Коксит - хірургія дитячого віку
Коксит по частоті випадків займає третє місце серед кістково-суглобових уражень туберкульозом (перше - спондиліт, друге - поразка трубчастих кісток кисті і стопи). Особливо часто хворіють коксітом діти у віці 3-6 років. За даними Краснобаева, 91% всіх хворих коксітом дітей падає на вік до 10 років. До дворічного віку діти хворіють коксітом дуже рідко. Правобічний коксит спостерігається частіше лівостороннього, двосторонній коксит зустрічається в 4,3% випадків (3. Ю. Ролье).
Зазвичай джерелом ураження кульшового суглоба служить кістковий туберкульозний вогнище в одній зі складових суглоб кісток. Найбільш часто вогнища розташовуються в тілі клубової кістки і шийці стегна, найрідше - в голівці. У ряді випадків спостерігаються множинні осередки в кістках навколо тазостегнового суглоба в результаті одномоментного занесення збудників туберкульозної інфекції. Синовіальні форми кокситу рідкісні.
Клінічні симптоми розвиваються повільно, поступово. На початку захворювання дитина скаржиться на загальне нездужання, іноді у нього підвищується температура (до 37,2-37,3 °), з`являється швидка стомлюваність і невеликі болі в нозі, частіше до вечора. Після ночі болю зникають, і дитина протягом дня ходить вільно. У деяких випадках відзначається кульгавість. До цих симптомів приєднуються болі в колінному суглобі, з якими часто хворий вперше звертається до лікаря.
Болі в коліні спостерігаються як у стані спокою, так і при ходьбе- вони залежать від роздратування n. obturatorii і іррадіюють по його гілках, що йде до внутрішньої поверхні коліна. Огляд коліна не може виявити ніяких змін, а тазостегновий суглоб, на який на початку захворювання скарг не буває, зазвичай огляду не піддається. Тільки коли хода змінюється більш різко і з`являються болі в тазостегновому суглобі, виявляється його поразку. Якщо хворий поступає в більш пізні терміни від початку захворювання, може спостерігатися контрактура, що встановлює кінцівку в неправильне, вимушене положення.
При дослідженні хворого, яке треба проводити в лежачому положенні, виявляється атрофія м`язів стегна і сідниці, потовщення шкірної складки і порушення обсягу рухів, яке може бути різним у залежності від часу, що протік від початку захворювання. У початкових стадіях визначається перш за все обмеження розгинання, а потім відведення стегна та ротації. Перші симптоми обмеження розгинання найлегше виявляються, як це радить Т. П. Краснобаев, при порівняльному дослідженні обох ніг в положенні хворого на животі при обережному підведенні стегна вгору за зігнуту під прямим кутом в колінному суглобі гомілку. В останні роки ми, щоб виявити обмеження розгинання, користуємося наступним прийомом, який ми назвали «симптом підведення сідниці». Хворого укладають на живіт на рівну тверду поверхню (стіл, кушетка, ліжко зі щитом). Досліджує повільно, пасивно виробляє згинання в колінному суглобі хворого і стежить при цьому за сідницею. При наявності згинальних контрактури на грунті запального процесу в тазостегновому суглобі сідниця при цьому разом з тазом підводиться і відходить від площини вгору. При обстеженні ми завжди рекомендуємо цей прийом спочатку виконати на здоровій стороні, а потім на хворий, тоді різниця буває особливо демонстративна (рис. 40).
Зрозуміло, хворий повинен бути покладений в строго симетричному положенні і обстеження треба проводити, повторюючи згинання 2-3 рази поспіль. Щоб отримати, крім того, уявлення про ступінь напруги м`язів при контрактуре, ми користуємося наступним прийомом. Коли отримано позитивний "симптом підведення сідниці», який досліджує кладе долоню руки на сідницю хворий боку, не натискаючи на неї, і виробляє згинання в коліні. Рука досліджує при цьому ясно відчуває, як сідниця піднімається вгору, а одночасно отримує уявлення про ступінь напруги м`язів. У більш пізні періоди легко визначається обмеження відведення та ротації. Перш за все з`являється сгибательная м`язова контрактура. Спочатку вона виражена слабо, так як маскується компенсаторним лордозом. Правильне положення хворого на спині на твердому столі легко з`ясовує ступінь цієї контрактури. Потім до згинальної приєднується відводить або призводить контрактура, що встановлює ногу в те положення, при якому хворий відчуває на меншу болючість. Внаслідок компенсаторного лордозу і неправильної установки таза нога здається подовженою. Всі рухи нею хворий прагне виробляти разом з тазом.
Мал. 40. Симптом «підведення сідниці». При згинанні хворий ноги в колінному суглобі виявляється згинальних контрактура в тазостегновому суглобі, внаслідок якої сідниця підводиться.
У міру розвитку запального процесу в сумці суглоба, а також деструктивного процесу в кістках м`язова контрактура переходить в артрогенні і приймає стійкий фіксований характер. Одночасно наростає атрофія м`язів кінцівки і припухлість суглоба. Якщо процес супроводжується великими руйнуваннями кісткової тканини і суглоба, настає патологічний вивих, який визначається порушенням лінії Розер-Нелатона, т. Е. Великий вертел розташовується вище лінії, що з`єднує сідничний бугор з передневерхней остю клубової кістки. У цих випадках може розвинутися анатомічне і функціональне вкорочення. Патологічні вивихи при кокситі спостерігаються нечасто (4-5% випадків). У важких, запущених випадках утворюється нарив, який розкривається і дає свищі, що погіршує загальний стан хворого-приєдналася вторинна інфекція викликає підвищення температури і утворення набряків. При тривалому існуванні процесу розвивається амілоїдоз внутрішніх органів.
В окремих випадках клінічні прояви кокситу починаються гостро. Таке гостре початок пояснюється тим, що вогнище ураження гніздиться всередині кістки поблизу суглоба і клінічно нічим не проявляється. Існуюче навколо вогнища неспецифічне запалення сприяє тимчасового обмеження вогнища. У міру розвитку процесу в кістковому вогнищі він переходить на суглоб. При швидко наступив прорив кісткового вогнища в порожнину суглоба захворювання може розвиватися бурхливо і справляти враження гострого процесу в суглобі.
Розпізнавання кокситу на початку хвороби може представляти значні труднощі. Як було зазначено, однією з частих помилок є неправильна оцінка скарг на болі в коліні. При кульгавості і скаргах на болі в коліні завжди треба досліджувати тазостегновий суглоб.
При гострому початку іноді може виникнути думка про інфекційне остеомієліті, але ретельний анамнез і рентгенологічне дослідження дозволяють правильно вирішити питання: при остеомієліті в самому початковому періоді хвороби на рентгенограмі не визначається ще кісткових змін, які відразу ж виявляються на знімку при туберкульозному кокситі, що розвивається гостро ( рис. 41).
Іноді деякі діагностичні труднощі може представити хвороба Пертеса, при якій деформація головки і шийки стегна розвивається на грунті порушення в них кровообігу. Початкові симптоми цього захворювання дуже схожі з першими клінічними проявами кокситу. З`являється кульгавість, невелика атрофія м`язів стегна і обмеження відведення та ротації його, але симптом Александрова відсутня. Подальше спостереження за клінічним перебігом з`ясовує відсутність запальних явищ, натечника і кісткових руйнувань при хворобі Пертеса. Рентгенограма дає типові для цієї хвороби уплощение і фрагментацію головки з подальшим її відновленням без участі в процесі суглобової западини і суглоба (рис. 42).
У колишні роки незалежно, від початку кокситу, млявого хронічного чи гострого і бурхливого, процес завжди протікав повільно. У найлегших випадках до затихання процесу проходило не менше 2 років, а іноді, в залежності від тяжкості процесу і ступеня руйнування, 4-5 років і більше (Т. П. Краснобаев). Тепер комплексне лікування із застосуванням антибіотиків більше ніж удвічі скорочує термін лікування.
Мал. 41. Правобічний коксит. Виражений остеопороз, асиметрія таза, ядро окостеніння головки збільшено. Туберкульозний вогнище ураження в даху западини.
Мал. 42. Хвороба Пертеса. Права головка стегна уплощена, видно вогнища розсмоктування кістки, де пізніше з`явиться фрагментація її.
Мал. 43. Синовіальная форма гонита: видно тінь утолщенного верхнього завороту сумки і власної зв`язки надколінника. Литковий м`яз відсунута назад.
лікування
Туберкульозний коксит вимагає загального і місцевого лікування. Лікування хворих з туберкульозним коксітом слід проводити в санаторній обстановці, так як воно має супроводжуватися низкою ортопедичних заходів, що викликаються необхідністю створити максимальний спокій хворої кінцівки. Для усунення болю і контрактури застосовують циркулярну гіпсову пов`язку з тазовим поясом, яка забезпечує спокій і усуває біль. Після того як болі стихнуть і етапними гіпсовими пов`язками нога буде переведена в правильне положення, циркулярну пов`язку необхідно видалити і замінити гіпсової ліжечком.
Якщо контрактура залишається невиправленої, хворому, що знаходиться в гіпсовій ліжечку накладають витяжіння. Лише в окремих, застарілих випадках при контрактурах накладають витягування без гіпсової ліжечка. Принципово контрактура завжди повинна виправлятися або під наркозом, без зусилля, з наступним накладенням циркулярної гіпсової пов`язки, або ж методом етапних гіпсових пов`язок.
Якщо нариви збільшуються, застосовують пункції і відсмоктування гною, щоб уникнути утворення свища. Утворилися свищі потрібно ретельно оберігати від приєднання вторинної інфекції.
Перебіг процесу контролюють наглядом за загальним станом хворого рентгенограммами, що здійснюються через кожні 2-3 місяці.
Основним методом лікування туберкульозного кокситу є санаторно-ортопедичний. При затихання процесу, який визначається клінічно і рентгенологічно, хворому можна дозволити ходити спочатку лише на милицях в орендованому Тутора-корсеті. Тільки поступово збільшуючи час навантаження, стежачи за клінікою і контролюючи хворий суглоб рентгенографически, хворому дозволяють користуватися ногою і не раніше ніж через рік - ходити без милиць і тутора, причому хворий і далі повинен перебувати під наглядом лікаря в диспансері або санаторії.
Оперативні методи у вигляді коригуючих ортопедичних операцій застосовуються після затихання процесу. Вони зводяться до усунення неправильного положення кінцівки, що заважає її функції, або до створення опори в суглобі ноги при його руйнуванні. У першому випадку роблять подвертельную остеотомії, а в другому - внесуставной артродез, щоб створити нерухомість в суглобі і дати міцну опору кінцівки. Анкілоз в цих випадках є найкращим результатом.
Функціональний результат лікування більш ніж в половині випадків буває хорошим.
