Оцінка соматичного стану - серцево-судинні захворювання - психіатрія пізнього віку

Серцево-судинні захворювання і близькі до них розлади

Серцева недостатність

Як не дивно, це одне з найбільш поширених розладів не розпізнають або ж йому приділяють недостатньо уваги, коли літніх пацієнтів з тим чи іншим неспецифічним нездужанням обстежують неспеціалісти. Лікування тут часто невпізнанно перетворює пацієнта. Хоча у більшості хворих пізнього віку серцева недостатність проявляє себе класичними симптомами, такими як задишка, часто зустрічається і замаскована клінічна картина, яка може бути помилково прийнята за хворобу, первинно викликану психологічними причинами. Коли переважають стомлюваність і виснаження, пацієнт буквально «валиться з ніг», намагається не напружуватися, щоб не з`явилася задишка. Хворому буває важко пояснити це, і він проявляє лише апатію. Іноді пацієнти сонливі, а інші за відсутності явного ступору виявляють сповільненість в мисленні і діях. Уникаючи утомливих відвідувань кухні або туалету, хворий припиняє догляд за собою, стає неохайним і страждає нетриманням сечі і калу. Подібні симптоми, що наводять на думку про можливу депресії, можуть виникати і без явної серцевої недостатності як результат дуже високої частоти серцевих скорочень (як це буває при неконтрольованої фібриляції передсердь) або дуже низької частоти скорочень (наприклад, при блокаді серця), а також при анемії і гіпотиреозі (див. нижче).
Одна з ознак серцевої недостатності - частота скорочень верхівки серця при фібриляції передсердь - ФП (atrial fibrillation - AF), яку можна визначити шляхом аускультації серця через передню стінку грудної клітки, тоді як при пальпації слабкі серцеві удари на периферії виявляються не завжди. При корекції ФП лікарськими препаратами (дигоксином і іноді бета-блокаторами) скорочень верхівки серця повинно бути близько 90 в хвилину. Ознаки застою при серцевій недостатності часто тлумачать невірно. Тиск в яремній вені буває важко оцінити, а у літніх людей набряки в області кісточок часто виникають в результаті венозної недостатності у відповідних кінцівках. При правошлуночковоюнедостатності заслуговує на увагу неспеціалістів майже завжди істотна ознака, яким зазвичай нехтують, - набряк тканин в області крижів. Серцева недостатність - це найчастіша причина затримки рідини в організмі, яка буває, однак, і вторинної в результаті ниркової недостатності, а у деяких пацієнтів надлишок тканинної рідини буває обумовлений гипонатриемией, зазвичай печінкового або ниркового походження. Всіх хворих з набряками тканин в області крижів доцільно більш ретельно обстежити фахівця. Якщо ж серцева недостатність вже встановлена, ця ознака дає підставу припустити, що оптимальний контроль над хворобою ще не досягнуто. Хрипи в нижніх відділах легень настільки часто вислуховуються у літніх людей, що їх значення в якості симптому лівошлуночкової недостатності невелика. Виникнення задишки при незначному фізичному навантаженні або в нічний час - показання до подальшого соматическому обстеження, включаючи рентгенографію грудної клітини. Необхідно спробувати виявити загальні симптоми хвороби, в тому числі ознаки інфекційного ендокардиту - наприклад, пальці в формі барабанних паличок, точкові геморагії під нігтями, а також в сітківці.
Коли серцева недостатність виявлена, виправдано звернення до фахівця, щоб розглянути всі її можливі причини в загальноприйнятому порядку. Спеціаліст в цій області завжди насторожений щодо значущого поразки клапанів серця, яке може протікати непомітно. Однак якщо його рано розпізнати, можна домогтися істотного результату: кардіохірургія здатна вилікувати і виявитися особливо ефективною у літніх людей (Working Group of the Royal College of Physicians, 1991). Але чим пізніше поставлений діагноз, тим вище ступінь ризику. У класичних випадках стеноз аорти викликає стенокардію напруження, задишку і непритомність, однак деякі люди похилого віку відчувають тільки різку втому. Соматичні симптоми, такі як пульс слабкого наповнення і визначається при аускультації шум в середині діастоли, вельми ненадійні для диференціювання вираженого стенозу аорти з її склерозом, при якому звапнінням клапан надає турбулентність потоку крові без загрози порушення гемодинаміки (McKillop et al., 1991), і лікар не буде коливатися, щоб надалі провести ехокардіографії. Недооцінюють і виражене, але виліковна ураження мітрального клапана. Тому направляти до лікаря-інтерністів доцільно будь-якого пацієнта, у якого геронтопсіхіатріі виявив серцеві шуми, але не стільки тому, що неврологічні та нейропсихологічні порушення часто зустрічаються у літніх хворих на інфекційний ендокардит, скільки, головним чином, внаслідок небезпеки емболії мозку (Jones and Siekert, 1989 ). Це курабельних стан часто залишається нерозпізнаним до тих пір, поки не посиляться неспецифічні ознаки явної хвороби серця з незворотним ураженням серцевих клапанів.

ортостатичнагіпотензія

Це розлад необхідно шукати у пацієнтів, які поступово втрачають рухливість. Ортостатичнагіпотензія зазвичай викликає запаморочення при вставанні. В результаті бувають падіння і навіть непритомність. Однак для деяких пацієнтів взаємозв`язок запаморочення зі зміною положення тіла не цілком очевидна, тоді як їх більше турбують тривога і втрата впевненості в собі. Схожі симптоми виникають також після їжі і при фізичних навантаженнях. Необхідно виміряти артеріальний тиск після того, як пацієнт полежав 10 хвилин і потім - через 2 хвилини після вставання. Значущим вважають зниження систолічного тиску на 20 мм ртутного стовпа і більше. Крім вікового зниження ортостатических рефлексів зазвичай є і більш безпосередня причина, наприклад интеркуррентная інфекція, здатна викликати погіршення ортостатичної стійкості довше, ніж триває сама гостра інфекція. Дуже часто причиною стають ліки, особливо діуретики, гіпотензивні, антипаркинсонические кошти, а також багато психотропні препарати, в тому числі антидепресанти, седативні і транквілізатори всіх типів. Хоча це і не завжди можливо зробити у пацієнтів з психічними розладами, простіше скасувати прийом ліків, що викликали стан гіпотензії. Пояснення пацієнтам цього феномена з настановами вставати повільно і робити паузу перед початком ходьби, щоб «в голові прояснилося», дозволяє полегшити симптоми гіпотензії і повернути пацієнтам почуття впевненості з куди більшою надійністю, ніж лікування препаратами, що сприяють утриманню в організмі рідини, такими як флюдрокортізон.
Ятрогенне серцево-судинне захворювання у літніх людей може також проявлятися у формі патологічно низької частоти серцевих скорочень, зазвичай внаслідок надмірно активної терапії бета-блокаторами або токсичних ефектів дигоксину, який також здатний викликати порушення колірного зору, сплутаність, анорексію, шлунково-кишкові розлади і серцеві аритмії.