Пошкодження черепа - хірургія дитячого віку
Відео: Хірургія ран черепа, консультант академік В.В.Кованов © Surgery skull wounds, academician V.Kovanov
Відео: Дитячі травми. ОБЖ. випуск 9
Пошкодження черепа і його вмісту у дітей дуже різні і складають значний відсоток усіх пошкоджень як вуличних, так і побутових. За даними Дитячої лікарні імені Філатова, пошкодження черепа і його вмісту склали 26,1% всіх пошкоджень. Серед транспортних травм найбільшу кількість пошкоджень черепа пов`язано з автомобільними катастрофами. Характерною побутовою травмою є падіння дитини з висоти (падіння з вікна, з балкона, дерева і т. П.), Іноді дуже значною (3-4-й поверх). Завдяки еластичності тканин діти при падінні з великої висоти нерідко залишаються живі, отримуючи струс мозку або невелику тріщину кісток черепа. Це пояснюється тим, що кістки черепа у дитини ще не мають міцного зрощення і зберігають рухливість в швах, тому сила удару послаблюється. Ослаблення сили удару відбувається ще й тому, що ємність субарахноїдальних просторів черепа дитини щодо більше, ніж у дорослого, і більш товстий шар спинномозкової рідини в них служить захистом для мозку.
Переломи черепа можуть бути закритими і відкритими. У дітей частіше спостерігаються закриті переломи склепіння, значно рідше - переломи основи черепа. Переломи склепіння черепа бувають різними в залежності від виду пошкодження. Зазвичай вони мають вигляд різноманітних тріщин. У дітей молодшого віку спостерігаються також вдавлення кістки, іноді видимі на око. У деяких випадках тріщини супроводжуються розбіжністю швів. Крім перелому безпосередньо на місці удару, спостерігаються переломи від противоудара на протилежному боці.
Припухлість на місці перелому різна: іноді вона ледь помітна, в інших випадках захоплює більше половини голови. Синець також може бути ледь помітний або, навпаки, різко впадає в очі, як, наприклад, при переломі основи черепа, коли крововилив розташовується навколо очей у вигляді окулярів. Іноді воно буває у вигляді великої флюктуирующей гематоми на волосистій частині голови. При обмацуванні на місці перелому може визначатися нерівність або вдавлення. При переломі основи черепа у дітей, як і у дорослих, спостерігається кровотеча з вуха і носа. В окремих випадках з слухового проходу відзначається витікання спинномозкової рідини, спочатку забарвленої кров`ю.
Пошкодження черепа в більшості випадків супроводжуються струсом мозку або забоєм його. Симптоми струсу мозку: втрата свідомості, блювота, уповільнення пульсу, іноді збудження. Втрата свідомості триває від декількох хвилин до декількох годин і навіть днів, а в окремих випадках і більше тижня. Незважаючи на загальну тяжкість травми і тривалий несвідомий стан, такі хворі поступово оговтуються і здебільшого видужують.
Після того як свідомість повертається, дитина залишається досить довго сонливою. Іноді хворий нічого не пам`ятає про те що травмі (ретроградна амнезія).
Блювота іноді буває дуже наполегливої, триває протягом декількох днів, але частіше на другу добу стихає.
Пульс при струсі мозку сповільнюється, іноді спостерігається аритмія. Ступінь уповільнення вказує на тяжкість ушкодження мозку. Чим сильніше струс, тим повільніше пульс і тим довше тримається уповільнення (іноді 5-7 днів).
Забій мозку спостерігається при більш важких його пошкодженнях, що порушують на якій-небудь ділянці цілість мозкової речовини. Забій мозку зазвичай супроводжується струсом останнього, тому клініка складається з картини струсу мозку і вогнищевих явищ (паралічі, розлади чутливості і т. П.). Пошкодження «німих» ділянок мозку, наприклад лобової частки і правої скроневої, можуть не давати вогнищевих симптомів. Явища, викликані ударом мозку, виникають безпосередньо після ушкодження. Якщо вогнищеві явища приєднуються через деякий час після травми і поступово наростають, значить вони залежать не від удару мозку, а від крововиливу (здавлення). Ці загальномозкові і осередкові явища можуть розвинутися через кілька годин, а іноді днів після травми.
Одним з рідкісних, але небезпечних для життя ускладнень є розрив гілок a. meningea media, який дає епідуральну гематому, що розташовується над областю передньої і задньої центральної звивини. Спочатку хворий з таким ушкодженням відчуває себе цілком задовільно і мало скаржиться. Через деякий час, що вимірюється годинами, з`являються типові симптоми. Наростання гематоми може привести до поступово розвивається гемиплегии, спастичних паралічів і втрати свідомості. Безсимптомний проміжок часу називають «світлим проміжком», він дуже характерний для пошкодження a. meningea media. Звідси зрозуміло, що при кожному пошкодженні черепа велике значення має дослідження нервової системи. Слід звертати увагу на зміни з боку свідомості дитини, на симптоми ураження черепномозкових нервів, стан зіниць і рефлексів, а також на наявність патологічних рефлексів, паралічів.
Клініка і лікування відкритих переломів черепа у дітей і дорослих збігаються, тому ми не будемо зупинятися на цих питаннях.
Діагностика ушкоджень черепа зазвичай не представляє труднощів. Характер перелому і точна його локалізація з`ясовуються рентгенограммой. Велике діагностичне значення має спинномозкова люмбальна пункція. Вона дозволяє вирішити питання про локалізацію крововиливу (субдуральна, епідуральна) і корисна як засіб, що знижує внутрішньочерепний тиск при набряку мозку.
Слід ще пам`ятати, що маленькі діти часто падають на початку будь-якого захворювання, коли воно ще не дало ясних проявів. Блювоту і запаморочення в цих випадках приймають за симптоми струсу мозку в результаті падіння, і дитину направляють до хірурга. Наявність підвищеної температури, яка при пошкодженнях черепа спочатку буває нормальною, і всебічне дослідження дитини з`ясовують сутність захворювання.
Пророцтва при пошкодженні черепа у дітей дуже різні і залежать від ряду причин. При легких струси мозку і невеликих тріщинах черепа через 2-3 дня все об`єктивні симптоми проходять, і діти відчувають себе настільки добре, що їх важко буває утримати в ліжку.
При переломах склепіння черепа з великими гематомами і вираженими явищами струсу мозку прогноз більш серйозно. У деяких випадках приєднується подальше кровотеча з ураженої судини мозку або його оболонок, яке призводить хворого до смерті. Величина зовнішньої гематоми на голові не визначає тяжкості ушкодження. Часто переломи з великою гематомою протікають цілком благополучно, не даючи важких мозкових явищ.
При переломах основи черепа пророкування завжди дуже серйозно. Тверда мозкова оболонка, спаяна з кісткою на підставі мозку, рветься при переломі. Якщо тріщина кістки проходить в порожнину вуха або носоглотку, мікроорганізми можуть проникнути в порожнину черепа. Таким чином, перелом основи черепа практично треба розглядати як відкритий перелом. Нерідко ускладненням в цих випадках буває гнійний менінгіт, який може привести до смерті. У колишні роки, до застосування сульфаніламідних препаратів і пеніциліну, хворі з травматичним гнійним менінгітом, як правило, гинули.
В даний час за допомогою згаданих коштів значна частина таких хворих одужує.
Слід згадати про один ускладненні, яке спостерігається при закритих переломах черепа у маленьких дітей. При переломах склепіння черепа досить часто відбувається розрив мозкових оболонок. Якщо одночасно пошкоджується мозкову речовину і розрив доходить до бокового шлуночка мозку, спинномозкова рідина витікає і нагромаджується в м`яких тканинах над окістям або під шкірою. Утворюється флюктуірующая припухлість. При обмацуванні ясно відчувається пульсація пухлини. Поступово пухлина збільшується, а краю кісткового дефекту можуть значно розходитися внаслідок постійного тиску (cephalocele traumatica). Закриття такого дефекту можливо тільки оперативним шляхом і представляє великі труднощі.
При закритих пошкодженнях черепа в першу чергу необхідний спокій і спостереження за серцевою діяльністю і диханням. Застосовуються наступні заходи: постільний режим, на голову холод, до ніг грілки, в вену 20-40% розчин глюкози в кількості 10-20 мл.
При ознаках підвищення внутрішньочерепного тиску і судомах роблять спинномозкову пункцію, яка знижує тиск і виявляє, чи немає крововиливу в спинномозковий канал. При триваючих судомах призначають ють клізму (по 25-50 мл) з 2% розчину хлоралгідрату.
При наявності епідурального крововиливу необхідно »термінове оперативне втручання для видалення гематома і перев`язки судини, що кровоточить.
При симптомах здавлення мозку осколком кістки застосовують трепанацію для усунення тиску. Слід зазначити, що трепанація при закритих переломах черепа у дітей показана рідше, ніж у дорослих.
При відкритих переломах необхідна операція первинної обробки рани і видалення осколків. Після огляду рани і видалення осколків кістки, що впровадили в мозкову речовину, тверду мозкову оболонку слід зашити, великі кісткові уламки помістити в дефект черепа, а рану м`яких тканин зашити наглухо- місцево в рану корисно застосувати пеніцилін. При переломах основи черепа для попередження розвитку гнійного менінгіту призначають сульфаніламідні препарати і пеніцилін. При всіх пошкодженнях черепа дуже важливе значення має тривалий постільний режим - не менше 2-3 тижнів. Спокій при пошкодженні черепа і мозку дуже важливий. Ми систематично призначаємо снодійні, а при порушенні - наркотики, створюючи цим сон, який грає роль лікувально-охоронного гальмування. При легкому струсі мозку, без пошкодження черепа, постільний режим повинен дотримуватися 7-10 днів.
Таким чином, можна сказати, що переломи черепа та струс мозку у дітей протікає легше і сприятливішими, ніж у дорослих. В окремих випадках в подальшому спостерігаються резидуальних явища з боку нервової системи, а іноді і епілептичні припадки.
