Жене - хірургія дитячого віку

Відео: Павло Воля - Про ставлення до грошей

Жене в дитячому віці займає четверте місце по частоті поразки серед всіх інших туберкульозних захворювань суглобів і кісток. Найчастіше хворіють діти до 10 років. Розрізняють дві форми гонита - синовіальну та кісткову. В останні роки при детальному вивченні цього питання все частіше знаходять первинне ураження в одній з кісток суглоба, яке є джерелом розвитку жене, а чисто синовіальні форми його зустрічаються значно рідше. Кісткові вогнища можуть локалізуватися в стегні, великогомілкової кістки і надколіннику. Остання локалізація дуже редка- стегно і великогомілкова кістка уражаються однаково часто. Кісткові вогнища, руйнуючи кістку, поширюються на суглоб і викликають жене. Значно рідше при кістковому вогнищі утворюється туберкульозний нарив, який розкривається поза суглобом. Первинний осередок в надколіннику, так само як осередки в епіфізах стегна і большеберцевой кістки, в подальшому поширюється на суглоб в рідкісних випадках вогнище в надколіннику розкривається назовні і утворює свищ, залишаючи колінний суглоб незміненим. У випадках, коли кістковий вогнище розкривається назовні, в колінному суглобі може бути тільки реактивний неспецифічний випіт, який клінічно важко відрізнити від туберкульозного. Лише подальше спостереження за хворим може остаточно вирішити це питання.
Кісткові вогнища в епіфізах зазвичай розташовуються в субхондральній зоні, а тому легко переходять на суглоб, викликаючи ураження синовіальної оболонки. Процес проростання гранульоми в синовіальну оболонку може супроводжуватися утворенням суглобового випоту - серозного або серозно-фібринозного (водянка суглоба). Надалі при казеозном переродження і розростанні грануляцій в порожнині суглоба утворюється гній, який нагромаджується в суглобі, може прорватися назовні і викликати утворення свищів.
Клінічна картина на початку хвороби бідна симптомами. Особливо мало скарг, поки кістковий вогнище не поширився на суглоб. У таких випадках відзначається тільки швидко проходить стомлюваність і невизначені скарги після тривалого навантаження.
Першими яснішими симптомами зазвичай бувають поява випоту в суглобі і потовщення його сумки, які спочатку виникають у верхньому завороту суглоба, а потім поступово поширюються на весь суглоб. Незважаючи на значне скупчення рідини, функція колінного суглоба страждає мало, так як суб`єктивні скарги в цей період дуже незначітельни- хворі можуть ходити, не відчуваючи болю. При огляді контури суглоба сглажени- визначається скупчення рідини, особливо в верхньому завороту, і балотування колінної чашкі- сумка суглоба потовщена, видно атрофія м`язів стегна, визначається потовщення шкірної складки (симптом Александрова). Якщо хворий продовжує ходити, явища наростають: суглоб збільшується в об`ємі, приймає веретенообразную форму-внаслідок потовщення сумки і освіти грануляцій в суглобі сумка виступає (фунгозная форма). До цього часу обсяг рухів в колінному суглобі обмежується і розвивається згинальних контрактура. При фунгозной формі такої збільшений суглоб з набряклими тканинами і блідою шкірою над ними старі автори називали tumor albus (біла пухлина).
При дослідженні суглоба в цих випадках визначається помилкова флуктуація. У цей час рідини в суглобі майже не буває, а враження зибленія виходить при обмацуванні м`яких грануляцій, що виконують суглоб.
Клінічна картина при синовіальній формі гонита з самого початку більш виразна, що залежить від супутнього реактивного запалення суглоба. При створенні хворому спокою явища стихають, але при навантаженні виникають знову. Спостерігається в цих випадках випіт в суглоб при подальшому прогресуванні процесу змінюється потовщенням сумки. У випадках, коли туберкульозний процес в синовіальній оболонці залишається обмеженим, клінічна картина хвороби виражається атрофією чотириголового м`яза, симптомом Александрова, підвищенням місцевої температури і невеликим потовщенням сумки.
Крім описаного сприятливого перебігу синовіальної форми гонита, при якій на синовіальній оболонці утворюється лише обмежена кількість туберкульозних горбків, що супроводжується серозним випотом в порожнину суглоба і закінчується в подальшому обмеженим потовщенням сумки суглоба, процес може приймати більш важкий перебіг. У цьому випадку на синовіальній оболонці розвиваються грануляції, які, розростаючись, покривають всю синовіальну оболонку, заповнюють порожнину суглоба (рис. 43). Процес переходить іноді на кістку, веде до відшарування і подальшої загибелі хряща.
Залежно від ряду зовнішніх і внутрішніх факторів спостерігаються різні проміжні форми ураження, починаючи від водянки суглоба, яка проходить без будь-якого порушення функції суглоба, до великих руйнувань суглобових кінців кістки, що ведуть до анкілозу і деформації кінцівки.
Контрактура в колінному суглобі при женіть буває різною і залежить від ступеня болезненності- іноді нога фіксується в суглобі під прямим і навіть гострим кутом. При таких контрактурах розвивається висока ступінь атрофії м`язів, а коліно втрачає свої контури і набуває веретеноподібної форми. Слід зазначити, що в розпал хвороби різниці в перебігу синовіальної і кісткової форми не спостерігається. Гострий початок процесу, внаслідок прориву кісткового вогнища в суглоб, зустрічається при женіть частіше, ніж при ураженні інших суглобів. Гострий початок з високою температурою (до 38-39 °) і болями в суглобі частіше бувають у маленьких дітей. У ряді випадків утворюються нариви і свищі. Руйнування суглобових кінців кістки веде до вкорочення кінцівки. При руйнуванні зв`язкового апарату відбувається підвивих кісток гомілки назад.
рання діагностика туберкульозного жене має дуже велике значення. Особливо важливо розпізнавання кісткових навколосуглобових вогнищ до того, як вони поширилися на суглоб. Своєчасне виявлення їх дозволяє в ряді випадків запобігти захворюванню колінного суглоба.
Для цього необхідно у всіх підозрілих випадках робити рентгенографію кінців кісток, що утворюють колінний суглоб, причому іноді вдається виявити початкові кісткові вогнища.
Основні ознаки туберкульозного жене в ранній стадії: накульгування, обмеження рухів в суглобі, місцеве підвищення температури і атрофія м`язів.
Однією з частих помилок є діагноз гонита при починається кокситі, приводом до чого служать болю, що віддають в коліно, і початковий остеопороз кісток в області колінного суглоба. Своєчасне обстеження кульшового суглоба усуває цю помилку.
При диференціальної діагностики слід ще пам`ятати про сифіліс колінного суглоба, який у дітей зустрічається рідко. Велике практичне значення при диференціальному діагнозі має травматичний жене. Як ми вже вказували при туберкульозному ураженні всякого суглоба хворі та їхні рідні намагаються шукати причину захворювання в травмі. Таким чином, анамнез майже завжди дає вказівку на травму, що викликає сумніви. Більш гостра картина хвороби, а головне, швидке поліпшення після початку лікування спокоєм виключають туберкульозне ураження суглоба.
Передбачення при туберкульозному женіть досить по-різному і залежить від тих анатомічних змін, які можуть відбутися в суглобі. У рідкісних випадках при синовіальних формах спостерігається повне відновлення функції. При руйнуванні суглобових кінців кістки виникає деформація або анкілоз, який при фіксації кінцівки в зручному для функції положенні є хорошим результатом лікування. Збереження рухливості в суглобі при наявності деформації суглобових кінців кістки часто веде до явищ деформуючого артриту і болів. У ряді випадків спостерігається вкорочення кінцівки. Чим раніше починається правильне лікування, тим краще результати.
Загальна і місцеве лікування проводять за загальновстановленими правилами. Основним методом є санаторноортопедіческій. Хворий в активному періоді процесу потребує постільного режиму і фіксації кінцівки шиною або гіпсовою пов`язкою для попередження або усунення контрактури. При болях і нахили до розвитку контрактури гіпсова пов`язка створює найбільш повний спокій. Якщо лікування проводиться на дому, то після усунення болю і контрактури, коли процес втрачає активність, хворому дозволяють ходити на милицях, причому на здоровій нозі взуття повинна бути на високому подошве- хвору ногу слід іммобілізувати в гіпсовій шині або тутором. Нариви і свищі лікують за загальними правилами. При руйнуванні зв`язкового апарату і підвивиху в гомілки назад треба виробляти виправлення цього порочного положення, застосовуючи етапну гіпсову пов`язку.
Пов`язку накладають окремо на таз і стегно до коліна і окремо на гомілку і стопу. Ці дві частини пов`язки з`єднуються третьої. Коли через кілька днів гіпс висохне, третю, проміжну частину розрізають і знімають. Гомілку встановлюють по відношенню до стегна під прямим кутом так, щоб стопа лежить на спині хворого впиралася в коліно сидячого хірурга. Останній обома руками охоплює верхній відділ гомілки безпосередньо під коліном хворого, обережно тягне її вперед у напрямку осі стегна і в той же час своїм коліном в протилежному напрямку тисне на стопу хворого. Після часткового виправлення контрактури руки хірурга замінюють петлею з м`якого бинта, за допомогою якої продовжують здійснювати тягу. Петля залишається Причетні в гіпсову пов`язку, знову сполучає стегнову і гомілки частини пов`язки. У цій пов`язці нога залишається протягом тижня. Описану маніпуляцію повторюють з тижневими проміжками, поки контрактура і підвивих НЕ будуть виправлені.
У дорослих при туберкульозному женіть, який у них триває роками, найкращим методом є резекція колінного суглоба. У дітей застосування цієї операції обмежений, тому що вона веде до порушення росту кісток і до вкорочення кінцівки. Тому резекцію колінного суглоба у дітей виробляють тільки в окремих випадках, зазвичай у віці після 12 років. Операцію потрібно проводити можливо економніше, щоб не порушити зростання кістки.
техніка операції. Втручання зручно проводити за способом Корнєва (рис. 44). Економну резекцію колінного суглоба по кореневій роблять наступним чином. Під коліно підкладають подушечку, що надає кінцівки напівзігнуте положення, на стегно накладають кровоспинний джгут. Роблять поперечно-дугоподібний розріз шкіри на рівні суглобової щілини, яка доходить до надвиростків стегна. Шкірний клапоть отсепаровивают догори, розсікають пателлярний зв`язку у місця її прикріплення до нижнього краю колінної чашки і фіброзну капсулу до бокових зв`язок. Синовіальну оболонку суглоба не ріжуть. Пателлярний зв`язку виділяють до її прикріплення до бугра великогомілкової кістки. Жирову клітковину по можливості видаляють.
Колінну чашку розщеплюють у фронтальній площині за допомогою спеціального інструменту - пателлотома або гострої тонкої пилкою. Необхідно так розщепити надколенник, щоб потрапити позаду сухожилля чотириголового м`яза, але попереду прикріплення верхнього завороту, не розкриваючи останній. Верхній заворот обережно виділяють до місця його прикріплення до верхнього краю суглобового хряща стегнової кістки. потім
виробляють направляючий розріз окістя по зовнішньому краю синовіальної оболонки, після чого суглобовий поверхню стегнової кістки обпилюють по лінії розрізу таким чином, щоб зріз кінця стегна мав опуклу поверхню. Після направляючого розрізу окістя по верхньому суглобовому кінця великогомілкової кістки спилюють її так, щоб вийшла увігнута поверхня.
Препарат відтягують рукою при максимальному згинанні в колінному суглобі і під контролем очі відсікають хрестоподібні зв`язки, задній апоневроз і все змінені тканини видаляють.

Мал. 44. Економна резекція коліна по кореневій.
У передневерхнем відділі великогомілкової кістки остеотомом роблять зарубку на глибину 3 см до рівня прикріплення пателлярний зв`язки до горбистості. Палять знімають. Кінці обпиляних кісток встановлюють в правильному положенні з повною адаптацією поверхонь. Половину надколінка вклинюється в зарубку на великогомілкової кістки для освіти моста. Надколенник фіксують за нижній кінець петлеподібним швом, бічні ж його відділи закріплюють швами і клаптем фіброзної сумки.
Пателлярний зв`язку пришивають поверх надколінка двома шовковими швами. Шкіру зашивають наглухо. Іноді в рану вводять скляні дренажі на дві доби. Операцію закінчують накладанням на 6 тижнів гіпсової пов`язки, захоплюючої таз і стопу.
При цій операції вдається економно, в межах здорових тканин, видалити уражений суглоб, не розкриваючи сумки його і не зачіпаючи росткових зон кістки, що особливо важливо у дітей.
Значно частіше оперативне лікування застосовується у дітей для видалення ізольованих кісткових вогнищ, розташованих близько колінного суглоба. Операція при ізольованих вогнищах зводиться до вискоблювання ураженої ділянки кістки в межах здорової кістки і видалення секвестру. Рана м`яких тканин зашивається наглухо. Після операції проводиться загальне лікування з дотриманням суворого спокою кінцівки. Оперативне лікування ізольованих осередків може запобігти захворюванню суглоба і, отже, скоротити терміни лікування хворого.
Для лікування бічних викривлень внаслідок руйнування одного з виростків стегна або анкілозу в положенні згинання в суглобі після затихання процесу показані ортопедичні коригуючі операції. Однією з найбільш частих ортопедичних операцій є остеотомія. Остеотомія, вироблена після затихання процесу, дозволяє виправити деформацію кінцівки і поліпшити функцію її. Зазвичай вдаються до поперечно-підокісній остеотомии.
Основним методом лікування гонита є консервативне лікування. При затихання процесу, який визначається клінічно і рентгенологічно, хворому можна дозволити ходити спочатку лише на милицях в Тутора, причому на здоровій нозі взуття повинна бути на високій підошві.