Клініка гострого апендициту - хірургія дитячого віку

Клініка гострого апендициту у дітей дуже різноманітна, але найбільш типова наступна картина. Дитина, найчастіше у віці від 4 до 12 років, раніше здоровий, починає скаржитися на болі в нижній половині живота, більше справа. Через деякий час, в перший же день хвороба, у нього з`являється блювота, частіше однократна, рідше кілька разів, спочатку їжею, потім жовчю. Стілець нормальний- іноді батьки відзначають запор. Мова обкладений, іноді сухий. Температура в межах 37-38 °. Більшість хворих, незважаючи на болі, відчуває себе цілком задовільно. При детальному расспросе батьків і дітей старшого віку часто вдається встановити, що подібні напади болю в животі, що супроводжуються підвищеною температурою і блювотою, бували у хворого і раніше один, два, іноді й більше разів, але їм не надавалося значення, так як вони були більш легкі і короткочасні. Іноді в анамнезі просто вказується, що був раніше напад болів був діагностований компетентним лікарем як апендицит.
Якщо при огляді такого хворого вдається встановити наявність напруги м`язів черевної стінки справа в клубової області, максимальну хворобливість в цьому місці при пальпації живота і розбіжність пульсу з температурою, то діагноз гострого апендициту не складає ніякого утруднення. Коли деякі з описаних симптомів виражені менш ясно або відсутні, можливі сумніви і помилки в діагнозі. Нижче ми докладніше зупинимося на цьому питанні.
Якщо хворий залишається без оперативного лікування, процес у відростку може або піддатися зворотному розвитку, або прогресувати і поширюватися на сусідні органи.
При несприятливому перебігу процесу утворюється флегмона відростка і гангрена його стінки-остання стає прохідною для бактерій, перфорується. Якщо не відбувається відмежування процесу, запалення поширюється по вільній черевній порожнині і розвивається гнійний загальний перитоніт, від якого хворий гине. У ряді випадків у дітей гнійне запалення очеревини поширюється незвично швидко.
Обмеження запалення при апендициті може привести до утворення інфільтрату, який можна визначити через кілька днів після початку захворювання при обережною пальпації живота. У подальшому, залежно від величини інфільтрат розсмоктується в різні, іноді тривалі, терміни-наявність інфільтрату часто супроводжується високою температурою. Якщо інфільтрат не прощупується через черевну стінку, не треба забувати про пальцевому дослідженні через пряму кишку. Цей цінний прийом виявляє інфільтрат в тазу справа або в дугласовом просторі і вирішує діагноз. Після розсмоктування інфільтрату і відновлення нормальної температури хворий клінічно одужує, але в відростку залишається дрімає вогнище інфекції, який в будь-який момент може дати повторний спалах - напад гострого апендициту. У деяких випадках перебіг процесу менш сприятливо, і інфільтрат розсмоктується, а, розплавляючись, дає гнійник, який необхідно розкрити. В іншому випадку такий гнійник може мимоволі розкритися в вільну черевну порожнину і викликати розвиток загального перитоніту.
Щоб усвідомити собі більш точно значення кожного окремого симптому гострого апендициту у дітей, ми зупинимося на розборі і характеристиці кожного з них окремо.
При апендициті слід звертати увагу на біль, блювоту, стан мови і кишечника, пульс і напруга м`язів черевної стінки (defense musculaire).
болі. У ряді випадків хвора дитина не може дати точну характеристику яких зазнає болю і вказати, коли вони з`явилися. При апендициті болю не завжди локалізуються в області сліпої кишки-вони можуть іноді поширюватися по всьому животу і віддавати в подложечную область або в пупок. Все ж більшість дітей, навіть маленьких, вихідною точкою болю вказує праву половину живота. Мимовільні болю можуть бути ниючими, постійними і переймоподібним, пов`язаними з перистальтикою кишок.
Дуже важливою ознакою слід вважати посилення хворобливості при пальпації живота, навіть самому обережному. На цей важливий ознака, що характеризує запалення червоподібного відростка, вказував ще Н. Ф. Філатов.
У деяких випадках при ретроцекальном положенні відростка хворобливість локалізується приобмацуванні задньої черевної стінки з боку попереку, тоді як звичайне обстеження правої клубової області не викликає болю.
При нападі апендициту більшість хворих лежить на правому боці, кілька зігнувши ноги, намагаючись вибрати положення, при якому болі були б менше. Іноді дитина обирає положення на спині, але дуже рідко лежить на лівому боці, так як переміщення і відвисання сліпої кишки з запаленим відростком підсилюють біль. Крім того, так як будь-який рух збільшує болю в животі, хворі, вибравши ту чи іншу становище, намагаються зберегти його і не кидаються в неспокої, як це буває при Деяких інших захворюваннях, що супроводжуються болями в животі, наприклад при пневмонії.
Необхідно відзначити, що навіть під час дуже важких нападів апендициту хворі не скаржаться на головний біль, наявність якої ставить під сумнів діагноз гострого апендициту у дитини (симптом «відсутності головного болю»).
Говорячи про симптом болю, не можна не згадати про низку болючих точок і симптомів, описаних різними авторами для розпізнавання апендициту (Мак Вірніше, Ситковский, Кюммель, Ланц і ін.).
Якщо у дорослих всі ці симптоми піддаються великому критиці, а деякими і відкидаються, то тим більше не можна надавати їм значення у дітей. Практично важливий лише симптом Щоткіна-Блюмберга, який вказує на участь в запальному процесі очеревини. Тому абсолютно правильно Н. В. Шварц рекомендує при пальпації живота дитини враховувати біль не в окремих точках, а в певних областях живота, стежачи за тим, як дитина реагує на обмацування. Крім того, більшість больових точок запропоновано для розпізнавання хронічного апендициту, а не гострого.
блювота - Досить постійна ознака. Якщо болі спостерігаються у всіх випадках апендициту, то блювота, за матеріалами Т. П. Краснобаева, зустрічається в 82% випадків. Найчастіше блювота буває в перший день хвороби одноразово або повторно (2-3 рази), спочатку їжею, потім жовчю. Нерідко спостерігається нудота. Часто повторювана багаторазова блювота в перший день нападу наводить на думку про наявність будь-якого іншого захворювання або вказує на більш пізню стадію хвороби і розвиток перитоніту. Навіть у важких випадках з наявністю значної інтоксикації при апендициті в перший день хвороби не буває часто повторюється блювоти.
Мова при запаленні червоподібного відростка обкладений. В міру залучення в процес очеревини з`являється сухість мови. Однак ці зміни непостійні і мають значення тільки в поєднанні з іншими явищами.
кишечник. Деякі автори велике значення надають розладів з боку кишечника. Н. Ф. Філатов вважав важливою ознакою апендициту запори. Наш досвід не повністю підтверджує це положення, так як поряд з запорами досить часто спостерігається нормальна функція кишечника. Пронос в перший день гострого апендициту треба вважати винятком. Рідкий стілець значно частіше з`являється у дітей до 3 років або в наступні дні нападу, коли відбувається розвиток інфільтрату, у дітей більш старшого віку. Кишечник втягується в запальний процес, в результаті чого і спостерігається пронос, іноді зі слизом, типу коліту. Ці явища вказують, що інфільтрат розташовується в тазі близько прямої кишки. Наявність проносу в перший день хвороби скоріше говорить проти апендициту. Таким чином, наявність проносу при апендициті свідчить про те, що захворювання триває вже кілька днів.
Пульс. Пульс зазвичай ритмічний, його наповнення відповідає тяжкості загального стану хворого.
Цінним ознакою при дослідженні пульсу треба вважати розбіжність між частотою пульсу і висотою температури-нерідко при температурі 37-37,5 ° пульс буває 100-120 ударів в хвилину.
Невідповідність пульсу і температури має велике значення не тільки для діагностики, але і для передбачення. Чим більше розбіжність, тим настійніше будуть показання до оперативного втручання, так як воно вказує на залучення в процес очеревини, на що розвивається перитоніт.
Загальний стан дитини при гострому апендициті часто буває оманливим. Хороше самопочуття і порівняно невеликі місцеві скарги хворого не завжди відповідають тим анатомічним змінам, які знаходять в відростку при операції. У ряді випадків при дуже невеликих клінічних скаргах відросток виявляється флегмонозно або гангренозний зміненим. Розбіжність пульсу і температури в подібних випадках єдиний об`єктивний ознака, що вказує на тяжкість процесу.
температура при гострому апендициті у дітей - непостійний ознака хвороби. На початку нападу спостерігаються коливання від нормальної температури до 39 ° і навіть вище, в більшості ж випадків температура знаходиться в межах 37-38 °. З розвитком інфільтрату або гнійника в черевній порожнині, природно, вона підвищується і іноді може приймати гектический характер.
Висока температура на початку нападу - ознака, що говорить про тяжкість випадку і погіршує прогноз. У важких, безнадійних випадках перитоніту в наступні дні хвороби, коли опірність організму хворого знижується, температура може падати до норми і навіть нижче 36 °, що служить дуже поганою ознакою.
Напруга м`язів черевної стінки є найціннішим симптомом при гострому апендициті, який виявляється пальпацією передньої черевної стінки. На початку захворювання і в легких випадках напруга м`язів дуже невелика, обмежується лише ділянкою м`язів над запаленим відростком і займає правий нижній квадрант живота або праву його половину. У таких випадках воно може бути визначено лише ніжним дослідженням.
Напруга м`язів - дуже постійний ознака, і його відсутність завжди ставить під сумнів діагноз гострого апендициту у дитини. Лише дуже рідко, коли при швидкому розвитку явищ гангренозного апендициту зникає чутливість відростка, захисний рефлекс з боку черевної стінки у вигляді м`язового напруги відсутня. Зазвичай це буває в кінці другої доби захворювання, коли відбувається перфорація відростка, а явища перитоніту ще не встигають розвинутися. Напруга черевної стінки може бути відсутнім також при розлитому перитоніті в деяких випадках.
Виявити напруга м`язів можна тільки при правильно виробленої, обережною пальпації, а не при грубому промацує відростка, як це іноді роблять. Там, де напруга черевної стінки виражено різко, його виявити легко. Труднощі бувають в початкових стадіях хвороби, коли ознака виражений ще неясно і при недостатньо вмілому дослідженні не визначається.
Щоб виявити у дитини напруження черевної стінки, необхідно виключно ніжне дослідження, яке зводиться спочатку до поглаживанию і легкому обмацуванню кінцями пальців. Кисть руки при цьому без будь-якого тиску спочиває на черевної стінки або зовсім не стосується її. Обстеження треба починати з лівої клубової області, далі йти вгору до лівого підребер`я, потім в праве підребер`я і тільки в останню чергу дослідити праву клубову область. Цей прийом відволікає увагу дитини і усуває страх перед болем при дослідженні, а разом з тим і свідоме штучне напруження м`язів живота. Обмацування живота необхідно проводити кілька разів, порівнюючи ліву і праву сторону, щоб перевірити себе і отримати більш чітке уявлення. При такому методі легко виявляється навіть невелика напруга черевної стінки.
Слід пам`ятати, що напруга м`язів може зникати при дослідженні дитини після ванни, яка зменшує біль і тим самим усуває захисний рефлекс. Огляд хворого треба проводити завжди до ванни або через деякий час (1-2 години) після неї, щоб не впасти в помилку.
Іноді напруга м`язів і болючість можуть локалізуватися збоку і ззаду, з боку попереку, якщо відросток розташований ретроцекально (заднє напруга). При уважному вивченні в цих випадках одночасно майже завжди можна відзначити напруга і спереду, але воно буває виражено в меншій мірі. В деяких випадках гострого апендициту при пальпації визначаються напруга і болючість всієї передньої черевної стінки, даючи іноді картину доскообразний живота. Зазвичай це вказує на розвивається перитоніт.
Треба ще згадати, що навіть при наявності значних запальних змін в черевній порожнині у дітей зберігається черевної тип диханія`в відміну від дорослих, у яких живіт в таких випадках в диханні не бере. Якщо у дитини при гострому апендициті буває задишка, то при ній не буває роздування ніздрів.
Говорячи про методику дослідження живота при гострому апендициті у дітей, не можна обійти мовчанням спробу деяких лікарів промацати відросток і твердження, що вони майже в кожному випадку можуть цього досягти. Якщо в холодному періоді ще можна допустити, що в окремих випадках відросток може бути промацати, то при гострому апендициті це абсолютно неможливо і, крім шкоди, нічого не може дати. Тому будь-які спроби прищепити відросток у дитини при підозрі на гострий апендицит повинні бути залишені. Напруга черевної стінки при правильно виробленому обстеженні і хворобливість в області сліпої кишки служать набагато більш ранніми та цінними ознаками, ніж промацування відростка і болючість в точках, запропонованих різними авторами для розпізнавання апендициту.
Згадаємо ще, що при дослідженні органів черевної порожнини в разі підозри на запальний процес не треба забувати про аускультації і перкусії.
Аускультація може дати уявлення про кишок і тим самим допомогти з`ясувати, наскільки широко поширений процес в черевній порожнині. При розвиненому перитоніті спостерігається парез кишечника-перистальтика кишок відсутня або буває дуже рідкісною і слабкою. Навпаки, при відсутності ураження очеревини зберігається нормальна, ритмічна перистальтика. При деяких захворюваннях кишечника спостерігається посилена перистальтика, що говорить проти апендициту.
При утворенні інфільтрату або осумкованного гнійника перкусія часто виявляє притуплення в правої клубової області.
Як при будь-якому запальному і гнійному процесі, при апендициті зазвичай спостерігається зміна картини білої крові: лейкоцитоз і зсув формули вліво. Лейкоцитоз може значно коливатися в залежності від тяжкості випадку і давності захворювання. Зазвичай його збільшення досягає 10000-15 000, але іноді доходить до 20000 і навіть вище. У деяких випадках, однак, лейкоцитоз невеликий або кількість лейкоцитів залишається нормальним, а тому при встановленні діагнозу гострого апендициту, особливо в першу добу, лейкоцитоз не може служити надійною ознакою і вирішальними залишаються клінічні дані.
Як ми вже вказували, приблизно 7% всіх випадків гострого апендициту падає на вік до 3 років. Діагностика у цих дітей завжди значно важче, ніж у дітей старшого віку, що, безсумнівно, пов`язане з особливостями течії апендициту у маленьких дітей. Тому ми скажемо кілька слів про клініку гострого апендициту до трирічного віку.
Клінічні симптоми - біль, блювота і напруга живота в першу добу - у дітей молодшого віку здебільшого проглядаються або розцінюються неправильно.
Нерідко на відміну від того, що спостерігається у дітей старшого віку, напад починається більш гостро - з різких болів в животі і високої температури, до 39 °. На інший день болі стихають і температура падає до нормальної або субфебрильної. Потім температура знову підвищується, хоча і не так високо, як спочатку. З`являються ознаки перитоніту. Таким чином, мають місце як би дві хвилі захворювання. Частота кишкових захворювань в цьому віці, постійно супроводжуються блювотою і болями в животі, ще більше ускладнює правильну оцінку клінічної картини на початку хвороби, і тому лікар схильний приймати починається напад гострого апендициту за початок шлунково-кишкового страждання, особливо в літні місяці, коли ці захворювання найбільш часті. Тільки в наступні дні, з приєдналися явищами перитоніту, хворого нерідко з неправильним діагнозом направляють до хірурга.
У маленьких дітей напруження м`язів важко буває відразу локалізувати справа, і частіше воно визначається по всьому животу. Це пояснюється тим, що внаслідок хворобливості дитина буває дуже неспокійний і не дає добре обстежити черевну стінку. Проте, якщо обмацування виробляти ніжно шляхом погладжування і поверхневої пальпації, вдається встановити найбільшу напруження черевних м`язів і болючість в правої клубової області. Дослідити неспокійного хворого треба терпляче і повторно, щоб вловити зручний момент, коли дитина найбільш спокійний. Іноді рекомендується досліджувати дитини, коли він спіт- під час сну напруга м`язів зберігається і ясно визначається.
Багаторазовий рідкий стілець у маленьких дітей з`являється значно частіше і раніше, ніж у дітей старшого віку, так як реактивність організму маленьких дітей зовсім іншого роду. Промацування аппендикулярного інфільтрату у маленьких дітей нерідко представляє великі труднощі.