дозволяють відвести нижній уламок стегна. Деякі з них переслідують ще й іншу мету - замінити недостатній наголос вивихнутою головки на крилі клубової кістки більш стійким упором діафіза стегна в вертлюжної западини або сідничний кістка. Останні операції зменшують хитання таза і надмірного м`язово-зв`язкового апарату кульшового суглоба. Клінічним виразом успіху цього роду операцій є поліпшення постави, усунення болю, зникнення симптому Тренделенбурга, зменшення кульгавості. Зазвичай ці операції робили дітям старше 13 років.
В останні роки ці операції проводяться дуже рідко, так як їх витіснило відкрите вправлення вивиху стегна.
