Туберкульоз кісток і суглобів - хірургія дитячого віку
Відео: Дисплазія
Відео: Що таке сколіоз?
Загальні відомості
Туберкульозне захворювання кісток і суглобів - один із проявів загального туберкульозного процесу і є поразкою періоду первинної інфекції. В даний час доведено, що туберкульозний вогнище в кістки або в синовіальній оболонці суглоба виникає в момент гематогенной інфекції одночасно із зараженням всіх органів і тканин, в тому числі і кісткового мозку. Таким чином, поява поразки в кістках пояснюється баціллеміей, подібно до того, як це буває при інших гострих септичних захворюваннях. Однак не всякий занос туберкульозної бацили в кістку течією крові дає надалі розвиток осередку ураження, який виявляє себе клінічно. Дослідженнями патологоанатомів доведено, що в ряді випадків у туберкульозного хворого в кістковому мозку спостерігаються рубці, що говорять про зворотне розвитку гематогенного метастазу. Іноді подібні осередки инкапсулируются і зовсім не виявляють себе клінічно або проявляються через тривалий час після свого виникнення під впливом будь-якої сприяє причини. Ці дані, що говорять про можливість самолікування туберкульозного процесу кістково-суглобової системи, дозволяють пояснити порівняно невеликий відсоток захворювань на туберкульоз кісток і суглобів у порівнянні з поширеністю туберкульозу взагалі. Для розвитку туберкульозної палички в кістки потрібно ряд сприятливих умов. Одним з них є наявність миелоидного червоного кісткового мозку, яким так багаті кістки зростаючого організму.
Важливу роль відіграє також і судинна мережу, яка служить шляхом проникнення інфекційного початку. Багато розвинена кровоносна і лімфатична система кінців кістки у дітей сприяє проникненню бацил в кістковий мозок. Туберкульозні бацили, поширюючись по крові, осідають в одних кістках частіше, ніж в інших, що залежить від особливостей кровопостачання цих кісток. Зазначені анатомічні особливості, властиві зростаючому організму, пояснюють, чому кістково-суглобовий туберкульоз хворіють головним чином діти. За старими даними Булашевіча, 82% всіх хворих на кістково-суглобовий туберкульоз складають діти до 10 років, але в даний час у зв`язку з обов`язковою вакцинацією дітей захворюваність на кістковий туберкульоз серед них різко знизилася і не перевищує 40% - решта падає на дорослих.
Під впливом несприятливих моментів опірність організму може знижуватися, що призводить до активізації туберкульозного процесу. Такими ослабляють факторів є інфекційні захворювання, особливо кір і коклюш, виснаження та ін. Нерідко після перенесеної інфекції уперше виявляється до того приховано існував осередок або погіршується протягом меморіалу, давнього процесу. Таким чином, необхідно визнати, що розвиток кістково-суглобового туберкульозу у дитини залежить від ряду факторів, серед яких перш за все треба відзначити вплив недостатнього харчування, важких побутових умов і гострих інфекційних захворювань. Ці фактори зовнішнього середовища разом з недостатністю імунітету і віковими особливостями будови і кровообігу кістки створюють порівняно сприятливі умови для розвитку кістково-суглобового туберкульозу в перші роки життя дитини.
Існує закономірність в частоті ураження окремих частин скелета. При вивченні цього питання встановлено, що одні кістки і суглоби туберкульоз вражає значно частіше, ніж інші, хоча причини цього виборчого поразки ще не цілком ясні. На першому місці за частотою ураження туберкульозом варто хребет, потім короткі трубчасті кістки кисті і стопи, тазостегновий і колінний суглоби. За деякими даними, захворювання цих ділянок складають більше 90% всіх поразок скелета туберкульозним процесом і менш ніж в 10% випадків спостерігається туберкульоз інших кісток і суглобів. Деякі автори вважають, що частота ураження окремих кісток і суглобів в дитячому віці пов`язана з розподілом і розвитком функції (навантаження). З цієї точки зору можна пояснити частоту ураження хребта і нижніх кінцівок, які раніше інших відділів опорно-рухового апарату починають нести навантаження. Пізніше отримують навантаження верхні кінцівки, а тому вони уражаються рідше і в більш пізньому віці (Корнєв).
Слід зазначити, що первинно вогнище туберкульозу розвивається в кістки, яка в подальшому може служити джерелом ураження суглоба. Первинне ураження сумки суглоба (синовіальна форма) зустрічається рідко. При ретельному вивченні цих форм за останні роки все частіше вдається встановити, що причиною розвитку процесу в суглобі є вогнище, розташований поблизу в одній з кісток, звідки захворювання переходить на суглоб. Разом з тим доведено, що існує і первинне ураження синовіальної оболонки суглоба. Поразка туберкульозом скелета нерідко проявляється у вигляді множинних вогнищ. Слід вважати, що в більшості випадків множинні ураження виникають одночасно з початковим вогнищем, хоча клінічно розпізнаються в різний час. Терміни, що відокремлюють поява вторинного вогнища від первинного, рідко перевищують 1-2 роки. Ця різниця в прояві окремих поразок, що мають загальну генерацію, може бути пояснена анатомічним розташуванням їх в різних кістках. Розташовуючись в глибині кістки, окремі осередки протікають приховано, поки процес не підходить до кортикальному шару кістки і не переходить на суглоб або на м`які тканини. У рідкісних випадках можна допустити і вторинне утворення метастазів, обумовлене новим надходженням мікроорганізмів в потік крові, на грунті спалаху старого вогнища (легеневого або лімфатичного).
Травма як етіологічний момент у розвитку туберкульозного процесу в кістках і суглобах не має такого значення, яке їй приписували раніше. Експериментальний туберкульоз кісток і суглобів вдається отримати тільки після дуже грубої травми, який в анамнезі хворих на кістково-суглобовий туберкульоз спостерігати не доводилося. Нерідко хворі та їхні родичі приурочують початок захворювання до удару. При уважному розгляді анамнезу вдається встановити, що симптоми туберкульозного ураження існували раніше, ніж сталася травма. Іноді при цьому з`ясовується, що травма по часу не могла мати відношення до початку захворювання. Отже, травма відіграє роль моменту, що може загострити процес, що плив до того приховано, але не є його причиною. Значення травми як неспецифічного місцевого дратівної фактора, який при наявності загальної сенсибілізації організму сприяє виборчої локалізації туберкульозного процесу, слід поки вважати недостатньо вивченим. Таким чином, слід визнати, що кістково-суглобової туберкульоз є виразом занесення туберкульозної інфекції в кістковий мозок або в сумку суглоба під час гематогенної дисемінації. Хворіють їм переважно в дитячому та юнацькому віці.
Кістково-суглобовий поразка вперше виявляється нерідко після перенесеної інфекційної хвороби, головним чином після кору або кашлюку.
Клініка кістково-суглобового туберкульозу. Перш ніж переходити до розгляду ураження окремих кісток і суглобів, зупинимося на симптомах кісткового туберкульозу і його перебігу взагалі.
До характерних рис кістково-суглобового туберкульозу відноситься непомітне поява ознак і тривалість перебігу хвороби. Найчастіше хворі і навколишні їх особи звертають увагу на уражений орган тільки тоді, коли порушується його функція і змінюється хода: дитина починає неправильно ставити ногу - клишоногість, спотикатися. Перебіг кісткового процесу йде спочатку повільно, а тому порушення функції настає лише через багато тижнів і місяців від початку захворювання. Таким чином, хворий потрапляє до лікаря в більшості випадків вже з далеко зайшли поразкою кістки і суглоба. При расспросе часто вдається встановити, що до появи розлади функції кінцівки у хворого зазначалося зміна загального стану. Скарги дитини при цьому носили невизначений характер: млявість, легка стомлюваність, блідість, втрата апетиту і схуднення. Якщо в цей період вимірювали температуру дитині, то могли відзначатися її коливання від 37,1 до 37,5 °.
Значно пізніше до цих невизначеним ознаками при ураженні нижньої кінцівки приєднуються зміна ходи, незначна кульгавість і болю при ходьбі.
З розвитком хвороби при дослідженні хворої кінцівки відзначаються такі симптоми: атрофія м`язів, потовщення шкірної складки (симптом Александрова), місцеве підвищення, температури, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, потовщення сумки суглоба і випіт в ньому, обмеження рухів, контрактура, натічний нарив і свищі.
Хвора кінцівку представляється на око тонше здоровою. У маленьких дітей точно визначити різницю кіл хворий і здорової кінцівки часто важко, але схуднення ясно відчувається при пальпації руками і при порівнянні з м`язами здорової сторони. Атрофія м`язів проявляється не тільки в зменшенні розміру кінцівки, але і в відчутті в`ялості їх в порівнянні з відповідними м`язами здорової сторони.
Поряд з атрофією м`язів розвивається потовщення шкірної складки. Цей симптом був вперше описаний Л. П. Александровим (1896). Він полягає в тому, що складка шкіри разом з підшкірної клітковиною, взята між вказівним і великим пальцем на строго симетричних місцях хворий і здорової кінцівки, на хворий буває помітно товщі на дотик. Симптом Александрова спостерігається навіть в самій початковій стадії розвитку туберкульозу суглоба і тримається роками після затихання процесу. З подальшим розвитком процесу це потовщення шкірної складки буває помітно навіть на око (рис. 36). Слід зазначити, що нерідко потовщення шкірної складки визначається протягом усього хворої кінцівки.
Атрофія м`язів, потовщення шкірної складки (симптом Александрова), а також швидко розвивається остеопороз в кістки на протязі всієї ураженої кінцівки пояснюються нейродистрофічними змінами, наступаючими під впливом туберкульозних токсинів.
При наявності кісткового вогнища, розташованого поблизу суглоба, поки останній залишається здоровим, симптом Александрова відсутня. Таким чином, цей симптом має виключно важливе значення для розпізнавання туберкульозу суглобів. При диференціальної діагностики треба пам`ятати, що потовщення шкірної складки спостерігається також після поліомієліту, носіння гіпсової пов`язки і при наявності на кінцівки гострого запального процесу. Для хірурга особливо важливо пам`ятати про роль гіпсової пов`язки. У цих випадках симптом Александрова втрачає своє значення.
Якщо при огляді суглоба немає видимих ознак запалення, треба пам`ятати про дослідження місцевої температури, яке проводиться обмацування області ураженого і здорового суглоба тильною поверхнею пальців і кисті. При туберкульозному ураженні дуже ясно відчувається підвищення температури над хворим суглобом. Зрозуміло, місцеве підвищення температури може бути визначено тільки в поверхнево розташованих суглобах, не покритих товстим шаром м`язів. Нерідко спостерігається збільшення і болючість регіонарних лімфатичних вузлів.
Мал. 36. Симптом Александрова. Потовщення шкірної складки на хворій нозі (по Краснобаева).
Важлива ознака при туберкульозному ураженні суглобів - потовщення сумки і випіт в порожнину суглоба. У деяких суглобах, наприклад колінному, потовщення видно на око, в інших суглобах воно може бути визначено тільки на дотик в порівнянні зі здоровою стороною. Випіт в суглобі, коли він досягає значних розмірів, визначається без праці.
У зв`язку із запальним процесом з`являються болі, для зменшення яких хворий змушений обмежувати руху кінцівки. На початку захворювання досить нетривалого спокою, щоб болю затихли і руху відновилися. Наприклад, перебування хворого в ліжку протягом 10-15 днів може тимчасово повністю відновити руху. Потім болі повертаються, посилюються і стають запеклими, що призводить до утворення контрактури. Кінцівка фіксується в такому положенні, при якому м`язи з найменшим зусиллям створюють нерухомість ураженого суглоба.
Контрактура в початковому періоді захворювання з`являється як захисний рефлекс: рефлекторно напружені м`язи охороняють уражений суглоб відперерозтяження, а отже, і від болю. Підтвердження рефлекторного характеру контрактури ми знаходимо в наступному факті. Якщо хворому з такою контрактурой дати наркоз, то рефлекторна дуга переривається і контрактура розправляється. Цим же моментом слід пояснити нічні скрикування у дитини, такі характерні для початкового періоду кістково-суглобової туберкульозу. Зазвичай дитина в першу половину ночі міцно засинає. Уві сні рефлекторна контрактура зникає, уражена кінцівка силою своєї тяжкості розпрямляється і розтягує сумку суглоба. Дитина скрикує і прокидається від болю. Рефлекс знову відновлюється, кінцівку встановлюється в контрактуре, больові відчуття зникають, і дитина знову засинає. Далі починається процес сморщивания сумки і руйнування суглобових поверхонь кісток, внаслідок чого розвиваються анатомічні зміни в суглобі і контрактура приймає більш складний характер. Кінцівка при цьому часто встановлюється в положенні, вкрай невигідному для функції.
Незважаючи на різний перебіг процесу в різних кістках і суглобах, в кінці кінців, в одних випадках раніше, в інших пізніше, запальні зміни в тканинах на відомому ділянці закінчуються некрозом, який характеризується казеозним розпадом тканин-згодом відбувається відкладення вапна або освіту секвестру і так званого холодного натечного нариву. Туберкульозне нагноєння, звідки б воно не виходило, не викликаючи гострих реактивних запальних явищ, легко поширюється на сусідні тканини і залучає їх до туберкульозний процес. Нарив, таким чином, збільшується, виходить з суглоба і поширюється далі до периферії. Розрізняють ранні та пізні натічні нариви. Ранні нариви виникають в активному періоді процесу, а пізні - іноді навіть через деякий час після його затихання. Нариви бувають самих різних розмірів. Вони утворюються близько ураженогосуглоба, поступово руйнують тканини і прориваються назовні, при цьому утворюються свищі, оточені млявими грануляціямі- через свищі виділяється гній. Туберкульозні свищі довгий час не мають схильності до загоєння. При поганому відтоку гною з плином часу можуть утворитися нові свищі. В інших випадках гній, що не прориваючись назовні, прокладає собі дорогу між м`якими тканинами і спускається на велику відстань від вогнища пораженія- утворився таким чином нарив носить назву натечного. Цей термін набув широкого поширення.
хоча не цілком відображає суть процесу. Туберкульозний гній здебільшого не просто просочується між тканинами в силу тяжкості, як це думали раніше, а інфікує ці тканини-утворюється активна туберкульозна гранульома, яка може поширюватися не тільки донизу, але і догори по анатомічним шляхах.
Клінічно туберкульозний нарив визначається у вигляді флюктуирующей пухлини, майже безболісною. Шкіра над наривом довго буває незміненою, а тому він називається також холодним абсцесом. На початку розвитку нариву погіршується загальний стан хворого, іноді відзначається підйом температури-як тільки нарив виходить з суглоба, суб`єктивні скарги хворого проходять, температура стає нормальною. Що міститься в порожнині туберкульозного абсцесу гній має типовий вигляд: він білуватого кольору, рідкий, в ньому іноді можна розрізнити крошковідние частки і дрібні секвестри у вигляді піску. Гнійневідокремлюване свежевскрившегося свища зберігає той же характер. Пізніше гній може приймати слівкообразний вид, характерний для звичайних гнійників. Така зміна характеру гною залежить від приєднання вторинної гнійної інфекції, яке супроводжується високою гектической температурою і погіршенням загального стану, що веде до виснаження хворого і погіршення наявного у нього туберкульозного процесу.
Вся описана вище симптоматология може зустрічатися при ураженні самих різних суглобів. В одних випадках одним з перших симптомів, з приводу якого звертається хворий, буває водянка суглоба, в інших - потовщення сумки. Атрофія м`язів і потовщення шкірної складки Александрова спостерігаються постійно в ранніх формах туберкульозного ураження суглобів.
Закінчуючи опис клінічних симптомів кістково-суглобового туберкульозу, слід додати, що, крім типового поступового початку захворювання, існує група випадків, в яких спостерігається гострий розвиток процесу. Подібне гострий початок зустрічається головним чином у маленьких дітей і у випадках юкста-епіфізарних вогнищ з раптовим проривом в суглоб у дітей старшого віку.
У грудних дітей постійно доводиться спостерігати гостре розвиток туберкульозного процесу в суглобі, що супроводжується високою температурою і болями. У таких випадках швидко утворюється абсцес, який нерідко розкривають, приймаючи його за епіфізарний остеомієліт. Ще важче правильно поставити діагноз при юкста-епіфізарних ураженні, яке протікає «сухо», без освіти нариву.
Таке ураження кістки, мабуть, виникає в ранні терміни, коли первинний осередок в легкому знаходиться в активній стадії і у хворого існує свіжа баціллемія.
Юкста-епіфізарні вогнища довгий час можуть не давати ніяких симптомів, але при швидко наступаючому прорив в суглоб іноді розвивається бурхлива картина у вигляді підйому температури, різких болів і контрактури, що може вводити в оману. Правильно зібраний анамнез в цих випадках дає вказівку на туберкульоз у хворого, а головне, з`ясовує, що до розвитку бурхливої картини були деякі симптоми, які вказують на попереднє захворювання, яке існувало давно, але пізно проявилося.
діагностика. При постановці діагнозу кістково-суглобового туберкульозу дуже важливе значення має анамнез, особливо дані, що вказують, що хворий до справжнього захворювання переніс туберкульозне ураження легень. Іноді в анамнезі є лише вказівки на повторювані, довго тривають захворювання легенів, без точного визначення їх туберкульозного характеру. Ця обставина при наявності місцевих симптомів, які змушують думати про туберкульоз, часто вирішує діагноз в його користь. У зв`язку з цим у кожного хворого з підозрою на кістково-суглобовий туберкульоз необхідно обстежити органи грудної клітини.
Дуже цінні дані для розпізнавання кістково-суглобового туберкульозу можна отримати при рентгенологічному ісследованіі- останнім підтверджує і уточнює діагностику. Однак діагноз кістково-суглобового туберкульозу не слід ставити на підставі однієї лише рентгенограми. Основним і вирішальним фактором є клінічна картина. При досить вираженій клінічній картині рентгенограма ураженогосуглоба підтверджує діагноз. Слід підкреслити, що для правильної оцінки даних рентгенограми вона повинна бути добре зроблена технічно. При порушенні цього правила постійно виникають помилки. Одними з перших і основних ознак туберкульозу, які виявляються на рентгенівському знімку, є остеопороз і кісткова атрофія. Для виявлення цих ознак необхідно порівняти хвору кінцівку зі здоровою. Отже, при підозрі на туберкульоз обов`язкове рентгенографія двох однойменних суглобів відразу на одній плівці. Тільки на структурному знімку можна помітити початок лакунарного розсмоктування і порушення кісткової структури на місці розвивається осередку ураження. Пізніше виявляється деструкція кістки і іноді секвестри, які у дітей, розташовуючись в метафизах, за своїм виглядом часто нагадують шматок танучого цукру. На відміну від інфекційного остеомієліту при туберкульозі відсутні великі секвестри і не буває розростання кістки з окістя, що так типово для остеомієліту. Виняток становлять маленькі діти, у яких утворюються потужні периостальні розростання навколо осередку ураження, особливо часто розвиваються на диафизах і метафизах трубчастих кісток, подібно до того як це буває при spina ventosa на пальцях. Кісткові зміни на рентгенограмі в міру розвитку процесу стають більш яскраво вираженими. При читанні рентгенограм можна також судити про стан м`яких тканин. При наявності випоту в суглобі видно тінь розтягнутої сумки і розширена суглобова щілину. У випадках ураження сумки виявляється її утолщеніе- точно так же можна бачити тінь абсцесу. Таким чином, рентгенограма має дуже важливе значення для діагностики та визначення ступеня ураження. На підставі рентгенологічних досліджень, які проводилися протягом всього перебігу туберкульозного процесу в кістково-суглобової апараті, Краснобаев ділить цей процес на три періоди: активний, що втратив активність і затих. Цей поділ увійшло в практику і вживається при оцінці перебігу процесу у хворого в клініці.
Перший, активний період характеризується наростанням клінічних симптомів, а рентгенологічно - наявністю вогнища ураження в кістки з неясними контурами і з схильністю до подальшого поширення, що з`ясовується на наступних рентгенограмах.
Другий, що втратив активність період рентгенографически виражається ясними межами кісткового вогнища, який більше не прогресує. Одночасно спостерігаються ознаки відновлення кісткової тканини: остеопороз і атрофія зменшуються. Рентгенографічними ознаками затихання процесу (третій період) служать: поява картини відновлення кісткової тканини, ясно виражений малюнок кісткових трабекул (хоча і закручений ще), непомітно переходить в нормальну кісткову тканину, і ясне зменшення остеопорозу і атрофії (Краснобаев).
Ці ознаки мають значення лише тоді, коли вони повторюються на ряді рентгенограм. Слід зазначити, що затихання клінічних симптомів часто йде попереду відновлення кістки, тому оцінка їх завжди повинна проводитися з обережністю і під обов`язковим рентгенографическим контролем. Корнєв також ділить на три періоди протягом кістково-суглобового процесу: початок, розпал і затихання.
З інших методів дослідження згадаємо ще про туберкулінових реакціях, бактеріологічному дослідженні гною, щеплення його тваринам і про реакцію осідання еритроцитів.
При постановці діагнозу туберкульозу користуються реакціями Пірке і Манту. Ці реакції при діагностиці туберкульозу у дітей взагалі мають велике значення. Для розпізнавання кістково-суглобового туберкульозу вони менш цінні. Позитивна реакція говорить про те, що у даного хворого є туберкульоз, але не доводить ще специфічності поразки в суглобі або кістки. Негативна реакція також не завжди достатньо переконлива. У ряді випадків у хворих з ослабленою реакцією організму туберкулінові проби бувають негативними при свідомо встановленому туберкульозному характері поразки.
Краснобаев вказує на цінність осередкової туберкулінової реакції (підшкірне упорскування туберкуліну), яку слід проводити з великою обережністю, так як вона може викликати загострення процесу.
Набагато більше значення для діагностики має дослідження гною, отриманого при пункції з натечного нариву або порожнини суглоба. При посівах гною на спеціальних середовищах вдається отримати культуру туберкульозної палички, що підтверджує діагноз. На жаль, вирощування культури вимагає тривалого терміну - від 3 тижнів до 1,5 місяців, що не завжди зручно. Відсутність зростання бактерій на одній зі звичайних середовищ завжди має наводити на думку про туберкульоз і вимагати додаткового дослідження на спеціальному середовищі (середа Гона, Виноградова та ін.). Гарні результати виходять при щепленні гною або частинок тканини морським свинкам безпосередньо в лімфатичні вузли. Цей спосіб при отриманні позитивного результату також дозволяє поставити точний діагноз, притому в кілька більш короткий термін - 2 тижні.
Останнім часом багато надають великого значення реакції осідання еритроцитів (РОЕ) при туберкульозі. Однак вказівка на її велике діагностичне і прогностичне значення при кістково-суглобовому туберкульозі не підтвердилося (З. Ю. Ролье).
при диференціальної діагностики слід мати на увазі три захворювання: інфекційний гематогенний остеомієліт, сифіліс кісток і суглобів та гемофілію.
Дані анамнезу, гострий початок і рентгенологічна картина, про які ми говорили при описі остеомієліту, дозволяють диференціювати його від туберкульозу.
В даний час у зв`язку із застосуванням пеніциліну диференціальна діагностика нерідко буває скрутна, тому в цих випадках особливо важливий анамнез.
Сифіліс кісток і суглобів у дітей зустрічається значно рідше, зазвичай як пізніше прояв вродженого захворювання. Реакція Вассермана, періостіти, гумозні зміни в кістках і інші ознаки сифілісу допомагають в постановці діагнозу.
При гемофілії повторні крововиливи в один з великих суглобів, найчастіше колінний, призводять до його деформації і контрактури кінцівки. Внаслідок неправильного положення кінцівки і деформації суглоба розвивається також атрофія м`язів, а тому іноді виникає підозра на туберкульоз. Анамнез і докладне дослідження хворого легко з`ясовують природу захворювання суглоба.
Передбачення при кістково-суглобовому туберкульозі досить по-різному. Основним положенням, яке необхідно пам`ятати хворому і лікарю, є те, що при будь-якому лікуванні кістковий процес протікає тривало, іноді роками. Результат залежить не тільки від правильного лікування, але і від анатомічних змін, які розвиваються в кістках і суглобі в результаті туберкульозного ураження.
На початку захворювання можна зробити точний прогноз про результат туберкульозного процесу в ураженому суглобі. Чим в більш ранньому віці захворює дитина, тим важче протікає процес. Іноді при хорошому загальному стані хворого спостерігається прогресуюче руйнування суглоба і складових його кісток. Чим раніше від початку захворювання хворий піддається правильному лікуванню, тим сприятливіші результат.
При оцінці результатів лікування і результату кістково-суглобового процесу перш за все треба пам`ятати, що кістковий процес є тільки один із проявів загального туберкульозу. В останні роки доведено, що інкапсульовані туберкульозні вогнища містять туберкульозні бацили протягом багатьох років і можуть служити джерелом нового спалаху захворювання в організмі. Тому тільки в окремих випадках можна думати про повне одужання хворого на кістково-суглобовий туберкульоз. Практично треба говорити про затихання процесу, позначаючи цим терміном клінічне одужання, як це запропонував Т. П. Краснобаев.
